楊 斌

（大理州人民醫(yī)院普外二科，云南 大理 671000）

胰管結(jié)石的外科治療體會(huì)

楊 斌

（大理州人民醫(yī)院普外二科，云南 大理 671000）

目的探討胰管結(jié)石的診斷及外科治療的方法。方法對(duì)2006年1月至2015年12月手術(shù)治療的22例胰管結(jié)石進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果胰管結(jié)石患者以上腹痛為主要首發(fā)癥狀，且合并慢性胰腺炎。所以患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。手術(shù)方式；18例行胰管切開(kāi)取石+胰管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，2例行胰十二指腸切除術(shù)，2例行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。術(shù)后癥狀緩解16例，3例部分緩解。全組無(wú)死亡病例。術(shù)后殘石率為0。22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)10～24個(gè)月中3例胰腺癌患者死亡。無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)患者。結(jié)論外科手術(shù)治療是治療胰管結(jié)石的最重要手段。根據(jù)胰管結(jié)石的發(fā)布情況，術(shù)中配合使用膽道鏡及鈥激光能取得良好療效。

結(jié)石；胰腺疾病；外科手術(shù)；膽道鏡；鈥激光

胰管結(jié)石是一種臨床少見(jiàn)的疾病，常伴發(fā)于慢性胰腺炎。近年隨著影像技術(shù)的發(fā)展，胰管結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率也較前增多。本文回顧對(duì)2006年1月至2015年12月我院普外科手術(shù)治療的22例胰管結(jié)石患者資料。就其診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：22例患者中，男13例，女9例。年齡19～62歲，平均39歲。全組患者患者均有不同程度的上腹痛，脂肪瀉3例，合并糖尿病6例。8例有胰腺炎發(fā)作史。6例有間斷飲酒史。4例患者存在胰腺癌（術(shù)中穿刺取材及術(shù)后病理切片均證實(shí)）。3例血，尿淀粉酶及脂肪酶升高。

1.2 診斷方法：所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胰管結(jié)石。22例腹部B超檢查均發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)結(jié)石19例，占86.4%。22例患者均行腹部CT檢查或MRCP確診為胰管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方式：全組患者均給予手術(shù)治療。治療方式：18例患者行胰管切開(kāi)取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。4例患者分別發(fā)現(xiàn)胰頭頸處及胰體尾有腫塊，術(shù)中即行穿刺或取材送病理檢查，明確為腫瘤后，2例行Whipple手術(shù)，2例行胰體尾及脾臟切除術(shù)。術(shù)中使用膽道鏡19例，使用鈥激光碎石10例。本組胰管結(jié)石發(fā)布；胰頭部10例，全胰8例，胰體尾部4例。

1.4 治療結(jié)果：全組無(wú)圍手術(shù)死亡病例，出現(xiàn)并發(fā)癥2例，肺部感染1例，切口感染1例。治療后均治愈出院。術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留。

1.5 隨訪：22例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～60個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)10～24個(gè)月中4例胰腺癌患者中3例死亡。無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)患者。術(shù)后癥狀緩解16例，3例部分緩解。6例糖尿病患者中3例血糖3個(gè)月后逐漸下降，半年后恢復(fù)正常，無(wú)需使用胰島素。2例患者胰島素使用量減少。4例脂肪瀉中2例明顯緩解。18例胰管取石者體質(zhì)量較術(shù)前均有不同程度的增加。

2 討 論

胰管結(jié)石是發(fā)病率較低的胰腺疾病。男性多于女性，胰管結(jié)石常合并存在慢性胰腺炎[1]。約有90%的慢性胰腺炎患者可同時(shí)患有胰管結(jié)石。目前病因尚不明確。一般認(rèn)為酗酒及慢性胰腺炎是胰管結(jié)石重要的發(fā)病因素。除此與營(yíng)養(yǎng)不良，胰管梗阻，膽道疾病，高鈣血癥，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，膽道感染，解剖結(jié)構(gòu)異常等因素有關(guān)[2]。Manasori等[3]認(rèn)為胰道管結(jié)合部異常也是導(dǎo)致胰管結(jié)石形成的重要原因。由于胰管梗阻，胰管壓力增高，胰液排出障礙，反復(fù)出現(xiàn)胰管內(nèi)感染，對(duì)胰腺組織產(chǎn)生慢性刺激，導(dǎo)致胰腺慢性炎癥。慢性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作，將損害胰腺的內(nèi)外分泌功能。導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的或間斷的上腹疼痛，營(yíng)養(yǎng)不良，脂肪瀉，糖尿病等。甚至?xí)霈F(xiàn)誘發(fā)胰腺癌。

