徐家行 ，朱水波 ，劉勇 ，張曉明 ，殷桂林

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430000；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

臨床報(bào)道

機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療

徐家行1，朱水波2，劉勇2，張曉明2，殷桂林2

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院 胸外科，湖北 武漢 430000；2.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科，湖北 武漢 430070）

目的 探討機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎的診斷與治療。方法 回顧2008年5月-2016年5月10例機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者臨床資料，總結(jié)將該組資料中患者的診斷與治療措施。結(jié)果10例患者中，3例患者經(jīng)正規(guī)抗感染治療治愈，2例患者行再次手術(shù)治療，5例患者經(jīng)抗感染治療無(wú)效未能手術(shù)者均死亡。結(jié)論 機(jī)械瓣之后術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎，無(wú)瓣周漏等嚴(yán)重并發(fā)癥前經(jīng)正規(guī)抗感染治療，可以治愈；但對(duì)于有瓣周漏的患者，感染控制后應(yīng)積極行再次手術(shù)治療方能減少死亡率。

機(jī)械瓣置換術(shù)后；感染性心內(nèi)膜炎；診斷；治療

心臟瓣膜置換手術(shù)已經(jīng)成為心臟外科常規(guī)手術(shù)，手術(shù)數(shù)量逐步增多。術(shù)后晚期出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，雖然發(fā)病率少，且發(fā)病后將出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因此應(yīng)引起重視。本文選取2008年～2016年收治的機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者的診斷與治療過(guò)程，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年5月-2016年5月于廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院診治的機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者10例。其中，男性6例，女性4例；年齡17～69歲，平均39.1歲，病程1 d～3個(gè)月；術(shù)后發(fā)病時(shí)間為1～11年?；颊咧酗L(fēng)濕性心臟瓣膜病7例，退化性心臟瓣膜病1例，主動(dòng)脈夾層1例，感染性心內(nèi)膜炎1例。其中，二尖瓣置換術(shù)后4例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后2例，二尖瓣聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后3例，Bental術(shù)、全弓置換聯(lián)合術(shù)中支架植入1例。其中5例第1次手術(shù)在本院手術(shù)，另外在外院手術(shù)，發(fā)病后收入本科。6例患者多次行血液培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，分別為解沒(méi)食子酸鏈菌巴斯德亞種、金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌人亞種、咽峽炎鏈球菌、凝固酶陰性葡萄球菌及路金葡萄球菌。超聲檢查提示贅生物7例，其中有瓣周漏的6例。

1.2 診斷依據(jù)

對(duì)于機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的診斷，筆者采用改良的DUKE診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，主要標(biāo)準(zhǔn)：①≥2次陽(yáng)性血培養(yǎng)結(jié)果為典型病原微生物；②超聲診斷結(jié)果陽(yáng)性（擺動(dòng)的心內(nèi)團(tuán)塊、膿腫）或新發(fā)瓣膜返流。次要標(biāo)準(zhǔn)：①誘發(fā)因素；②發(fā)熱，體溫＞38℃；③周圍血管征象陽(yáng)性（主要?jiǎng)用}栓塞、化膿性肺栓塞、真菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血及結(jié)膜出血）；④免疫學(xué)征象（腎小球腎炎、Osler結(jié)、Roth斑、Janeway損害及類風(fēng)濕因子等陽(yáng)性）；⑤超聲心動(dòng)圖示有感染性心內(nèi)膜炎表現(xiàn)但未達(dá)到主要標(biāo)準(zhǔn)；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)。臨床上具備2條主要標(biāo)準(zhǔn)或1條主要標(biāo)準(zhǔn)加3條次要標(biāo)準(zhǔn)或5條次要標(biāo)準(zhǔn)者予以診斷。對(duì)手術(shù)治療者按以下3方面進(jìn)一步明確診斷：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的感染灶；②術(shù)中可見(jiàn)符合機(jī)械瓣術(shù)后感染的病理?yè)p傷；③在植入的瓣膜上分離出致病微生物。

2 結(jié)果

10例患者中，3例患者經(jīng)廣譜、聯(lián)用及足量的抗感染治療治愈；6例有瓣周漏的患者中，2例患者在感染控制后經(jīng)行再次手術(shù)治療治愈，另外4例瓣周漏未能手術(shù)治療者全部死亡，另有1例患者經(jīng)抗感染治療無(wú)效出現(xiàn)全身多器官功能衰竭死亡。

