陳子英 徐國棟 張富義 許海華 王曉佳 天津市兒童醫(yī)院泌尿外科 （天津 300074）

后腹腔鏡下治療兒童腎囊腫的臨床觀察

陳子英 徐國棟 張富義 許海華 王曉佳 天津市兒童醫(yī)院泌尿外科 （天津 300074）

目的：探討后腹腔鏡治療兒童腎囊腫的臨床治療效果。方法：回顧性分析2011年1月～2016年12月本院泌尿外科應(yīng)用后腹腔鏡行腎囊腫開窗引流術(shù)治療20例兒童腎囊腫患者的病例資料。所有患者均行后腹腔鏡行腎囊腫開窗引流術(shù)治療。2例腎臟多發(fā)囊腫患兒術(shù)中僅行較大的腎臟囊腫開窗引流術(shù)，較小的囊腫未予處理，給予觀察隨診。結(jié)果：20例后腹腔鏡腎囊腫開窗引流術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，所有患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，于術(shù)后第2d拔除腹膜后引流管。術(shù)后7d出院。所有病例經(jīng)1～12個月B超檢查隨訪，除2例術(shù)中僅行較大囊腫開窗引流術(shù)的腎臟多發(fā)囊腫患者，較小的腎臟囊腫仍然存在外，其余均患者均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡開窗引流術(shù)治療兒童腎囊腫優(yōu)勢明顯，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀，是臨床治療兒童腎囊腫首選的治療方法。

腎囊腫 后腹腔鏡 兒童

腎囊腫在臨床腎臟疾病中較為常見，多發(fā)病于男性，主要見于50歲以上中老年人群，較少見于兒童。本院泌尿外科2011年1月～2016年12月共收治腎囊腫患者20例，均采用后腹腔鏡行腎囊腫開窗引流術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共20例，男12例，女8例，年齡3～14歲，平均7.5歲，其中單純性腎囊腫患者18例，包括腎上極囊腫7例，腎中部囊腫2例，腎下極囊腫9例，另外2例腎多發(fā)囊腫。腎囊腫位于左側(cè)14例，右側(cè)6例，囊腫直徑4.2～8.3cm，平均5.2cm。所有病例術(shù)前均經(jīng)超聲，增強CT等相關(guān)影像學檢查明確診斷，確定囊腫的大小、數(shù)量、位置及與腎盂的關(guān)系，排除腎積水、腎盂源性囊腫等疾病。所有患者常規(guī)檢查心肺功能，查血肝腎功能，凝血功能及相關(guān)病原學檢查，均無手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

患兒均采用氣管插管全身麻醉，取患側(cè)臥位，墊高腰部。常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取患側(cè)腋中線髂嵴上約2cm皮膚橫切口，分離肌層，將自制水囊置于腹膜后，注水約150mL，5min后放水拔除，置10mm Trocar，暫時縫合切口，充CO2氣體，建立腹膜后操作空間，氣腹機流量3.0 L/min，壓力14～16mmHg。在腹腔鏡監(jiān)視下建立兩側(cè)工作通道，操作鉗分離腹膜后腔隙，顯露腎臟，結(jié)合術(shù)前B超及增強CT結(jié)果找到外觀呈藍紫色的囊腫，分離囊腫與周圍組織間的粘連后，先用穿刺器抽出部分囊腫液送檢，然后注入稀釋的碘伏溶液破環(huán)囊腫黏膜面，最后使用生理鹽水沖洗囊腫并吸出其內(nèi)液體，超聲刀切除部分囊壁，并自切口處取出。探查囊腫內(nèi)壁無異常，充分止血，留置腹膜后引流管，縫合切口。2例腎臟多發(fā)囊腫患者術(shù)前向患兒家長交代病情，術(shù)中僅行較大的腎臟囊腫開窗引流術(shù)，較小的囊腫不予處理。

2.結(jié)果

20例患兒后腹腔鏡腎囊腫開窗引流術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間50～120min，平均時間80min。術(shù)中出血小于20mL。術(shù)后病理檢查均證實為單純性腎囊腫囊壁組織結(jié)構(gòu)。所有患兒術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后第2d拔除腹膜后引流管，術(shù)后7d出院。所有病例經(jīng)1～12個月B超檢查隨訪，除2例術(shù)中僅行較大囊腫開窗引流術(shù)的腎臟多發(fā)囊腫患者，較小的腎臟囊腫仍然存在外，其余患者均未見復(fù)發(fā)。

3.討論

腎囊腫是一種成人常見的良性病變，兒童發(fā)病率較低，囊腫多為孤立和單側(cè)發(fā)病，少數(shù)患兒存在腎臟多發(fā)囊腫，但需與兒童多囊腎進行鑒別。小的囊腫多無癥狀，僅因其他原因做腹部影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。早期國外文獻報道兒童發(fā)生率為0.22%～0.55%，男孩居多，單發(fā)者常見，且常以單獨疾病出現(xiàn)，腎囊腫隨年齡增長發(fā)病率增加[1]。

