李卓 朱龍有 安東善 吳春風(fēng)

130021吉林省人民醫(yī)院呼吸科

擬診肺真菌病患者當(dāng)中隱球菌抗原陽(yáng)性率研究

李卓 朱龍有 安東善 吳春風(fēng)

130021吉林省人民醫(yī)院呼吸科

目的：探討隱球菌抗原在擬診肺真菌病患者當(dāng)中的陽(yáng)性率。方法：收治擬診肺真菌病患者120例，用膠體金法測(cè)定隱球菌抗原。結(jié)果：120例患者隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性率3.33%，均確診為肺隱球菌病。結(jié)論：隱球菌抗原檢測(cè)明顯提高了擬診肺真菌病患者隱球菌感染的陽(yáng)性率，對(duì)肺隱球菌的快速診斷具有良好的應(yīng)用前景。

隱球菌；擬診肺真菌?。豢乖瓩z測(cè)

肺隱球菌病(PC)是由新生隱球菌及其變種感染所引起的一種亞急性或慢性肺部真菌感染性疾病[1]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易與肺炎、肺結(jié)核、肺癌等病相混淆，造成誤診。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究表明，PC占肺真菌病的第3位，原發(fā)性PC常見(jiàn)[2]。文獻(xiàn)報(bào)告，PC多發(fā)生于免疫功能低下者，尤其是AIDS/HIV患者，其發(fā)病率為6%～10%；而在正常人群中PC發(fā)病率相對(duì)較低。國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)資料報(bào)告PC在擬診肺真菌病患者中發(fā)病率的研究。本文對(duì)2015年1月-2016年12月擬診肺真菌病患者120例用膠體金法測(cè)定隱球菌抗原，以進(jìn)一步明確PC在擬診肺真菌病患者中的發(fā)病率。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治擬診肺真菌病患者120例，診斷均符合2009年肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)的擬診標(biāo)準(zhǔn)[3]。

患者資料收集：包括人口學(xué)資料、流行病學(xué)資料、主要癥狀及體征、基礎(chǔ)疾病史、既往應(yīng)用抗菌藥物史、糖皮質(zhì)激素使用史、肺泡灌洗等實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像學(xué)資料等。120例擬診肺真菌病患者中，男69例，女51例；平均年齡54.3歲；6例有飼養(yǎng)家禽史，1例有飼養(yǎng)鴿子史。入選前均發(fā)熱，體溫≥38℃，正在接受免疫抑制劑治療≥30 d 2例，持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3周8例，患有AIDS4例，體內(nèi)留置導(dǎo)管7例，有慢性基礎(chǔ)疾病109例(其中COPD 29例，間質(zhì)性肺疾病5例，2型糖尿病44例，肝硬化3例，高血壓34例)?？人?、咳痰57例，痰中帶血3例。肺部可聞及濕啰音78例。肺部CT均有影像改變(多發(fā)結(jié)節(jié)31例，單發(fā)結(jié)節(jié)53例，單發(fā)片狀浸潤(rùn)影5例，多發(fā)片狀浸潤(rùn)影11例，間質(zhì)性肺炎2例，混合病變18例)。所有患者均無(wú)腦膜炎癥狀。

主要試劑與儀器：膠體金免疫層析法試紙條為美國(guó)Immuno-Mycologics生產(chǎn)，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)。

膠體金免疫層析法檢測(cè)：將1滴樣本加入無(wú)菌試管中，取40μL血清樣本混合，將隱球菌抗原檢測(cè)試紙條的插入帶沒(méi)入樣本液中，10min后讀取結(jié)果。

病原體確定診斷的陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)2個(gè)條帶(檢測(cè)條帶和對(duì)照條帶)為陽(yáng)性；僅出現(xiàn)對(duì)照條帶為陰性；若對(duì)照條帶未出現(xiàn)，說(shuō)明檢測(cè)無(wú)效，應(yīng)重新檢測(cè)。

