支晨陽 李為俊 周建華 李 惠 于 哲 李 博

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，吉林 長春 130021)

出口梗阻型便秘的治療進(jìn)展

支晨陽 李為俊 周建華 李 惠 于 哲 李 博1

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科，吉林 長春 130021)

出口梗阻型便秘

功能性便秘依據(jù)發(fā)生的部位不同及動(dòng)力障礙問題可以分為慢性傳輸型便秘，出口梗阻型便秘(OOC)及混合性便秘。OOC以排便困難、排便不盡感、里急后重、大便干燥或不干燥亦難排出為主證〔1〕，占慢性便秘的60%左右，本文就其近10年來關(guān)于OCC治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 OOC治療方法

1.1一般治療 (1)心理療法：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神心理因素與便秘的發(fā)病明顯相關(guān)〔2〕。只有讓患者與醫(yī)師之間建立良好的信任合作關(guān)系，慢慢擺脫自己的不良情緒，對(duì)醫(yī)生充滿信心，積極配合醫(yī)生的各方面治療，方能使臨床治療效果事半功倍〔3〕。(2)飲食療法：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加富含纖維素的蔬菜、水果攝入，同時(shí)增加飲水量，忌煙酒和辛辣食物。(3)良好習(xí)慣的養(yǎng)成：由于現(xiàn)代生活的快節(jié)奏，許多人不能夠按時(shí)排便；而生活方式的不健康又會(huì)使排便時(shí)易久蹲，因此養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣尤為重要。(4)增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)腸供血及腸蠕動(dòng)；腹部按摩運(yùn)動(dòng)可以興奮副交感神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)，增加降結(jié)腸、直腸蠕動(dòng)，松弛肛門內(nèi)括約肌，從而達(dá)到促進(jìn)排便的目的。

1.2藥物治療 目前對(duì)于OOC治療尚無有效的藥物，臨床上使用的藥物主要用來改善癥狀，有高滲性瀉劑、刺激性瀉劑、潤滑性瀉劑、鹽類瀉劑、灌腸劑和栓劑、胃腸動(dòng)力劑、微生態(tài)制劑以及新型藥物等〔4〕?？滴娜取?〕以乳果糖為對(duì)照組，試驗(yàn)組為聚乙二醇4000，經(jīng)過臨床共69例OCC患者的療效觀察，發(fā)現(xiàn)其療效要優(yōu)于乳果糖。雖然臨床上治療便秘的藥物都有一定效果，療效各有不同，但總得由于其療效有限，長期用藥易產(chǎn)生依賴性、不良反應(yīng)多，所以在一定程度上制約了臨床的使用。

1.3外科手術(shù)治療 因OOC發(fā)生原因尚不清楚，所以手術(shù)治療的效果并不一定理想，也應(yīng)考慮到并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)的情況，因此一定要嚴(yán)格掌握OOC的手術(shù)適應(yīng)證。一般認(rèn)為，只有經(jīng)過嚴(yán)格的保守治療無效(至少3 個(gè)月)；嚴(yán)重影響病人生活和工作；檢查顯示有明確的異常指標(biāo)；患者癥狀過重，有較強(qiáng)烈的手術(shù)意愿；并除外手術(shù)禁忌證的情況下才可考慮外科手術(shù)〔6〕。

1.3.1吻合器痔環(huán)切除(PPH)手術(shù) 目前PPH手術(shù)是治療直腸前突較為成熟的術(shù)式，臨床應(yīng)用較多，而直腸前突又是引起OOC的原因之一，因此解決直腸前突有利于OOC的治療。其作用機(jī)制〔7〕在于環(huán)形切除痔上方的黏膜脫垂部分，可以有效解決患者的排便不凈和排便不盡感，保持肛管排便時(shí)的通暢；切除黏膜后會(huì)進(jìn)行吻合，而吻合時(shí)會(huì)自然的使脫垂的肛墊上提，起到懸吊作用，可以改善直腸前突的問題；吻合口瘢痕的形成則進(jìn)一步加強(qiáng)了直腸陰道膈的張力。翁立平等〔8〕將30 例患者隨機(jī)分為治療組15例和對(duì)照組15例，分別采用PPH 術(shù)和經(jīng)直腸切開修補(bǔ)術(shù)，通過臨床觀察得出治療組與對(duì)照組治愈率分別為80%和73%的結(jié)論?？梢园l(fā)現(xiàn)PPH 術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)直腸切開前突修補(bǔ)術(shù)相比有較大優(yōu)勢(shì)，如手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短，安全性高等優(yōu)點(diǎn)。王正亮等〔9〕通過對(duì)40例患者進(jìn)行了PPH手術(shù)，療效顯著；因此只要選好手術(shù)適應(yīng)證，PPH優(yōu)勢(shì)明顯。

1.3.2吻合器經(jīng)肛門直腸切除(STARR)手術(shù) STARR手術(shù)即經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，主要用到的器械是弧形切割吻合器，它包括弧形切除器和吻合用的鈦釘。這種術(shù)式可以避免損壞肛墊，保護(hù)其正常生理功能，可以避免肛管直腸狹窄的發(fā)生。唐清珠等〔10〕通過對(duì)214例STARR手術(shù)治療OOC的療效和并發(fā)癥研究，得出術(shù)后1 w的有效率可達(dá)99.5%，術(shù)后6個(gè)月的有效率可達(dá)99.3%。李相臣等〔11〕通過對(duì)100例OOC病人手術(shù)治療研究，認(rèn)為采取STARR 手術(shù)治療，效果明顯，安全可靠，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3.3選擇性痔上黏膜吻合術(shù)(TST)加消痔靈注射術(shù) 加消痔靈注射術(shù)治療女性直腸前突并發(fā)直腸黏膜內(nèi)脫垂所致的OOC療效優(yōu)于PPH手術(shù)和STARR手術(shù)〔12〕。消痔靈作為一種硬化劑，在TST的基礎(chǔ)上，可以有效地固定脫垂的黏膜，消除了梗阻的原因，從而達(dá)到治療便秘的目的。

