戴世云

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院院長室，安徽合肥 230001

高壓反腐形勢(shì)下對(duì)醫(yī)藥回扣產(chǎn)生的根源反思與對(duì)策初探

戴世云

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院院長室，安徽合肥 230001

藥品“零差率”銷售、“帶量采購”等新醫(yī)改措施，對(duì)破解醫(yī)院通過藥品銷售維持自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行卓有成效，但對(duì)“醫(yī)藥回扣”仍難以遏制,醫(yī)藥回扣已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗的突出問題，其嚴(yán)重影響制約了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速健康發(fā)展。該文淺要分析了“醫(yī)藥回扣”產(chǎn)生的根源，并提出一系列的的治理對(duì)策。

醫(yī)藥回扣；根源；對(duì)策

在當(dāng)前衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員在藥品、醫(yī)療器械銷售使用過程中收受促銷人員（醫(yī)藥代表）“醫(yī)藥回扣”現(xiàn)象客觀存在，使“以藥養(yǎng)醫(yī)”內(nèi)涵具有了“雙重”特性，除了指醫(yī)院通過藥品銷售維持自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行外，還包括了部分醫(yī)生通過藥品耗材的銷售來彌補(bǔ)自己不足的收入?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域積弊，同時(shí)也是全面深入推進(jìn)醫(yī)改的突破口。當(dāng)前新醫(yī)改形勢(shì)下，通過藥品“零差率”銷售、“帶量采購”等有效措施，對(duì)破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”第一方面問題卓有成效，但對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的第二個(gè)方面即由“醫(yī)藥回扣”產(chǎn)生的“以藥養(yǎng)醫(yī)”仍難以遏制，收受醫(yī)藥回扣仍然是衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)腐敗現(xiàn)象的重災(zāi)區(qū)，因此分析醫(yī)藥回扣產(chǎn)生的原因，梳理出治理對(duì)策，對(duì)抑制醫(yī)藥腐敗現(xiàn)象的發(fā)生，提升衛(wèi)生形象、緩解醫(yī)患矛盾，改善醫(yī)患關(guān)系及解決群眾看病貴有著十分重要的意義。

1 “醫(yī)藥回扣”問題產(chǎn)生的根源

1.1 價(jià)格體系不合理

一方面藥品、醫(yī)用耗材“價(jià)格虛高”，遠(yuǎn)高于其成本和社會(huì)商業(yè)平均毛利潤水平。另一方面醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，醫(yī)生才會(huì)冒著巨大風(fēng)險(xiǎn)以較高成本來獲取“醫(yī)藥回扣”來彌補(bǔ)“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低”導(dǎo)致的低收入。價(jià)格信號(hào)與商品價(jià)值完全相反的狀況，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域運(yùn)行機(jī)制扭曲[1]。我國對(duì)于藥品實(shí)行的是政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)相結(jié)合的方式，而實(shí)際上物價(jià)部門可調(diào)控的藥品范圍僅限于列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品以及一些特殊藥品，而絕大多數(shù)藥品是由廠家自主定價(jià)，這就在源頭上給虛高的藥品定價(jià)提供了前提條件[2]。醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)及流通企業(yè)在利益驅(qū)動(dòng)下，虛列藥品成本擴(kuò)大利潤空間，這部分費(fèi)用用于廣告和營銷，是醫(yī)藥回扣的源頭。藥企之間公開合法的價(jià)格競爭毫無意義，而“高定價(jià)、高回扣”隱性非法競爭的營銷體系一旦形成，就會(huì)出現(xiàn)惡性循環(huán)，使“醫(yī)藥回扣”成為最主要的競爭手段，擠壓性價(jià)比較高的合法競爭藥品的競爭力和生存空間，使得大量優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的產(chǎn)品在市場上逐漸消失。可見，藥價(jià)虛高的根源在于藥品、耗材定價(jià)和招標(biāo)采購的壟斷，導(dǎo)致市場機(jī)制在醫(yī)藥流通領(lǐng)域完全失靈，藥品及耗材的價(jià)格不能反映藥品耗材的實(shí)際成本和供需關(guān)系，高價(jià)格、高回扣成為藥品耗材生產(chǎn)流通領(lǐng)域唯一的生存定律。

1.2 心存勞動(dòng)與收入不匹配心理

由于專業(yè)技術(shù)上的高標(biāo)準(zhǔn)、高要求，大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者都具有受教育程度高、受教育時(shí)間長的群體特征。想要成為一名醫(yī)生需要五年（本科）或者八年（研究生）專業(yè)教育，期間不僅要學(xué)習(xí)大量的專業(yè)性知識(shí)，還要投入很多時(shí)間進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)操作，調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員的平均受教育年限達(dá)到15.6年，幾乎是全國就業(yè)人員平均受教育年限（約9年）的2倍[3]。然而，當(dāng)前整體醫(yī)療環(huán)境并不理想，醫(yī)療行業(yè)的工作人員不僅要面對(duì)來自各方的工作壓力，還要面臨巨大的工作風(fēng)險(xiǎn)和日趨嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾，同社會(huì)上的其他行業(yè)相比，同樣的條件，醫(yī)生收入相對(duì)于學(xué)習(xí)過程中的付出、努力不成正比。這使得部分醫(yī)務(wù)工作者心理逐步失衡，從而自覺不自覺地走向收取醫(yī)藥回扣的歧途。