結(jié) 果

120例擬診肺真菌病患者中，血清隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性4例，陽(yáng)性率3.33%(4/120)，其中男3例，女1例。同時(shí)合并AIDS 1例，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素1例，2型糖尿病伴器官損害2例。4例患者均無(wú)家禽飼養(yǎng)史。4例肺部影像表現(xiàn)3例為結(jié)節(jié)狀陰影，混合病變1例。其中結(jié)節(jié)狀陰影中1例為多發(fā)，2例為單發(fā)。4例患者全部在磁共振引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺，1例患者行氣管鏡檢查、經(jīng)支氣管肺活檢及肺泡灌洗。4例經(jīng)病理均證實(shí)為肺隱球菌病。膠體金免疫層析檢測(cè)的敏感度和特異性為100%。

討 論

肺隱球菌病致病菌為新型隱球菌，屬酵母菌[4]。新生隱球菌最早于1894年由意大利學(xué)者Sanfelice首次從桃汁中分離出[5]。它是一種條件致病菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，鴿糞分離出的新生隱球菌是人類(lèi)感染的最重要來(lái)源。其他禽類(lèi)，如雞、鸚鵡、云雀等的排泄物亦能分離出隱球菌。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，在城市中心、房屋內(nèi)塵埃中也可檢出。新生隱球菌在地球上分布廣泛，甚至通過(guò)接觸寵物貓、狗也可直接傳播。本組120例擬診肺真菌病患者中7例有家禽飼養(yǎng)史，但無(wú)一例確診為PC，提示基礎(chǔ)病引起的免疫功能異常和激素/免疫抑制劑的使用可能是這類(lèi)患者的易患因素[6]。有研究顯示，肺隱球菌病免疫功能正常的宿主年發(fā)病率0.4/10萬(wàn)～0.9/10萬(wàn)，而對(duì)于免疫功能損害者，肺隱球菌發(fā)病率明顯升高，可達(dá)6%～10%。免疫功能低下主要包括感染艾滋病病毒、惡性腫瘤、使用免疫抑制藥物(免疫抑制劑、激素≥10 mg 3個(gè)月等)、器官移植病史、糖尿病伴有器官損害、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病(慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺炎等)、粒細(xì)胞缺乏等，如出現(xiàn)任何一種情況，均被認(rèn)為免疫功能低下。在有些患者，如高血壓、冠心病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病亦有所體現(xiàn)[7，8]。本研究是針對(duì)擬診肺真菌病患者當(dāng)中隱球菌抗原陽(yáng)性率研究，入組患者篩選條件與免疫功能低下標(biāo)準(zhǔn)基本相近，故可認(rèn)為肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)所提出的宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素，也就是被認(rèn)為免疫功能低下人群。本研究120例患者隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性4例(3.33%)，經(jīng)病理均確診，低于有免疫功能損害者肺隱球菌發(fā)病率的6%～10%，一方面與標(biāo)本量少有關(guān)，另一方面與PC患者血清抗原檢測(cè)陽(yáng)性率＜40%有關(guān)。

肺隱球菌病是一種亞急性或慢性真菌感染，屬于散發(fā)病，沒(méi)有明顯地區(qū)和種族差異，成年男性多于女性，兒童很少發(fā)病。文獻(xiàn)提示，中國(guó)免疫功能正常的PC患者男女比例約2.5:1[9]，與本研究男女比例3:1基本一致。

肺隱球菌侵入機(jī)體的途徑以皮膚和呼吸道最常見(jiàn)，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和性較高。因肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，而影像學(xué)亦無(wú)特異表現(xiàn)，因此臨床上容易造成誤診。那么，檢測(cè)1，3-β-D葡聚糖(G試驗(yàn))和半乳糖甘露聚糖(GM試驗(yàn))對(duì)診斷PC意義有多大？資料顯示，新型隱球菌細(xì)胞壁中含有1，3-β-D葡聚糖較念珠菌和曲霉少，且其外面包裹了較厚的莢膜，1，3-β-D葡聚糖很難釋放到血液中，所以G試驗(yàn)均為陰性[10，11]。目前對(duì)于肺隱球菌病實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容主要是病原學(xué)檢查，主要依靠痰及血的真菌培養(yǎng)及墨汁染色檢查，但培養(yǎng)和涂片陽(yáng)性率低，且痰標(biāo)本易污染，標(biāo)本多依靠侵襲性檢查獲得。目前主要依靠纖維支氣管鏡肺泡灌洗液、經(jīng)支氣管肺活檢、經(jīng)皮肺穿刺等有創(chuàng)性檢查來(lái)提高診斷陽(yáng)性率，但有時(shí)獲取標(biāo)本較難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告經(jīng)皮肺穿刺的確診率74%～95%[12-14]。因臨床上很多有創(chuàng)檢查患者難以接受，因此易誤診誤治，延誤病情。因此就應(yīng)該尋找一種簡(jiǎn)便、快速、有效、方便診斷隱球菌感染的實(shí)驗(yàn)方法。

