徐家行 ,朱水波 ,劉勇 ,張曉明 ,殷桂林
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科,湖北 武漢 430000;2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科,湖北 武漢 430070)
臨床報(bào)道
機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療
徐家行1,朱水波2,劉勇2,張曉明2,殷桂林2
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科,湖北 武漢 430000;2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科,湖北 武漢 430070)
目的 探討機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療。方法 回顧2008年5月-2016年5月10例機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者臨床資料,總結(jié)將該組資料中患者的診斷與治療措施。結(jié)果10例患者中,3例患者經(jīng)正規(guī)抗感染治療治愈,2例患者行再次手術(shù)治療,5例患者經(jīng)抗感染治療無(wú)效未能手術(shù)者均死亡。結(jié)論 機(jī)械瓣之后術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎,無(wú)瓣周漏等嚴(yán)重并發(fā)癥前經(jīng)正規(guī)抗感染治療,可以治愈;但對(duì)于有瓣周漏的患者,感染控制后應(yīng)積極行再次手術(shù)治療方能減少死亡率。
機(jī)械瓣置換術(shù)后;感染性心內(nèi)膜炎;診斷;治療
心臟瓣膜置換手術(shù)已經(jīng)成為心臟外科常規(guī)手術(shù),手術(shù)數(shù)量逐步增多。術(shù)后晚期出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎,雖然發(fā)病率少,且發(fā)病后將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,因此應(yīng)引起重視。本文選取2008年~2016年收治的機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者的診斷與治療過(guò)程,現(xiàn)報(bào)告如下。
選取2008年5月-2016年5月于廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院診治的機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者10例。其中,男性6例,女性4例;年齡17~69歲,平均39.1歲,病程1 d~3個(gè)月;術(shù)后發(fā)病時(shí)間為1~11年?;颊咧酗L(fēng)濕性心臟瓣膜病7例,退化性心臟瓣膜病1例,主動(dòng)脈夾層1例,感染性心內(nèi)膜炎1例。其中,二尖瓣置換術(shù)后4例,主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2例,二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3例,Bental術(shù)、全弓置換聯(lián)合術(shù)中支架植入1例。其中5例第1次手術(shù)在本院手術(shù),另外在外院手術(shù),發(fā)病后收入本科。6例患者多次行血液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性,分別為解沒(méi)食子酸鏈菌巴斯德亞種、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種、咽峽炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及路金葡萄球菌。超聲檢查提示贅生物7例,其中有瓣周漏的6例。
對(duì)于機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的診斷,筆者采用改良的DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],主要標(biāo)準(zhǔn):①≥2次陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果為典型病原微生物;②超聲診斷結(jié)果陽(yáng)性(擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊、膿腫)或新發(fā)瓣膜返流。次要標(biāo)準(zhǔn):①誘發(fā)因素;②發(fā)熱,體溫>38℃;③周圍血管征象陽(yáng)性(主要?jiǎng)用}栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血及結(jié)膜出血);④免疫學(xué)征象(腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、Janeway損害及類風(fēng)濕因子等陽(yáng)性);⑤超聲心動(dòng)圖示有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn);⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。臨床上具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)加3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)者予以診斷。對(duì)手術(shù)治療者按以下3方面進(jìn)一步明確診斷:①術(shù)中發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的感染灶;②術(shù)中可見(jiàn)符合機(jī)械瓣術(shù)后感染的病理?yè)p傷;③在植入的瓣膜上分離出致病微生物。
10例患者中,3例患者經(jīng)廣譜、聯(lián)用及足量的抗感染治療治愈;6例有瓣周漏的患者中,2例患者在感染控制后經(jīng)行再次手術(shù)治療治愈,另外4例瓣周漏未能手術(shù)治療者全部死亡,另有1例患者經(jīng)抗感染治療無(wú)效出現(xiàn)全身多器官功能衰竭死亡。
以往通常按照HORSTKOTTE等[2]于1995年所提出的以術(shù)后60 d為界,將瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎分為早晚兩期。2001年P(guān)IPER等[3]再次提出以術(shù)后1年為界,將瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎分為早晚兩期:①圍手術(shù)期獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎,即院內(nèi)獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎(早期瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎);②社區(qū)獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎(晚期瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎),本文采用后者。對(duì)機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的感染,治療時(shí)應(yīng)引起重視,尤其是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱,需考慮感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生,防止誤診[4]。
