王家琪 王彩霞

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

·綜 述·

金元時(shí)期脾胃學(xué)說(shuō)相關(guān)理論的研究

王家琪 王彩霞

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110847)

金元時(shí)期；脾胃學(xué)說(shuō)；金元四大家；河間學(xué)派；易水學(xué)派

脾胃學(xué)說(shuō)起源于先秦，在先秦至唐宋時(shí)期逐漸形成了其獨(dú)特的理論體系。金元時(shí)期，許多著名醫(yī)家在脾胃學(xué)說(shuō)上皆有建樹，脾胃學(xué)說(shuō)在這一時(shí)期得到蓬勃發(fā)展，對(duì)后世產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

1 脾胃為本

1.1 脾胃為元?dú)庵?，升降之?《脾胃論》中提到：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?〕?！薄捌⑽钢畾饧葌?，而元?dú)庖膊荒艹?，而諸病之所由生也〔1〕?！逼⑽笇?duì)元?dú)庥凶甜B(yǎng)的作用，人體 元?dú)獬涫ⅲ瑒t諸病無(wú)所生。脾胃元?dú)庹撌菛|垣脾胃學(xué)說(shuō)的核心之一。“脾主五臟之氣，腎主五臟之精，皆上奉于天，二者具主生化之奉升浮，是知春生夏長(zhǎng)皆從胃中出也〔1〕。”自然界的一切事物主要以升降浮沉為其運(yùn)動(dòng)形式，而人體精氣的升降有賴于脾胃的運(yùn)化輸布功能。如脾胃受到損傷，則會(huì)影響精氣的升降，出現(xiàn)“脾胃虛則九竅不通”。脾胃是精氣升降之樞紐，并且其升發(fā)功能居主導(dǎo)地位。

1.2 脾胃為一身之本，萬(wàn)物之母 《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·熱類》中指出：“胃屬土，土為萬(wàn)物之母，故胃為一身之本〔2〕?！薄拔迮K六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃土濕潤(rùn)”〔2〕；《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·原脈》中說(shuō)，脾“其用為化，兼四氣聚散復(fù)形群品，以主溉灌肝心肺腎，不主于時(shí)，寄旺于四季〔3〕?！逼⑽笇偻粒瑸槿f(wàn)物生長(zhǎng)之源，其運(yùn)化功能又可榮養(yǎng)五臟百骸，是為一身之本，萬(wàn)物之母?！兜はt(yī)集》中認(rèn)識(shí)到：“胃為水谷之海，清和則能運(yùn)〔4〕”，“胃氣者，清純沖和之氣，人之所以賴以為生者也〔4〕”，脾胃受納、運(yùn)化功能對(duì)于人體生命至關(guān)重要，要時(shí)時(shí)注意保護(hù)脾胃之氣。

2 脾胃病因病機(jī)的豐富

2.1 外感時(shí)邪 “腸胃為市，無(wú)物不受，無(wú)物不入，若風(fēng)、寒、暑、濕、燥一氣偏勝，亦能傷脾損胃。”可見(jiàn)外感之邪能夠損傷脾胃。

2.2 飲食勞倦 飲食不節(jié)包括過(guò)饑過(guò)飽或不按時(shí)進(jìn)食所傷，生冷不潔、肥甘厚味以及喜嗜酒熱辛辣所傷等情況?！镀⑽刚摗わ嬍硞⒄摗分兄赋觯骸胺蚱⒄咝形附蛞?，磨胃中之谷，主五味也。胃既傷，則飲食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞滿，兀兀欲吐而惡食，或?yàn)殁感?，或?yàn)槟c辟，此胃?jìng)⒁鄠饕印?〕?！憋嬍乘鶄捎绊懳傅母旃δ埽瑢?dǎo)致胃失和降，久之影響及脾，脾失升清，出現(xiàn)胸膈痞滿、精神困倦等胃腸紊亂的癥狀。

脾主四肢，為氣血生化之源，勞力過(guò)度則形氣俱傷；過(guò)度安逸、四肢少動(dòng)則脾運(yùn)不健，以致氣血生化不足?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗分刑岢觯骸靶误w勞役則脾病，病脾則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉〔1〕。”