1.3 自身要求不嚴(yán)，不加強(qiáng)政治學(xué)習(xí)

一些醫(yī)務(wù)工作者平時(shí)疏于政治學(xué)習(xí)，放松了對(duì)自己的要求，背離了職業(yè)道德，為了追求利益，產(chǎn)生了權(quán)力尋租的權(quán)力觀、模糊淡薄的法制觀。在藥商或醫(yī)藥代表的“進(jìn)攻”下，經(jīng)受不住誘惑，從接受吃請(qǐng)開始，到收受醫(yī)藥回扣，慢慢走上犯罪道路，更有甚者私欲膨脹，產(chǎn)生權(quán)力尋租心理，將正常的公務(wù)變成權(quán)錢交易的工具，向藥商索賄受賄。一些醫(yī)務(wù)人員法制觀念淡薄，視收受醫(yī)藥回扣為正常的商業(yè)慣例，不惜以身試法，一失足成千古恨。

1.4 主體責(zé)任落實(shí)不到位

新時(shí)期下，黨風(fēng)廉政建設(shè)的重要性不言而喻。然而一些醫(yī)院黨組織對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，只注重開會(huì)、發(fā)文和簽責(zé)任狀，存在重形式輕內(nèi)容，重安排輕落實(shí)，重業(yè)務(wù)輕黨建的現(xiàn)象。在思想教育活動(dòng)中更是疏于對(duì)黨風(fēng)廉政建設(shè)文件精神和相關(guān)規(guī)定的貫徹落實(shí)，在制定工作計(jì)劃和責(zé)任目標(biāo)上照抄、照搬文件，沒有創(chuàng)新的想法，也不能結(jié)合本單位實(shí)際，缺少建立制度上的長效機(jī)制。

1.5 監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位

部分醫(yī)院紀(jì)委“三轉(zhuǎn)”落實(shí)不力，沒有切實(shí)把主業(yè)聚焦到監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)上去，缺少對(duì)重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員的有效監(jiān)督，監(jiān)督責(zé)任落實(shí)不到位，在一定程度上也助長醫(yī)務(wù)工作者收受醫(yī)藥回扣。此外，一方面缺少紀(jì)檢監(jiān)察干部，甚至有的醫(yī)院沒有專職紀(jì)檢人員；另一方面，紀(jì)檢監(jiān)察干部在年齡、學(xué)歷、專業(yè)結(jié)構(gòu)也不甚合理，辦案能力不強(qiáng)，警覺性不高，不能適應(yīng)新形勢(shì)的要求。

2 “醫(yī)藥回扣”治理對(duì)策

2.1 尊重價(jià)值規(guī)律，全面調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

公立醫(yī)院不通過醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營來賺取利潤，但在當(dāng)前政府補(bǔ)償機(jī)制未到位的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)大再生產(chǎn)、衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)人員的勞動(dòng)價(jià)值體現(xiàn)及社會(huì)地位、職業(yè)尊嚴(yán)都要求醫(yī)療服務(wù)的成本要得到合理的補(bǔ)償。目前作為稀缺資源的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于其成本顯然是明顯違背市場規(guī)律的。治理“醫(yī)藥回扣”，首先要求遵循市場經(jīng)濟(jì)下的勞動(dòng)者價(jià)值規(guī)律，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。蔡昱等人[4]的研究表明：以醫(yī)師價(jià)值之回歸革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，能夠在不需要進(jìn)一步的政府財(cái)政支持下，理順當(dāng)前被扭曲了的醫(yī)患關(guān)系，使病人、醫(yī)生和醫(yī)院都能從中獲益。

2.2 合理提高醫(yī)務(wù)人員薪資水平

醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)中的核心力量，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到重大的推動(dòng)作用，但長期以來，醫(yī)務(wù)人員薪酬水平低，勞動(dòng)價(jià)值得不到相應(yīng)的報(bào)酬，大大降低了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，甚至產(chǎn)生醫(yī)藥腐敗。另外，醫(yī)務(wù)人員水平薪酬水平低，使得醫(yī)生職業(yè)吸引力下降，對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。提高醫(yī)務(wù)人員薪酬，①要加大財(cái)政保障力度，建立有醫(yī)療特色的薪酬保障制度。②要提高薪酬在總體支出的占比，放寬對(duì)績效工資總量的限制。預(yù)防醫(yī)務(wù)工作者收受醫(yī)藥回扣不能僅僅靠醫(yī)生本身素質(zhì)，要采取以德養(yǎng)廉與以薪養(yǎng)廉相結(jié)合的方式。合理提高醫(yī)務(wù)人員收入水平，可以使醫(yī)務(wù)人員從內(nèi)心抵制商業(yè)賄賂，拒絕醫(yī)藥回扣，醫(yī)療技術(shù)價(jià)值才能得到基本體現(xiàn)，患者才能享受到滿意的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 強(qiáng)化教育，提高醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)