對(duì)于機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的診斷,重點(diǎn)是早期積極地多次行血液培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。但是由于患者病程長(zhǎng),多在院外未能明確診斷,不規(guī)則使用多種抗生素,往往造成入院后血液培養(yǎng)結(jié)果陰性且廣泛耐藥。本組研究中,血液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為60%。對(duì)于血液培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果正規(guī)、足量、足期的抗感染治療,感染多能早期控制。但對(duì)于血液培養(yǎng)陰性者,則需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用廣譜并聯(lián)合使用抗生素,甚至需要抗真菌治療。其次是超聲學(xué)診斷,對(duì)疑似機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎患者,需提示超聲科醫(yī)師重點(diǎn)觀察有新發(fā)瓣周漏、瓣周贅生物及膿腫。有無(wú)瓣周漏是機(jī)械瓣感染性心內(nèi)膜炎愈合的分水嶺,在未出現(xiàn)瓣周漏或贅生物造成人工瓣膜關(guān)閉不全前,經(jīng)積極治療后效果良好。本組研究中,4例無(wú)瓣周漏的患者中,1例僅有單純贅生物而無(wú)機(jī)械瓣患者經(jīng)積極抗感染治療治愈,另1例患者因心功能不全且轉(zhuǎn)入本院時(shí)機(jī)偏晚死亡,其余均治愈出院且無(wú)后遺癥。
一旦有瓣周漏或贅生物造成機(jī)械瓣關(guān)閉,單寄希望于內(nèi)科治療往往效果不佳,此時(shí)需積極考慮限期行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目主要是為了消滅感染灶和糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。再次手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)無(wú)非是術(shù)中機(jī)械瓣膜如何取出、如何徹底清除感染灶以及如何重新縫合瓣膜[5]。相對(duì)于手術(shù)技巧,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇反而顯得更加重要。心內(nèi)膜炎發(fā)生早期,因?yàn)榘戥h(huán)周圍炎癥反應(yīng)造成組織廣泛水腫,過(guò)早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)后可能出現(xiàn)再次瓣周漏。但如果長(zhǎng)期感染控制不佳,藥物治療無(wú)效,瓣周漏或關(guān)閉不全進(jìn)行性加重,患者心功能亦逐漸下降,此時(shí)手術(shù)往往愈合極差。本組研究對(duì)象中,6例出現(xiàn)瓣周漏的患者,2例經(jīng)過(guò)術(shù)前抗感染治療,在感染控制4周后行再次手術(shù)治療,術(shù)后須繼續(xù)使用抗生素4~6周,術(shù)后治愈出院。另外4例患者中,2例因感染性休克入院后迅速死亡,1例家屬放棄治療出院后死亡,1例因?yàn)榭垢腥具^(guò)程中因瓣周漏重度返流造成循環(huán)衰竭死亡。對(duì)心功能尚可、經(jīng)積極抗感染治療后血培養(yǎng)陰性的患者,如果長(zhǎng)期發(fā)熱不能控制,急診手術(shù)也是一種可以考慮的治療方案。其中心功能不全和發(fā)熱是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,急診手術(shù)死亡率較擇期明顯升高[6-7]。對(duì)術(shù)后抗感染治療時(shí)間長(zhǎng)短,亦有不同意見(jiàn),如NATALONI等[8]認(rèn)為,機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎患者治愈后仍須繼續(xù)給予抗生素治療6個(gè)月,以預(yù)防感染復(fù)發(fā)。
對(duì)機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者,無(wú)論是手術(shù)還是藥物治療,死亡率均較高。所以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生才是關(guān)鍵。機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者,任何輕微感染、皮膚創(chuàng)口或醫(yī)源性操作均可能造成感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生,因此平時(shí)應(yīng)著重注意個(gè)人衛(wèi)生,防止口腔內(nèi)感染,重視皮膚創(chuàng)傷、皮膚癰疥及上呼吸道感染等疾病,一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)盡早正確地使用抗生素治療。
[1]STARAKIS I,MAZOKOPAKIS E.Prosthetic valve endocarditis:diagnostic approach and treatment options[J].Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets,2009,9(4):249-260.
[2]HORSTKOTTE D,PIPER C,NIEHUES R,et al.Late prosthetic valve endocarditis[J].Eur Heart J,1995,16(Suppl B):39-47.
[3]PIPER C,KORFER R,HORSTKOTTE D.Valve disease:prosthetic valve endocarditis[J].Heart,2001,85:590-593.
[4]馬麗霞,傅廣,黃樹(shù)斌,等.二尖瓣脫垂與感染性心內(nèi)膜炎患者14例的臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(25):71-73.
[5]褚衍林,吳英渝,李魯,等.再次心瓣膜置換術(shù)25例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2006,3(13):195-196.
[6]YAMAGUCHI H,EISHI K.Surgical treatment of active infective mitral valve endocarditis[J].Ann Thomc Cardiovasc Surg,2007,13(3):150-155.
[7]PANSINI S,OTTINO G,FORSENNATI P G,et al.Reoperationson heart valve prostheses:an analysis of operative risks and late results[J].Ann Thorac Surg,1990,50:590.
[8]NATALONI M,PERGOLINI M,RESCIGNO G,et al.Prosthetic valve endocarditis[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2010,11(12):869-883.
R654.2
B
10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.026
1005-8982(2017)26-0123-02
2016-06-20
殷桂林,E-mail:yingl1952@163.com;Tel:027-50772388
(李科 編輯)