羅天益更深入的理解和發(fā)展了李杲的脾胃內(nèi)傷病因，將飲食所傷分作食傷和飲傷，將勞倦所傷分為虛中有寒和虛中有熱，使之更為具體而有條理。

2.3 七情內(nèi)傷 “凡怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元?dú)狻薄?〕，五志七情過(guò)極都會(huì)影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致氣機(jī)失常，內(nèi)傷臟腑。

2.4 濕熱傷中 脾胃病的病因病機(jī)亦有從濕熱立論者，脾為陰土，喜燥惡濕，胃為陽(yáng)土，喜潤(rùn)惡燥，脾病多虛，常為濕困，日久多挾熱邪，胃病多實(shí)，以熱為主。劉完素提出：“地干而無(wú)水濕之性，則萬(wàn)物根本不潤(rùn)而枝葉衰矣〔2〕?！蔽钢屑炔豢商珴?，又不可太干，需常令其潤(rùn)澤。

2.5 藥毒所傷 《衛(wèi)生寶鑒·卷一·藥物永鑒·革春服宣藥歌》曰：“初春宣藥服寒涼，無(wú)故令人遭疫癘，腸鳴腹痛下數(shù)行，脾土既衰復(fù)損胃，周身百脈失經(jīng)?！薄?〕，脾胃作為受納水谷的主要場(chǎng)所，對(duì)藥物的攝入也要進(jìn)行腐熟消化，如果誤用寒涼之品或用藥不對(duì)癥，均可造成脾胃損傷。

2.6 火與元?dú)庵畡儇?fù) 病久可損耗元?dú)?，病邪日久可化火，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中有云：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)〔1〕。 ”這是李東垣 “內(nèi)傷學(xué)說(shuō)”的主要環(huán)節(jié)。陰火與元?dú)馐且粚?duì)矛盾，元?dú)馐钦龤?，陰火是病邪，也是邪正斗?zhēng)所產(chǎn)生的一種病理變化。陰火包括心火、胃火、腎火以及肝膽之火等，元?dú)馔?，陰火才能及時(shí)消滅〔6〕?？梢?jiàn)元?dú)獬渥闩c否、火與元?dú)獾膭儇?fù)在脾胃發(fā)病過(guò)程中的重要性。

3 甘溫除熱劑量輕

李東垣〔1〕首創(chuàng)甘溫除熱法，甘溫除熱是指以味甘性溫的藥物為主組成方劑，治療因中氣不足或氣虛血虧導(dǎo)致的內(nèi)傷發(fā)熱病的一種治法?！皽啬艹鬅帷薄?〕首見(jiàn)于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》。由李東垣提出的“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”〔1〕，可知元?dú)獠蛔銜?huì)引起陰火獨(dú)旺，應(yīng)用“辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”，即后世所稱的甘溫除熱法，其代表方劑為補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)散火湯。

同時(shí)，東垣所用之方，計(jì)量都很輕，如補(bǔ)脾升陽(yáng)，甘溫除熱的代表方劑補(bǔ)中益氣湯，方用黃芪三分，病甚勞役者用一錢，升麻二分或三分，柴胡二分或三分，白術(shù)三分，當(dāng)歸身二分，橘皮二分或三分。全方用藥八味，但總量?jī)H為二錢四分。東垣表示：“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳〔1〕”?？梢?jiàn)其治療過(guò)程中對(duì)脾胃的重視，忌苦寒重伐脾胃，亦不大汗而劫奪津氣。

4 春用風(fēng)藥助升陽(yáng)，寒溫并用不宜過(guò)

風(fēng)藥之名首見(jiàn)于元代名醫(yī)張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》。張氏根據(jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)將藥物歸納為“風(fēng)升生、熱浮長(zhǎng)、濕化成、燥降收、寒沉藏”類〔7〕。其中風(fēng)藥包括防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、升麻、川芎、細(xì)辛、藁本、蔓荊子、薄荷、麻黃、荊芥等20味中藥。李東垣繼承了張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想，并把風(fēng)藥應(yīng)用于臨床，認(rèn)為風(fēng)藥不僅有解表升散的功能，而且具有升陽(yáng)舉陷和疏肝、散火、勝濕的作用。李東垣用風(fēng)藥最為多的是升陽(yáng)舉陷，借風(fēng)藥輕揚(yáng)上浮之性，升提脾胃之氣，恢復(fù)脾胃升清降濁功能。如李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽(yáng)也”〔1〕。補(bǔ)中益氣湯之用升麻、柴胡，清暑益氣湯之用升麻、葛根，皆為此意。