1.4肉毒素注射法 肉毒素主要是因?yàn)槠涿廊?、除皺作用而被社?huì)大眾所熟知，其作用機(jī)制在于作用于膽堿能運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，干擾乙酰膽堿的釋放，從而使肌肉收縮，其本質(zhì)上就是治療肌肉神經(jīng)功能亢進(jìn)。戴益琛等〔13〕對(duì)肉毒素在OOC的臨床應(yīng)用進(jìn)行了分析和總結(jié)，認(rèn)為其在對(duì)直腸前突、恥骨直腸肌綜合征、肛門失弛緩癥、肛裂的臨床治療上有良好應(yīng)用前景。盆底失弛緩綜合征是引起OOC的原因之一，Hompes等〔14〕對(duì)56例盆底失弛緩征的患者進(jìn)行了肉毒素注射的臨床實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)單純?cè)擃愋偷幕颊哂行士梢赃_(dá)到96%。肉毒素注射具有無創(chuàng)傷，不影響工作等優(yōu)勢(shì)，但是其不能長期有效，且存在毒副反應(yīng)和過敏現(xiàn)象。

1.5脈沖水療法 脈沖水療法主要是利用脈沖水療儀將溫水注入腸腔，以刺激直腸感受器以及肛門括約肌等從而恢復(fù)正常排便。劉翚等〔15〕通過脈沖水療法治療OOC有效率可達(dá)85%，認(rèn)為其療效確切。蔣李等〔16〕使用潔腸水療儀對(duì)OOC行患者行脈沖水療法，得出其有效率為74.29%。脈沖水療法是一種物理治療方法，相比其他方法具有簡單方便，無副作用等優(yōu)勢(shì)。

1.6生物反饋療法 生物反饋療法是隨著現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展而出現(xiàn)的一種新興的方法。將人體內(nèi)的生理或病理信息通過現(xiàn)代科學(xué)儀器反饋給醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的恢復(fù)生理功能的治療，達(dá)到治愈疾病的作用。其機(jī)制在于利用科學(xué)儀器讓醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)其異常指標(biāo)，從而通過有目的治療方法，例如增加腹壓、訓(xùn)練盆底肌等恢復(fù)其機(jī)體的正常生理機(jī)制。廖江濤等〔17〕對(duì)89例OOC患者采用POLYGRIF-ID Medtronic 全自動(dòng)胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及多模式生物反饋治療儀進(jìn)行治療，可以得出就便秘癥狀的解決方面，生物反饋治療的有效率為77.53%。生物反饋療法具有其他方式無法比擬的優(yōu)勢(shì)，其沒有創(chuàng)傷性，且主要是調(diào)節(jié)恢復(fù)自身的機(jī)能。

1.7中醫(yī)特色療法 鄒洋洋等〔18〕認(rèn)為針刺八髎穴治療OOC具有多途徑、多靶點(diǎn)作用的優(yōu)勢(shì)，其治療OOC的作用機(jī)制尚不明確，可能是多途徑達(dá)到治療目的。彭建民等〔19〕將82例OOC患者分為治療組，采用電針針刺長強(qiáng)、次髎、中髎等穴位；對(duì)照組采用口服聚乙二醇4000治療，治療2個(gè)療程后得出治療組治愈率要明顯高于對(duì)照組的結(jié)論。毛曦曄等〔20〕將60例受試者分為針灸組與生物反饋療法組，在治療2個(gè)療程后，得出針灸治療更適用于弛緩型OOC，生物反饋療法則更適用于失弛緩型OOC的結(jié)論。陳莉〔21〕選取60例OOC患者，隨機(jī)分為選穴相同的兩組，對(duì)照組予以電針治療，治療組予以經(jīng)皮穴位電刺激治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組等效，而治療組改善率為45.00%，對(duì)照組為13.89%，可以發(fā)現(xiàn)從患者生存質(zhì)量改善方面來說，經(jīng)皮穴位電刺激療法要優(yōu)于普通針刺電針療法。黃蓓〔22〕通過臨床觀察認(rèn)為針刺八髎穴聯(lián)合黃芪潤腸湯可以有效改善OOC的臨床癥狀。黃娟〔23〕通過對(duì)黃連膏稀釋液滴入法保留灌腸和中藥湯劑保留灌腸治療OOC進(jìn)行了臨床試驗(yàn)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)黃連膏稀釋液滴入法保留灌腸治療OOC療效要優(yōu)于中藥湯劑保留灌腸。謝勝等〔24〕進(jìn)行了臨床隨機(jī)試驗(yàn)，將背俞指針療法與口服聚乙二醇4000散劑治療OOC兩者療效進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者對(duì)肛門直腸壓力矛盾運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的改善更加明顯。劉穎嵩〔25〕應(yīng)用益氣排便湯治療OOC取得了良好的臨床療效。

2 結(jié) 語

目前對(duì)OOC的研究仍然在繼續(xù)，對(duì)其發(fā)病機(jī)制與臨床治療仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展，張焱等〔26〕通過研究提出了流體力學(xué)理論，認(rèn)為糞便的排出這一過程符合黏性流體力學(xué)的規(guī)律，可以很好地指導(dǎo)OOC的臨床治療；但其仍處于初期階段，需要進(jìn)一步研究。

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〔2017-03-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

李 博(1981-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸肛門疾病的診斷治療研究。

支晨陽(1978-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)直腸肛門疾病的診斷治療研究。

R256.35

A

1005-9202(2017)16-4166-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.114

1 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院