目前對(duì)胰管結(jié)石目前的治療原則：去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，緩解疼痛，改善胰腺內(nèi)外分泌功能[4]。治療方法包括；微創(chuàng)內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療。但微創(chuàng)內(nèi)鏡治療適應(yīng)證有限；主要受結(jié)石發(fā)布的影響及解剖部位的限制，無(wú)法取凈胰尾部的結(jié)石，殘石率高，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。其主要適應(yīng)證為；結(jié)石的數(shù)目在3枚以下，直徑＜1 cm，局限于胰頭或胰體部，未發(fā)生嵌頓的結(jié)石[5-6]。由于外科手術(shù)治療能較徹底的清除結(jié)石，且結(jié)石復(fù)發(fā)率較低。因此外科手術(shù)治療一直是國(guó)內(nèi)外胰腺治療中心主要的治療胰管結(jié)石的首選方法[7]。手術(shù)方式包括：胰管切開(kāi)引流和胰腺切除術(shù)。前者主要包括胰管切開(kāi)取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，后者主要包括：Whipple手術(shù)，胰體尾+脾臟切除術(shù)，胰體尾切除+胰腺空腸端側(cè)吻合術(shù)。

我院對(duì)22例患者進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)的進(jìn)行評(píng)估，術(shù)中根據(jù)胰管結(jié)石的發(fā)布，胰腺的病變進(jìn)行選擇治療方式。治療方式；開(kāi)腹后常規(guī)進(jìn)行胰腺探查，如發(fā)現(xiàn)可疑腫塊則進(jìn)行多點(diǎn)穿刺或取材活檢，排除癌變。后縱向剖開(kāi)胰腺至少6 cm進(jìn)行探查及取石。常規(guī)用膽道鏡進(jìn)入擴(kuò)張的胰管探查。明確是否有胰管病變及結(jié)石殘留。其中一例患者膽道鏡發(fā)現(xiàn)胰頸部胰管內(nèi)有菜花樣小腫塊，取材后病理檢查明確為腺癌。對(duì)于胰頭頸部的充滿型及嵌頓的結(jié)石，比較難于處理。我方的觀點(diǎn)為只要胰腺組織未發(fā)生癌變，則盡量給予保留功能尚良好的胰腺組織的原則進(jìn)行處理。具體做法為使用泌尿外科進(jìn)行碎石的鈥激光（常規(guī)使用單脈沖能量1～1.2 J，頻率30～40 Hz），在膽道鏡的配合下進(jìn)行處理嵌頓的，質(zhì)硬的，難以取出的，特別是胰頭頸部的結(jié)石。鈥激光的使用能順利的擊碎比較棘手的結(jié)石，使胰管引流通暢，此組22例患者中18例患者行胰管切開(kāi)取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。2例行Whipple手術(shù)，2例行胰體尾及脾臟切除術(shù)。術(shù)中使用膽道鏡19例，使用鈥激光碎石10例。手術(shù)效果滿意。

綜上所述，B超可做為胰管結(jié)石診斷的首選檢查手段。胰管結(jié)石一旦確診，則爭(zhēng)取早期積極手術(shù)治療。外科手術(shù)胰管切開(kāi)取石+胰管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)應(yīng)做為治療的主要方式。術(shù)中需據(jù)胰腺的病變，結(jié)石的發(fā)布情況進(jìn)行術(shù)式的具體選擇。遵守胰管結(jié)石的治療原則。我們的經(jīng)驗(yàn)；在胰管切開(kāi)后配合使用膽道鏡及鈥激光對(duì)手術(shù)的療效有積極的作用。膽道鏡能對(duì)胰管的進(jìn)行直視探查，能發(fā)現(xiàn)胰管的狹窄及病變，同時(shí)能提高取石率，降低殘石率。鈥激光在膽道鏡的配合使用下，能對(duì)質(zhì)硬，難于取出的結(jié)石予以擊碎，保障了胰管的通暢。此治療方式的應(yīng)用，取得較滿意的效果。減少了進(jìn)行胰腺切除的創(chuàng)傷，大大降低了手術(shù)并發(fā)癥，最大程度的保留了胰腺組織，保存了胰腺的功能。使患者的生活質(zhì)量得到明顯的提升改善。值得同仁臨床借鑒。

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