鄒圣強(qiáng) 張紅光 陸秀琴 吉芳 段文婕

肝病是肝臟疾病的簡稱，廣義上分為傳染性肝病和非傳染性肝病。2006年流調(diào)結(jié)果顯示：我國慢性乙型肝炎患者約2 000萬例[1]。慢性肝炎是原發(fā)性肝癌和肝炎后肝硬化的重要原因之一，早期積極規(guī)范和有效抗病毒治療，臨床預(yù)后可能有較好的改善。慢肝如果反復(fù)發(fā)作，多次診查，診療費(fèi)必然成為負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此如何防治慢肝，降低患者發(fā)展成肝硬化或肝癌的發(fā)病率，有效控制醫(yī)療費(fèi)，成為當(dāng)今慢肝健康管理的重要課題。我市作為國家新醫(yī)改試點(diǎn)城市，近5年我院開展和探索慢肝病人的防治模式，運(yùn)用健康管理新方法，實(shí)現(xiàn)提高生活質(zhì)量，降低住院率，減少醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)將肝病防治一體化的專病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐和探索報(bào)告如下。

1 慢肝管理方法的現(xiàn)狀與問題

國際上對慢病的管理模式主要有：慢病照護(hù)模式 （chronic care model，CCM）、三級防干預(yù)預(yù)防模式、社區(qū)慢病俱樂部模式、個(gè)體—家庭—社區(qū)三位一體合作模式、社區(qū)一體化服務(wù)模式、健康管理公司模式（如醫(yī)藥企業(yè)、器械公司、保險(xiǎn)公司、IT公司經(jīng)營的健康管理）和單病種運(yùn)作模式[2]。由于肝病癥狀不典型甚至隱匿、病程長、抗病毒治療費(fèi)用高、診療專業(yè)性和病人個(gè)人健康隱私性強(qiáng)等特點(diǎn)，所以管理模式與高血壓、糖尿病等非傳染性慢病的管理不同[3]。目前我國慢肝的防治方法主要采用醫(yī)院門診管理。

1.1 慢肝防治管理不同模式

不同的慢肝防治管理模式各有優(yōu)弱點(diǎn)。一是單獨(dú)門診服務(wù)模式，臨床服務(wù)專業(yè)性強(qiáng)，基本達(dá)到診療服務(wù)的專業(yè)性。但信息化服務(wù)落后，難以達(dá)到慢肝管理的一體化，服務(wù)經(jīng)費(fèi)主要由醫(yī)院財(cái)政投入來維持[4]。二是社區(qū)干預(yù)服務(wù)模式，依托所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，提供部分院內(nèi)服務(wù)，但?？品?wù)能力差、專病檢測能力低、抗病毒治療臨床經(jīng)驗(yàn)不足等問題，但因就醫(yī)方便，隨訪能夠堅(jiān)持，健康管理容易實(shí)施，服務(wù)經(jīng)費(fèi)依托國家對社區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。三是健康服務(wù)機(jī)構(gòu)模式，提供院外服務(wù)，信息化有較多優(yōu)勢，籌資方式主要由醫(yī)藥集團(tuán)或者相關(guān)企業(yè)投資，經(jīng)費(fèi)問題得到解決[5]。但?？频膶I(yè)化差、長期隨訪難以保證。四是慢病照護(hù)模式，國外經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、受教育程度高的社區(qū)主要應(yīng)用本模式，依賴于完善的初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，對信息化要求較高，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化管理，對居民素質(zhì)和能力要求高等因素，需要積極的財(cái)政投入政策。

