楊 琳

（遼陽市第三人民醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

新醫(yī)改面臨的問題及對策分析

楊 琳

（遼陽市第三人民醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

2009年3月，國家新一輪醫(yī)改啟動。新醫(yī)改與廣大人民群眾的利益密切相關(guān)，受到高度關(guān)注。就新醫(yī)改實施過程中存在的問題進行分析，同時提出有效的解決對策。

新醫(yī)改；存在問題；對策

2009年3月17日國家頒發(fā)了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，啟動新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。目前，新醫(yī)改在全國各地廣泛實施，受到人們高度關(guān)注。新醫(yī)改與廣大人民群眾的利益密切相關(guān)，也與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展緊密相連。新醫(yī)改實施過程中面臨著諸多的問題與困難，必須制定切實可行的措施加以解決，才能促進新醫(yī)改目標的逐步有效落實[1-3]。

1 實施新醫(yī)改實施過程中存在的問題

1.1 政府重視程度不高，資金投入不足：我國的所有制結(jié)構(gòu)決定領(lǐng)導(dǎo)工作具有充分的主導(dǎo)性，現(xiàn)階段部分地區(qū)的政府主要領(lǐng)導(dǎo)對新醫(yī)改在認識方面還存在較大差距，對國家基本藥物制度以及衛(wèi)生體制改革的重視程度不高，各醫(yī)改相關(guān)部門之間存在互相推諉、扯皮的現(xiàn)象，難以形成合力，一些部門甚至認為醫(yī)療改革是衛(wèi)生部門的工作，把許多需由政府有關(guān)部門落實的工作都推給衛(wèi)生部門，致使醫(yī)改措施難以落實，醫(yī)改進度受到阻礙。且絕大部分的地方財政經(jīng)費投入不足，資金缺口較大，醫(yī)改配套資金的需求與具體落實情況存在較大差距。部分地區(qū)對上級下?lián)艿尼t(yī)改專項經(jīng)費的用途不明確，甚至挪作他用；部分地區(qū)的一些配套資金沒有及時落實；還有部分地區(qū)工作效率不高，導(dǎo)致資金下?lián)苓^程艱難，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)改實施造成嚴重影響。

1.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生條件落后，衛(wèi)生人才匱乏：政府對醫(yī)療資源配置失衡，基層醫(yī)療機構(gòu)投入嚴重不敷，不僅硬件跟不上，人員經(jīng)費也未能如期如數(shù)支付。許多縣級及以下政府從未按照財政計劃兌現(xiàn)投入基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的配套資金，基層衛(wèi)生機構(gòu)負債累累狀況時有發(fā)生，地方政府不堪重負又無解決良策?；鶎俞t(yī)護人員薪酬微薄，與社會經(jīng)濟發(fā)展嚴重脫節(jié)，人才流失問題嚴重，已成為基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的嚴重障礙。全國醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員中鄉(xiāng)醫(yī)只占18%，我國城市人口占全國人口的20%，卻占有我國衛(wèi)生資源的80%，農(nóng)村人口占我國人口總數(shù)的80%卻占有我國衛(wèi)生資源的20%?？梢?，就是這18%的鄉(xiāng)醫(yī)支撐著9億農(nóng)民的基本日常醫(yī)療保健工作?；鶎俞t(yī)療資源匱乏的困局導(dǎo)致農(nóng)民群眾“看病難”的矛盾十分突出，最后無法安心留在基層就醫(yī)，也不可能滿意此種醫(yī)療環(huán)境，于是終極惡果就是基層醫(yī)改難以獲得突破和成功。

1.3 價格體系嚴重滯后，藥品亂象叢生：醫(yī)療服務(wù)項目由各省發(fā)改委物價局和衛(wèi)生行政部門商定，在全國絕大多數(shù)地方依然執(zhí)行的是1999年～2000年制定的價格標準。在當今基層醫(yī)療機構(gòu)需要“自負盈虧”的大背景下，各種基礎(chǔ)和高技術(shù)、高含金量的醫(yī)療項目，包括掛號費、手術(shù)費、治療費、護理費等，都按照十五、六年前的低廉標準收費。比如一級護理，2000年各地一般是1天7元；不少地方經(jīng)過調(diào)整變?yōu)?天12元。無論是7元還是12元，都遠遠低于“足浴的時價”。 手術(shù)費、治療費等也是如此。醫(yī)院又怎能通過這樣低廉的服務(wù)價格體系自負盈虧。于是，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”、“以耗材養(yǎng)醫(yī)”等亂象必然衍生。而藥品價格則需經(jīng)過2層行政定價，即國家發(fā)改委物價司確定藥品最高零售限價，而省藥品集中招標辦確定中標藥品以及中標價，公立醫(yī)療機構(gòu)和民辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)都必須執(zhí)行中標價。行政定價的后果就是基本藥物的價格虛高和種類顯著缺乏，或無藥品企業(yè)生產(chǎn)，或充斥著療效不確定的中成藥以及不該屬于基本藥物范疇的高端藥物。導(dǎo)致醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂泛濫、醫(yī)患關(guān)系緊張。