在醫(yī)務(wù)工作者中加強(qiáng)黨和國家有關(guān)政策、法律法規(guī)、黨紀(jì)條規(guī)的宣傳教育力度，進(jìn)一步增強(qiáng)他們的大局觀念、政治觀念和法制觀念；積極運(yùn)用正反典型開展職業(yè)道德和警示教育，增強(qiáng)其宗旨意識(shí)、權(quán)利責(zé)任意識(shí)和自覺抵制醫(yī)藥回扣的意識(shí)，筑牢思想道德防線。①加強(qiáng)黨的宗旨教育。牢固樹立醫(yī)務(wù)工作人員正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，樹立全心全意為人民服務(wù)思想，提高免疫力，嚴(yán)格自律、自重、自省、自警、自勵(lì)，自覺抵制權(quán)錢交易等腐朽思想的侵蝕。②加強(qiáng)廉政教育。大力倡導(dǎo)端正的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，教育廣大醫(yī)務(wù)工作者要以黨和人民利益為重，廉潔行醫(yī)，恪守“救死扶傷、治病救人”職業(yè)宗旨，杜絕收受紅包、回扣、提成等有損形象的不廉行為，切實(shí)糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。③加強(qiáng)法制教育。在抓好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的同時(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)領(lǐng)導(dǎo)干部和重要崗位人員的法紀(jì)教育，筑牢思想防線，嚴(yán)格依法辦事，避免“一失足成千古恨”的悲劇上演。

2.4 認(rèn)真落實(shí)兩個(gè)責(zé)任，強(qiáng)化紀(jì)檢監(jiān)察隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院作為服務(wù)人民群眾最前沿的窗口，醫(yī)藥回扣的發(fā)生使得當(dāng)前形勢(shì)下醫(yī)患不信任關(guān)系更加凸顯，治理群眾身邊的不正之風(fēng)和腐敗問題，醫(yī)院黨委必須切實(shí)肩負(fù)起黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)黨員干部的教育力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥購銷行為。建立黨委主體責(zé)任紀(jì)委監(jiān)督責(zé)任責(zé)任清單，將任務(wù)細(xì)化分解，從制度上明確任務(wù)范圍。醫(yī)院黨委要規(guī)范權(quán)力的行使，把權(quán)力透明化，對(duì)涉及到“三重一大”的事項(xiàng)要進(jìn)行集體決策?！叭D(zhuǎn)”之后，醫(yī)療衛(wèi)生單位紀(jì)委要切實(shí)把主業(yè)落實(shí)到監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)上來，要把握好、運(yùn)用好“四種形態(tài)”，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常咬耳扯袖、紅臉出汗，要抓早抓小，防微杜漸，做到懲前毖后，治病救人；加強(qiáng)對(duì)于重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)過程的監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的苗頭性問題，要及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，把問題消滅在萌芽狀態(tài)；對(duì)于收受醫(yī)藥賄賂及回扣和違反“九不準(zhǔn)”等行為，要予以嚴(yán)肅處理，動(dòng)輒則咎，絕不姑息遷就。醫(yī)療衛(wèi)生單位紀(jì)檢監(jiān)察要做到有錯(cuò)必究、有責(zé)必問，堅(jiān)決糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)紀(jì)檢隊(duì)伍建設(shè)：①要合理配置人員，選拔黨性好、作風(fēng)正、能力強(qiáng)的同志補(bǔ)充到紀(jì)檢監(jiān)察當(dāng)中；②要提高紀(jì)檢監(jiān)察人員的理論素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)，要以樹立世界觀、人生觀、價(jià)值觀為根本，以培養(yǎng)正確的權(quán)力觀、地位觀、利益觀為核心使紀(jì)檢干部始終能堅(jiān)定正確的政治方向，努力提高紀(jì)檢干部的業(yè)務(wù)知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)濟(jì)、管理、法律等方面知識(shí)的培訓(xùn)。加強(qiáng)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)問責(zé)人是基礎(chǔ)，提高紀(jì)檢監(jiān)察人員的數(shù)量、質(zhì)量對(duì)震懾、預(yù)防、懲治收受醫(yī)藥回扣和腐敗能起到至關(guān)重要的作用。

[1]方鵬騫,韓仕龍,馮珊.醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整:縣醫(yī)院改革的關(guān)鍵[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(1):68-70.

[2]代陸潔,劉燕.我國藥品回扣的原因及對(duì)策分析[J].赤峰學(xué)院學(xué)報(bào),2014,30(11):26-27.

[3]王延中,高文書.公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革的思考與建議.中國衛(wèi)生人才,2014,16(4):18-21.

[4]蔡昱,龔剛,張前程.以醫(yī)師價(jià)值之回歸革除“以藥養(yǎng)醫(yī)”—基于理論模型視角的論證[J].南開經(jīng)濟(jì)研究,2013,1(1):40-52.

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2017-06-04）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.25.179

戴世云（1966-），女，安徽合肥人，碩士，副院長、政工師，研究方向：醫(yī)院管理。