兒童腎囊腫一般為良性，囊腫多向腎臟表面生長，呈球形或卵圓形。其發(fā)病機制目前尚未完全闡明，認為起源于腎小管，由腎小管上皮細胞增殖形成腎小管壁囊狀擴大、腎小球濾過液積聚、囊壁內(nèi)及鄰近細胞外基質(zhì)重組，形成與腎小管不相通的囊[2-3]。兒童腎囊腫發(fā)展緩慢，一般無臨床癥狀，多在體檢時由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。對于囊腫直徑小于4cm無明顯臨床癥狀的患兒，可以定期復(fù)查、隨訪。若反復(fù)出現(xiàn)腰痛、高血壓、血尿、囊腫增大并繼發(fā)感染，或囊腫直徑大于4cm時，可考慮外科手術(shù)治療[4]。

目前，在腎囊腫的治療方面有如下幾種方法：（1）彩超引導(dǎo)下囊腫穿刺減壓注射無水乙醇或者聚桂醇，該方法創(chuàng)傷小，但常需反復(fù)注射，處理腎臟腹側(cè)和上極囊腫困難，且可引起腎周血腫，以及硬化劑滲入集合系統(tǒng)等并發(fā)癥，囊腫復(fù)發(fā)率較高；（2）腎囊腫開放去頂減壓術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷大，會在患者身體上留下瘢痕，且長度和深度較大，會對美觀造成不良影響；（3）微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡下鈥激光去頂術(shù)，這種治療方法手術(shù)及麻醉時間長、創(chuàng)傷大、費用高、遠期療效不確切；（4）經(jīng)皮腎造瘺腎囊腫內(nèi)切開引流減壓術(shù)，該方法有術(shù)中出血、視野模糊、操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥如復(fù)發(fā)、感染及尿瘺等多發(fā)。兒童泌尿系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟且內(nèi)鏡器械相對較大，使內(nèi)鏡技術(shù)在兒童疾病的應(yīng)用受到限制；（5）腔鏡手術(shù)治療腎囊腫。目前有經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后入路手術(shù)，在兩種入路方法的基礎(chǔ)上又分為常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和單孔腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)對于后腹膜空間較為狹小的小年齡的患兒具有一定的優(yōu)勢。后腹膜腹腔鏡手術(shù)，以往認為適用于后腹膜空間接近于成人的年長兒，對腹腔臟器影響較小，術(shù)后腸梗阻發(fā)生率低，CO2的吸收少，患兒恢復(fù)快。但是隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，年齡因素對手術(shù)的影響已經(jīng)越來越小。后腹腔鏡下腎囊腫開窗引流術(shù)的治療效果與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相近，且創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快。

后腹腔鏡開窗引流術(shù)治療兒童腎囊腫，我們有如下的體會：（1）術(shù)前應(yīng)用影像學檢查明確腎囊腫的大小，位置和與周圍組織的關(guān)系，可在術(shù)中指導(dǎo)我們盡快到達病灶，減少對腎臟及其周圍組織的損傷；（2）腹膜后間隙的建立是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，操作時要盡量避免腹膜損傷；（3）術(shù)中應(yīng)用稀釋的碘伏溶液破環(huán)囊腫黏膜面和充分切除囊腫囊壁是減少囊腫復(fù)發(fā)的有效手段；（4）相比單孔后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫，我們更傾向于常規(guī)三孔后腹腔鏡手術(shù)，單孔后腹腔鏡手術(shù)要做一個約2.5～3.0cm的傷口，筆者認為傷口較大，在兒童患者身上應(yīng)用違背了微創(chuàng)手術(shù)的初衷。

后腹腔鏡下腎囊腫開窗引流術(shù)常見并發(fā)癥有腹膜損傷、出血、殘腔留存、囊腫復(fù)發(fā)以及皮下氣腫等。皮下氣腫在臨床上較為少見，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)主要是腎囊腫開窗后重新閉合及囊腫壁的上皮細胞仍會分泌囊液的原因，出血則是因為手術(shù)切除囊壁與腎實質(zhì)距離過近或止血時不徹底。在本組20例患兒中有3例患者術(shù)中出現(xiàn)輕度腹膜損傷，1例出現(xiàn)皮下氣腫的情況，無其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。

總之，后腹腔鏡治療兒童腎囊腫優(yōu)勢明顯，患兒手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，切口美觀，是臨床治療兒童腎囊腫的首選治療方法。

[1] McHugh K,Stringer DA,Hebert D,et al.Simple renal cysts in children:diagnosis and follow-up with US[J].Radiology,1991,178(2):383-385.

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[3] 崔書平,陳文彬,孟憲濤.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡下鈥激光去頂術(shù)治療小兒單純性腎囊腫[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2011,6(2):147-148.

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2017-06-27