1.2 慢肝防治不同管理方法

國內(nèi)外慢肝健康管理方法主要有4種：一是個(gè)案管理方法，該方法是對慢病患者最有效的管理工具[6]。美國護(hù)理學(xué)會(huì)提出，為個(gè)體病人健康服務(wù)定義為一種寬松的、規(guī)范的、合作的慢病管理方法，有學(xué)者考慮這種措施是一種醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，可以應(yīng)用到特定人群[7]。臺(tái)灣署立彰化醫(yī)院的成功經(jīng)驗(yàn)，利用個(gè)案管理模式對慢肝患者進(jìn)行管理，可以使慢肝門診醫(yī)療費(fèi)用節(jié)省30%[7]。二是全程管理方法，就是將慢肝的預(yù)防、健康宣教、優(yōu)化治療和長期隨訪監(jiān)測的?？品?wù)，與慢肝病人形成有機(jī)結(jié)合的醫(yī)患共同體，一起參與的全程健康管理體系[8]。三是自我健康管理方法，該方法由美國斯坦福大學(xué)患者教育研究中心創(chuàng)建，被認(rèn)為是一種適合慢性病人自我管理方法，研究證實(shí)它能加強(qiáng)患者自信、改善生活質(zhì)量，但是對患者教育程序要求較高。四是4P醫(yī)學(xué)管理方法，即預(yù)防性（preventive）、預(yù)測性（predictive）、個(gè)體化（personalized）、參與性（participatory），一般由專業(yè)健康管理公司實(shí)施[8]。

2 ?？漆t(yī)院主導(dǎo)下農(nóng)村社區(qū)慢肝防治結(jié)合的專病醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐

2.1 慢肝專病醫(yī)聯(lián)體概念的提出

自新醫(yī)改試點(diǎn)開始，我院創(chuàng)立健康管理中心，探索肝病醫(yī)聯(lián)體，以肝臟為中心，由區(qū)域三級?？漆t(yī)院聯(lián)合一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對肝臟健康體檢和病毒性肝炎、肝硬化和肝癌等患者，實(shí)行防治管一體化、延續(xù)性、全療程的健康服務(wù)。肝病醫(yī)聯(lián)體聯(lián)合村衛(wèi)生室和?？茖W(xué)術(shù)團(tuán)體、醫(yī)藥企業(yè)等組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系，以促進(jìn)人民群眾健康水平為共同目標(biāo)、以提供醫(yī)療技術(shù)和健康管理的服務(wù)聯(lián)合體。本模式主要設(shè)計(jì)內(nèi)涵：主體成員為三級?？漆t(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室；其它成員為?？茖W(xué)術(shù)團(tuán)體（中國肝炎防治基金會(huì)等）和醫(yī)藥企業(yè)；三級專科醫(yī)學(xué)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室之間可以實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；依托來?？漆t(yī)院診療患者為切入點(diǎn)，建立隨訪慢肝管理信息系統(tǒng)，以出院患者滿意度的方式實(shí)施長期隨訪管理，建立肝病專科醫(yī)生下沉到衛(wèi)生院，與基層醫(yī)生和村醫(yī)共同為患者提供?？苹?、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和個(gè)體化的延續(xù)性康復(fù)服務(wù)方案，對患者進(jìn)行預(yù)防干預(yù)、專病治療、健康教育和康復(fù)管理為一體化的全程健康管理。

2.2 服務(wù)對象納入標(biāo)準(zhǔn)

凡來我院住院治療的慢性乙型或丙型肝炎本地患者和區(qū)域內(nèi)農(nóng)村社區(qū)居民，全部納入專病醫(yī)聯(lián)體的隨訪管理和健康服務(wù)對象。自2009年新醫(yī)改試點(diǎn)開始，截至2016年12月，約有7 123名肝病病人納入我們的健康管理系統(tǒng)和專病醫(yī)聯(lián)體服務(wù)對象。

2.3 肝病醫(yī)聯(lián)體健康服務(wù)模式的特點(diǎn)

一是該模式將肝臟預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、健康教育學(xué)等方面的優(yōu)勢資源相整合，內(nèi)涵屬于健康管理服務(wù)范疇。二是建立“愛肝一生”隨訪管理信息系統(tǒng)，便于收集肝病患者信息。三是充分利用?？漆t(yī)院優(yōu)勢進(jìn)行專病管理，肝科全體醫(yī)護(hù)人員參與延續(xù)性服務(wù)，?？茖２〉慕】捣?wù)能力明顯增強(qiáng)。四是服務(wù)的保障經(jīng)費(fèi)主要是依托科研基金項(xiàng)目投入、企業(yè)投入、醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼和患者付費(fèi)來實(shí)施。