目前血清學(xué)診斷方法中的膠體金法無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單，可對(duì)新型隱球菌莢多糖抗原進(jìn)行半定量檢測(cè)。膠體金法是一種類(lèi)似于“三明治”的夾心免疫層析試紙條試驗(yàn)。樣本稀釋液和樣本加入到容器中混合，再將試紙條放入，通過(guò)毛吸作用樣本可層析至檢測(cè)膜上的金標(biāo)對(duì)照抗體處和金標(biāo)抗隱球菌抗原捕獲單抗處，如果樣本中有隱球菌抗原，則會(huì)與金標(biāo)抗隱球菌的抗體結(jié)合，該復(fù)合物在檢測(cè)條帶處可顯示出一條可見(jiàn)的檢測(cè)條帶。對(duì)照條帶處固定化的抗體將與金標(biāo)對(duì)照抗體結(jié)合，形成一條可見(jiàn)的對(duì)照條帶。陽(yáng)性結(jié)果會(huì)出現(xiàn)2個(gè)條帶，陰性結(jié)果將僅出現(xiàn)1個(gè)條帶(即對(duì)照條帶)；未出現(xiàn)對(duì)照條帶，則該檢測(cè)無(wú)效[15]。有研究顯示，膠體金免疫層析法的敏感度95%，特異度100%[16]。甚至有研究認(rèn)為，膠體金法比傳統(tǒng)的血清乳膠凝集試驗(yàn)有更高的可信度[17]。由此可見(jiàn)，該檢測(cè)方法在診斷新生隱球菌感染方面具有極高的特異性和敏感性，且具有在常溫下性狀穩(wěn)定、對(duì)技術(shù)要求低、操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)時(shí)間短、結(jié)果判定簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，能對(duì)擬診肺真菌病患者的隱球菌病早期診斷提供依據(jù)，具有較高的診斷價(jià)值。膠體金免疫層析試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合臨床和典型的影像學(xué)表現(xiàn)，可以臨床診斷肺隱球菌病[18]。部分病例連續(xù)監(jiān)測(cè)結(jié)果與其病程發(fā)展相關(guān)性良好，提示該檢查對(duì)病情預(yù)測(cè)具有一定意義。本研究中，抗原陽(yáng)性4例，均經(jīng)病理證實(shí)為PC，敏感性及特異性亦達(dá)到100%，說(shuō)明其在擬診肺真菌病患者當(dāng)中進(jìn)行PC篩查具有非常重要的意義。但其亦有其局限性，Vilchez等對(duì)器官移植后隱球菌感染的研究發(fā)現(xiàn)[19]，隱球菌腦膜炎患者腦脊液中抗原陽(yáng)性率達(dá)100%，血清抗原陽(yáng)性率在播散性感染為100%，隱球菌腦膜炎為86%，而單純肺部感染者為40%，約60%的單純PC患者僅僅通過(guò)血清抗原檢測(cè)是容易被遺漏的，可見(jiàn)提高PC診斷陽(yáng)性率的同時(shí)需采取綜合檢查手段才能顯著提高診斷率。

總之，PC臨床表現(xiàn)不特異，診斷往往較困難。擬診肺真菌病患者人群亦屬于免疫功能低下人群，此類(lèi)患者PC發(fā)病率明顯高于免疫功能正常者。有創(chuàng)檢查往往令患者難以接受，而膠體金免疫層析法操作簡(jiǎn)單，在常溫下性狀穩(wěn)定，檢測(cè)時(shí)間短，結(jié)果判定直觀，檢測(cè)隱球菌莢膜抗原可快速對(duì)患者進(jìn)行篩查，以達(dá)到快速臨床診斷的目的。但基于其會(huì)遺漏部分PC患者，對(duì)臨床上結(jié)合病史和影像檢查高度懷疑PC而上述病原學(xué)檢查為陰性時(shí)，還應(yīng)盡早進(jìn)行病理活檢。

[1]趙蓓蕾,施毅,桑紅.現(xiàn)代肺部真菌病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:134-143.