1.4 醫(yī)保體系不健全、改革步履維艱：中國醫(yī)保覆蓋率過低，僅僅覆蓋了1/3的國民，而且在農(nóng)村地區(qū)既使存在著醫(yī)療保障制度，受益人充其量也僅僅是享受了程度有限的醫(yī)療保障。由于現(xiàn)行醫(yī)保體系并非一個整體，不同部分由不同政府部門主管，因此醫(yī)療保障進一步改革的方向并不十分明確。醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)保改革的總體思路是“用較少的費用為老百姓提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足他們的基本醫(yī)療需求?！笨刂瀑M用是醫(yī)療保險的根本問題。這是醫(yī)保本身無法解決的，只能訴諸于醫(yī)院。造成目前醫(yī)療費用過高的主要原因是藥品價格太高。醫(yī)院是出售藥品的主要渠道，向出售藥品是醫(yī)院收入的重頭戲。醫(yī)院作為非贏利性機構(gòu)，要維持日常運轉(zhuǎn)，國家財政投入又嚴重不足，醫(yī)療服務(wù)價格低廉，只能“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革及醫(yī)療保險的改革互相掣肘，都不可能一步到位，都將經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)的方案。

2 針對新醫(yī)改存在問題的對策分析

2.1 加強政府的主導(dǎo)作用，加大財政投入力度：各級政府認真貫徹落實國家醫(yī)改工作部署，按照“?；?、強基層、建機制”的改革原則，積極推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、國家基本藥物制度改革、完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化和公立醫(yī)院改革等重點改革，同時積極籌措醫(yī)改配套資金，加大財政資金投入力度，并建立有效的改革責任獎懲機制，保障各項醫(yī)改相關(guān)改革措施的順利推進。

2.2 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療資源，加強基層衛(wèi)生人才建設(shè)：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃，優(yōu)化醫(yī)療資源整合，減少醫(yī)療資源的重復(fù)配置?？茖W(xué)合理布局各層級分類醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)保障機構(gòu)，合理確定數(shù)量和規(guī)模，大型醫(yī)醫(yī)院定位于疑難雜病、危重病的治療；著力提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，使其能夠承擔常見病診療、慢性病和老年病管理、大病康復(fù)等功能，集中力量辦好邊遠山區(qū)和貧困地區(qū)的醫(yī)院。加強基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，確定執(zhí)業(yè)醫(yī)師的普適性資格，統(tǒng)一基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師需具備的基本條件，無異于上級單位，強化基層全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、人事管理、執(zhí)業(yè)注冊等配套政策，在薪酬待遇制度上予以傾斜。

2.3 推進醫(yī)藥價格改革，保障基本藥物的供應(yīng)：完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格補償機制，取消“以藥（耗材）補醫(yī)”，提升醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，以“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”的分配原則作為醫(yī)務(wù)人員的薪酬依據(jù)。政府財政支持和醫(yī)保支付依據(jù)衛(wèi)生單位的績效考核，形成激勵機制補償衛(wèi)生機構(gòu)取消的藥品加成?；舅幬锞哂斜±奶攸c，鼓勵企業(yè)生產(chǎn)合格質(zhì)量的基本藥物是基本藥物體系成熟與完善運行的關(guān)鍵。利用經(jīng)濟杠桿與行政調(diào)節(jié)功能相結(jié)合，保障藥品生產(chǎn)、流通和供應(yīng)環(huán)節(jié)的暢通。實現(xiàn)藥品采購全程需透明、公開、公平、公正。藥品質(zhì)量評估需嚴格按照現(xiàn)有藥品規(guī)范，避免一味低價而忽視藥物質(zhì)量安全。建立與執(zhí)行基本藥物誠信生產(chǎn)記錄和市場清退制度，對違法生產(chǎn)經(jīng)營和不能正常履行中標合同的企業(yè)，依法查處并向社會公布。

2.4 完善基本醫(yī)療運行與補償機制，落實分級診療制度：確立“供需兼補”的原則，按照核定任務(wù)、核定收支、規(guī)范管理、強化績效的原則，完善政府投入政策，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)及運行所需經(jīng)費。各級政府對醫(yī)改資金保障負責，遵循國家基本醫(yī)療服務(wù)體制，制定具體補償辦法。發(fā)揮基本醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)促進和調(diào)節(jié)作用，全面深入推廣與執(zhí)行醫(yī)保支付比例向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，落實基層衛(wèi)生機構(gòu)合理使用基本藥物的政策。把“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”作為中國醫(yī)療格局發(fā)展的主要方向。加快制定分層分級診療標準和規(guī)范，配合社保支付引導(dǎo)基層民眾就醫(yī)，逐步實現(xiàn)分層分級診療、基層首診以及雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)格局。

3 結(jié)束語

中國應(yīng)積極貫徹“?；尽娀鶎?、建機制”的基層醫(yī)改原則，探索基層醫(yī)改面臨的新情況，新問題，不斷完善政策體系構(gòu)建，健全長效機制；建立基本藥物制度，深化中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制、補償機制、藥品供應(yīng)、人事分配等方面的綜合改革；落實公平績效考核辦法與激勵機制，加強中國基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)。最終，形成多元化發(fā)展的基層衛(wèi)生體系，不斷滿足中國基層民眾日益增長的健康需求。

[1] 王晶.淺談醫(yī)院內(nèi)控制度存在的問題及改進建議[J].經(jīng)濟視野, 2014(2):105,107.

[2] 程玉梅.新醫(yī)改下公立醫(yī)院績效管理存在的問題及對策探究[J].中國經(jīng)貿(mào),2015(11):63-64.

[3] 高曲南.我國新醫(yī)改存在的問題與思考[J].華章,2012(19):333.

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