3 討論與建議

3.1 肝病醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢

一是服務(wù)對象就醫(yī)獲得感或滿意度好。醫(yī)院專科服務(wù)的第三方滿意度調(diào)查明顯提高，2016年在江蘇省三級醫(yī)院中提名第3位，在全市三級醫(yī)院排第1位。二是專病醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行效率高。專病醫(yī)聯(lián)體主要成員單位為三級?？漆t(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室，減少了中間機(jī)構(gòu)、中間環(huán)節(jié)和中間成本。三是專病醫(yī)聯(lián)體診療質(zhì)量優(yōu)。對需要進(jìn)行的?？茩z測，由村醫(yī)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科采血，當(dāng)天將標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)到專科醫(yī)院，診斷技術(shù)完全達(dá)到同質(zhì)化。治療方案的制定和調(diào)整均由省級重點(diǎn)專科的專家制定指南，統(tǒng)一制定治療方案，確保專業(yè)性和規(guī)范性，讓省級重點(diǎn)?？频膬?yōu)勢技術(shù)下沉。

3.2 專病醫(yī)聯(lián)體存在的問題

通過5年試點(diǎn)，存在以下主要問題：一是?？漆t(yī)院方面，人員下沉帶來成本增加；專病醫(yī)聯(lián)體防治一體管理后，住院率下降，專科醫(yī)院病房醫(yī)療收入下降，影響專科醫(yī)生持續(xù)參加專病醫(yī)聯(lián)體的積極性。二是基層農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，?？漆t(yī)生和護(hù)士缺如帶來的?？品?wù)能力明顯不足。三是病人方面，主要因來自農(nóng)村地區(qū)，隨訪的及時(shí)性、配合度和智能手機(jī)應(yīng)用能力差；定期復(fù)查的依從性低。四是學(xué)術(shù)團(tuán)體和醫(yī)藥企業(yè)方面，新技術(shù)新療法在專病醫(yī)聯(lián)體中的轉(zhuǎn)化應(yīng)用少；免費(fèi)診療項(xiàng)目少。五是政策支持方面，對不住院的病人或攜帶者的居家醫(yī)保報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)不高和缺少；對農(nóng)村地區(qū)建立專病健康管理信息系統(tǒng)缺乏支持或激勵(lì)政策。

3.3 肝病醫(yī)聯(lián)體發(fā)展建議

一是多途經(jīng)多單位解決運(yùn)行經(jīng)費(fèi)：通過醫(yī)院財(cái)務(wù)補(bǔ)貼、企業(yè)支持、申請各級科研或開放性基金項(xiàng)目，建議出臺(tái)一些鼓勵(lì)的籌資政策，使慢肝病人享受專病醫(yī)聯(lián)體服務(wù)能持續(xù)和長期受益[9]。

二是衛(wèi)生行政部門制定鼓勵(lì)的政策支持：醫(yī)院對重點(diǎn)慢性傳染性疾病患者登記及隨訪制度，進(jìn)行隨訪預(yù)約管理，要有持續(xù)服務(wù)措施。建議上級衛(wèi)生行政部門出臺(tái)專門的籌資方式或?qū)ｍ?xiàng)財(cái)政補(bǔ)貼或醫(yī)保政策，以保障全程或全生命周期健康服務(wù)的持續(xù)性。

三是研制經(jīng)濟(jì)實(shí)用、簡單有效的信息管理系統(tǒng)：由于服務(wù)對象為農(nóng)村居民，研制一種應(yīng)用專病醫(yī)聯(lián)體服務(wù)對象的健康管理信息系統(tǒng)（手機(jī)APP終端）十分必要，力求經(jīng)濟(jì)實(shí)用，降低運(yùn)行成本，實(shí)施持續(xù)、動(dòng)態(tài)的互動(dòng)。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一項(xiàng)惠及人民群眾健康的改革任務(wù)，在肝病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上不求“高大上”，但求“多（多途經(jīng)多單位）簡（簡單實(shí)用）下（?？漆t(yī)生下沉、適用技術(shù)下移、康復(fù)病人下轉(zhuǎn)）”，期待在醫(yī)保付費(fèi)、激勵(lì)和科研資助等方面進(jìn)一步探索。