[2]劉又寧,佘丹陽(yáng),孫鐵英,等.中國(guó)1998年至2007年臨床確認(rèn)的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2011,34(2):86-90.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.肺真菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30(11):821-834.

[4]張國(guó),王靜梅.新生隱球菌病研究進(jìn)展[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2007,28(12):63-67.

[5]Kwon-Chung KJ,Fraser JA,Doering TL,etal.Cryptococeus neoformans and eryphococcus gattii,the etiologic agents of cryptococcosis[J].Cold Spring Harb Perspect Med,2014,4(7):19760.

[6]Vinicki JP,Catalan PS,Pappalardo C,et al.Invasive fungal infections in Argentine patients with systemic lupus erythematosus[J].Lupus,2013,22(9):892-898.

[7]Song JC.A case of colonic cryptococcosis[J].The Korean journalofgastroenterology=Taehan SohwagiHakhoe chi,2008,52:255-260.

[8]Li J.Duodenal cryptococcus infection in an AIDS patient:retrospective clinical analysis[J].European journal of gastroenterologyamp;hepatology,2015,27:226-229.

[9]Zhang Y,LIN,Zhang Y,et al.Clinical analysis of 76 patients pathologically diagnosed withpulmonary cryptococcosis[J].Eur Respir J,2012,40(5):1191-1200.

[10]賴(lài)國(guó)祥,張玉華,林慶安,等.國(guó)內(nèi)22年肺隱球菌病回顧性分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25:176-178.

[11]Medleau L,Marks MA,Brown J,et al.Clinical evaluation of a cryptococcal antigen latex agglutination feet for diagnosis ofcryptococcosis in cats[J].J Am Vet Med Aseoc,1990,196:1470-1473.

[12]應(yīng)可凈,江立斌,陳恩國(guó),等.肺隱球菌病9例分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(7):464-467.

[13]胡紅杰,周畔,胡吉波,等.原發(fā)性肺隱球菌病12例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(9):721-724.

[14]李基根,陳龍華,高軍.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺隱球菌病的價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐,2005,20(12):1047-1049.

[15]Lindsley MD,Mekha N,Baggett HC,et al.Evaluation of a newly developed lateral flow immunoassay for the diagnosis of cryptococcosis[J].Clinical Infectious Diseases,2011,53(4):321-325.

[16]季淑娟,倪玲紅,張俊麗,等.不同莢膜抗原檢測(cè)方法對(duì)隱球菌腦膜腦炎診斷和療效評(píng)估的價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(46):3733-3736.

[17]Vijayan T,Chiller T,Klausner JD.Sensitivity and specificity of a new cryptococcal antigen lateral flow assay in serum and cerebrospinal fluid[J].MLO Med Lab Obs,2013,45(3):16-20.

[18]牟向東,李若瑜,萬(wàn)喆,等.血清乳腺凝集試驗(yàn)診斷肺隱球菌病的臨床對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(5):360-363.

[19]Vilchez RA,Fung J,Kusne S.Cryptocaccosis in organ transplant recipients:an overview[J].Am JTrensplant,2002,2:575-580.

Study on the positive rate of cryptococcal antigen in patients with suspected pulmonary mycosis

Li Zhuo,Zhu Longyou,An Dongshan,Wu Chunfeng
Department of Respiration,the People's Hospital of Jilin Province 130021

Objective:To investigate the positive rate of cryptococcal antigen in patients with suspected pulmonary mycosis.Methods:120 patients with suspected pulmonary mycosis were selected.They were determined antigen of cryptococcus by colloidal gold assay.Results:3.33%of the 120 patients were positive for cryptococcal antigen,and all of them were diagnosed as pulmonary cryptococcosis.Conclusion:The detection of cryptococcal antigen can obviously improves the positive rate of cryptococcal infection in patients with suspected pulmonary mycosis,and has a good prospect for the rapid diagnosis of cryptococcus neoformans.

Cryptococcus;Prospective pulmonary mycosis;Antigen dectection

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.33.70

吉林省衛(wèi)生計(jì)生委自籌經(jīng)費(fèi)課題(編號(hào)：2015SZC04)

Fund projectsupported by the school of health and family planning of Jilin province(No:2015SZC04)