羅天益師承李杲，將升脾與自然氣候聯(lián)系起來(lái)，在《衛(wèi)生寶鑒·卷一·春服宣藥辨》中提出，春季“當(dāng)少陽(yáng)用事，萬(wàn)物向榮生發(fā)之時(shí)，惟當(dāng)先養(yǎng)脾胃之氣，助陽(yáng)退陰”〔5〕，可見(jiàn)風(fēng)藥藥性升生，與脾胃升陽(yáng)共應(yīng)于春，在春季應(yīng)用風(fēng)藥助脾胃升陽(yáng)、養(yǎng)脾胃之氣，可收到事半功倍的效果。

《脾胃論》中治療脾胃病，通常以脾胃升降為樞紐，且其組方中，常于補(bǔ)氣升陽(yáng)之溫藥中佐以寒涼，如黃連、黃芩、黃柏，或石膏、知母、竹葉之類，或生甘草與炙甘草同用等。這是由于少火生氣，壯火食氣，溫補(bǔ)不宜太過(guò)。

5 調(diào)脾胃而療他臟之疾

5.1 安養(yǎng)心神調(diào)脾胃 《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》有云：“夫陰火之熾盛，由心生凝滯，七情不安故也……若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃”〔1〕，脾胃為氣血生化之源，脾胃生理活動(dòng)正常，陰血才能不斷化生以制約心火，心有所養(yǎng)則神有所依，心神安寧。治療多調(diào)補(bǔ)心脾，甘溫除熱，佐以瀉心火法。

5.2 燥肺金調(diào)脾胃 《脾胃論·濕熱成痿肺金受邪論》云：“六七月之間，濕令大行……濕熱相合，而刑庚大腸……燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源……腰已下痿軟癱……以清燥湯主之?！薄?〕六七月時(shí)為脾土所主濕令季節(jié)，濕郁結(jié)化熱，損傷大腸傳導(dǎo)，而大腸與肺相表里，肺金受到濕熱之邪熏蒸，不能肅降下行，斷絕了腎水資生的源泉而致腎水虧虛，腎主骨生髓，骨髓不充則發(fā)痿軟厥逆之癥。治療多用培土生金法，佐以養(yǎng)肺肅肺。清燥湯用白術(shù)、蒼術(shù)、人參、茯苓、炙甘草、橘皮、神曲健脾燥濕、理氣和胃，升麻、柴胡升清，豬苓、澤瀉降濁，黃芪益肺金，當(dāng)歸、生地益陰血，黃連、黃柏燥濕清熱，使肺金得肅，腎水不絕，痿證自除。

5.3 養(yǎng)肝調(diào)脾胃 脾胃虛弱，則木旺克土，所謂見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，或出現(xiàn)眼目之疾時(shí)，治療多用補(bǔ)土抑木法，或健脾養(yǎng)血，升清明目法。代表方為治療“眼發(fā)后，上熱壅，白睛紅，多眵淚，無(wú)疼痛而癮澀難開(kāi)”的助陽(yáng)和血補(bǔ)氣湯〔1〕。

5.4 護(hù)腎陽(yáng)調(diào)脾胃 在《內(nèi)外傷辨惑論》中，東垣提到，脾胃受寒，中焦氣弱，臟腑積冷，中焦積寒入侵于腎，可致腎陽(yáng)衰憊，癥見(jiàn)四肢厥逆，心腹、臍腹冷痛，腹中雷鳴，大便滑泄，便利無(wú)度。治用沉香溫胃丸，溫散脾胃積寒以收復(fù)腎中元陽(yáng)。

在用藥的同時(shí)，李氏還提倡食養(yǎng)，他說(shuō)：“美食以助藥力，益升浮之氣而滋胃氣”，若有積食，則主張控制飲食，“損其谷，此為妙法”〔1〕。可見(jiàn)治療用藥時(shí)應(yīng)時(shí)刻不忘顧護(hù)脾胃，反過(guò)來(lái)，通過(guò)調(diào)理脾胃也有助于他臟疾病的治療。脾胃作為后天之本，與其他臟腑在生理病理上皆存在著相輔相成的關(guān)系。

同時(shí)，聯(lián)系五行相生關(guān)系，不難看出，脾與心、肺關(guān)系密切。張?jiān)卦谄⑽覆≈委熯^(guò)程中強(qiáng)調(diào)：“心乃脾之母，炒鹽補(bǔ)之；肺乃脾之子，桑白皮瀉之〔7〕?！蓖ㄟ^(guò)調(diào)理其他臟腑也可起到調(diào)理脾胃的作用。

6 除濕兼潤(rùn)燥，滋陰顧脾胃

劉完素主張“除濕潤(rùn)燥，而土氣得其平”，“補(bǔ)瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤(rùn)其燥則為補(bǔ)〔2〕?！薄端貑?wèn)玄機(jī)原病式》中指出用藥當(dāng)以溫燥治過(guò)盛之濕，寒潤(rùn)以治燥熱、干涸，并把胃中潤(rùn)澤置于重要地位。這對(duì)后世胃陰學(xué)說(shuō)的形成影響很大。如其方當(dāng)歸承氣湯中用大黃、芒硝苦寒除胃中實(shí)熱，配大棗、甘草、生姜、當(dāng)歸健脾養(yǎng)胃，兼以滋陰，以免熱去胃干，這也體現(xiàn)了河間在用寒涼除熱的同時(shí)，兼顧脾胃之本的思想。

朱震亨〔4〕在應(yīng)用滋陰降火藥物的同時(shí)不忘保護(hù)脾胃，使藥物苦寒不傷胃，滋膩而不礙脾胃。如三補(bǔ)丸(黃柏、黃連、黃芩、龜板)方后特別指出：冬加生姜，夏加砂仁。或者白術(shù)香附煎湯下。滋陰之補(bǔ)腎丸(黃柏、龜板、牛膝、干姜、陳皮)、虎潛丸(黃柏、龜板、知母、熟地黃、白芍、鎖陽(yáng)、干姜、陳皮)〔4〕，兩方中均配伍護(hù)脾胃的干姜、陳皮。其余方劑亦遵從顧護(hù)脾胃的宗旨。在滋陰降火之時(shí)兼保胃氣，苦寒降火之時(shí)不傷胃氣，此為朱震亨用藥獨(dú)到之處。

7 寒熱積滯宜蕩滌，飲傷濕滯宜分消

對(duì)于積滯寒熱留結(jié)于內(nèi)的邪實(shí)病人，只有祛逐邪積，才能達(dá)到保護(hù)胃氣的作用。張從正〔8〕在《儒門事親·凡在下者皆可下式》中述：“《內(nèi)經(jīng)》曰：脾為之使，胃為之市。人之食飲酸咸甘苦百種之味，雜湊于此，壅而不行，蕩其舊而新之，亦脾胃之所望也”。用方大承氣湯加姜棗，并名之曰調(diào)中湯。同時(shí)，攻邪之后應(yīng)慎口，可服淡粥以保護(hù)胃氣，使正氣得復(fù)。

羅天益〔5〕認(rèn)為治療食傷之危重者，應(yīng)急行攻下、發(fā)越，可用備急丸、瓜蒂散。對(duì)于飲傷，羅氏主張上下分消其濕，可用葛花解酲湯，法制生姜散?？梢?jiàn)其在東垣的基礎(chǔ)上有所突破，脾胃疾病不僅以補(bǔ)立法。

8 陰證理論提出

王好古初師事張?jiān)?，后從李杲學(xué)習(xí)，受元素重視辨臟腑虛實(shí)的影響，獨(dú)重視臟腑虛損的一面；受李杲重視脾胃氣虛的影響，又重視三陰證陽(yáng)虛的一面，于是便奠定了其陰證學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)。

王好古所著《陰證略例》為闡發(fā)陰證學(xué)說(shuō)的專著。書中治療脾胃病獨(dú)具特色，在脾胃陰證的辨證施治方面，在補(bǔ)脾陽(yáng)的基礎(chǔ)上論治陰證，主張溫補(bǔ)脾腎。從王氏在《陰證略例》中論述來(lái)看，大致有三：其一，飲冷內(nèi)傷治以理中丸、理中湯；其二，飲冷內(nèi)傷兼外感寒邪用神術(shù)湯。內(nèi)感拘急，三焦氣虛自汗，宜先緩而后急，緩宜黃茂湯。急宜黃茂湯內(nèi)每服加干姜重一錢；其三，陰氣獨(dú)盛，陽(yáng)氣暴絕，此名陰毒，為陰證中之急重證。治方如陰毒甘草湯、返陰丹、丹砂丸、正陽(yáng)散等。

書中具體論述了陰證的病因病機(jī)、脈證表現(xiàn)、辨證治療等內(nèi)容，系統(tǒng)提出一系列理論和治療方法，豐富了中醫(yī)陰證學(xué)說(shuō)，更豐富了脾胃學(xué)說(shuō)中陽(yáng)損部分的相關(guān)理論。

9 結(jié) 語(yǔ)

眾所周知，屬金元四大家的劉完素創(chuàng)立了火熱論，治病以應(yīng)用寒涼為主，其河間學(xué)派為攻下派張從正和丹溪學(xué)派朱震亨的學(xué)術(shù)理論形成奠定了基礎(chǔ)。張從正承襲《內(nèi)經(jīng)》及張仲景學(xué)說(shuō)，師從劉完素，創(chuàng)病由邪生，攻邪已病的攻邪學(xué)說(shuō)。朱震亨授業(yè)于劉完素的再傳弟子羅知悌，羅氏將劉河間、張從正、李杲諸家之學(xué)盡傳之，朱震亨接受金元諸家之說(shuō)，結(jié)合個(gè)人見(jiàn)解和臨床所得，樹立以滋陰為主的學(xué)術(shù)思想。補(bǔ)土派的李東垣，師從易水學(xué)派開(kāi)山張?jiān)?，在張?jiān)嘏K腑辨證思想的啟發(fā)下，建立了包括生理病理、臨床治療等較系統(tǒng)的脾胃理論。與李杲同師，幼于李杲的王好古創(chuàng)立了陰證學(xué)說(shuō)，在治療上強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)。李杲弟子羅天益全面繼承了李氏的理論，并在脾胃病因和治療上有所突破。

綜上所述，金元醫(yī)家在繼承先人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，在脾胃學(xué)說(shuō)的論述中各具特色。各學(xué)派學(xué)術(shù)思想是相互聯(lián)系，相輔相成的，在各派思想的相互融合促進(jìn)下，形成了系統(tǒng)的脾胃學(xué)說(shuō)理論體系，把脾胃理論研究推向了高潮。

10 參考文獻(xiàn)

1 李東垣，著.張年順，校注.脾胃論〔M〕.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：8.

2 劉完素.素問(wèn)玄機(jī)原病式〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983：8.

3 劉完素，著.鮑曉東，校注.素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集〔M〕.北京：中醫(yī)古籍出版社，1998：5.

4 朱震亨.丹溪醫(yī)集〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：17- 9.

5 羅天益.衛(wèi)生寶鑒〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987:21- 4.

6 沈仲理.脾胃學(xué)說(shuō)的理論研究及其臨床意義〔J〕.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1982；(5)：10- 1.

7 張?jiān)?著.任應(yīng)秋,點(diǎn)校.醫(yī)學(xué)啟源〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1978：11.

8 張從正.儒門事親〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1990:6：21.

〔2017- 01- 15修回〕

(編輯 袁左鳴)

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(No.2013CB531701)

王彩霞(1963- )，女，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事脾臟象理論及其應(yīng)用研究。

王家琪(1985- )，女，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事脾臟象理論及其應(yīng)用研究。

R229

A

1005- 9202(2017)15- 3871- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.104