3 討論

以往通常按照HORSTKOTTE等[2]于1995年所提出的以術(shù)后60 d為界，將瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎分為早晚兩期。2001年P(guān)IPER等[3]再次提出以術(shù)后1年為界，將瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎分為早晚兩期：①圍手術(shù)期獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎，即院內(nèi)獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎（早期瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎）；②社區(qū)獲得性瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎（晚期瓣膜置換術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎），本文采用后者。對(duì)機(jī)械瓣置換術(shù)后患者的感染，治療時(shí)應(yīng)引起重視，尤其是長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱，需考慮感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，防止誤診[4]。

對(duì)于機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎的診斷，重點(diǎn)是早期積極地多次行血液培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。但是由于患者病程長(zhǎng)，多在院外未能明確診斷，不規(guī)則使用多種抗生素，往往造成入院后血液培養(yǎng)結(jié)果陰性且廣泛耐藥。本組研究中，血液培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為60%。對(duì)于血液培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏結(jié)果正規(guī)、足量、足期的抗感染治療，感染多能早期控制。但對(duì)于血液培養(yǎng)陰性者，則需要根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用廣譜并聯(lián)合使用抗生素，甚至需要抗真菌治療。其次是超聲學(xué)診斷，對(duì)疑似機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎患者，需提示超聲科醫(yī)師重點(diǎn)觀察有新發(fā)瓣周漏、瓣周贅生物及膿腫。有無(wú)瓣周漏是機(jī)械瓣感染性心內(nèi)膜炎愈合的分水嶺，在未出現(xiàn)瓣周漏或贅生物造成人工瓣膜關(guān)閉不全前，經(jīng)積極治療后效果良好。本組研究中，4例無(wú)瓣周漏的患者中，1例僅有單純贅生物而無(wú)機(jī)械瓣患者經(jīng)積極抗感染治療治愈，另1例患者因心功能不全且轉(zhuǎn)入本院時(shí)機(jī)偏晚死亡，其余均治愈出院且無(wú)后遺癥。

一旦有瓣周漏或贅生物造成機(jī)械瓣關(guān)閉，單寄希望于內(nèi)科治療往往效果不佳，此時(shí)需積極考慮限期行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目主要是為了消滅感染灶和糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。再次手術(shù)技術(shù)的難點(diǎn)無(wú)非是術(shù)中機(jī)械瓣膜如何取出、如何徹底清除感染灶以及如何重新縫合瓣膜[5]。相對(duì)于手術(shù)技巧，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇反而顯得更加重要。心內(nèi)膜炎發(fā)生早期，因?yàn)榘戥h(huán)周圍炎癥反應(yīng)造成組織廣泛水腫，過(guò)早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)后可能出現(xiàn)再次瓣周漏。但如果長(zhǎng)期感染控制不佳，藥物治療無(wú)效，瓣周漏或關(guān)閉不全進(jìn)行性加重，患者心功能亦逐漸下降，此時(shí)手術(shù)往往愈合極差。本組研究對(duì)象中，6例出現(xiàn)瓣周漏的患者，2例經(jīng)過(guò)術(shù)前抗感染治療，在感染控制4周后行再次手術(shù)治療，術(shù)后須繼續(xù)使用抗生素4～6周，術(shù)后治愈出院。另外4例患者中，2例因感染性休克入院后迅速死亡，1例家屬放棄治療出院后死亡，1例因?yàn)榭垢腥具^(guò)程中因瓣周漏重度返流造成循環(huán)衰竭死亡。對(duì)心功能尚可、經(jīng)積極抗感染治療后血培養(yǎng)陰性的患者，如果長(zhǎng)期發(fā)熱不能控制，急診手術(shù)也是一種可以考慮的治療方案。其中心功能不全和發(fā)熱是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，急診手術(shù)死亡率較擇期明顯升高[6-7]。對(duì)術(shù)后抗感染治療時(shí)間長(zhǎng)短，亦有不同意見(jiàn)，如NATALONI等[8]認(rèn)為，機(jī)械瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎患者治愈后仍須繼續(xù)給予抗生素治療6個(gè)月，以預(yù)防感染復(fù)發(fā)。

對(duì)機(jī)械瓣置換術(shù)后晚期感染性心內(nèi)膜炎患者，無(wú)論是手術(shù)還是藥物治療，死亡率均較高。所以預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生才是關(guān)鍵。機(jī)械瓣置換術(shù)后的患者，任何輕微感染、皮膚創(chuàng)口或醫(yī)源性操作均可能造成感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生，因此平時(shí)應(yīng)著重注意個(gè)人衛(wèi)生，防止口腔內(nèi)感染，重視皮膚創(chuàng)傷、皮膚癰疥及上呼吸道感染等疾病，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡早正確地使用抗生素治療。

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R654.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.026

1005-8982（2017）26-0123-02

2016-06-20

殷桂林，E-mail：yingl1952@163.com；Tel：027-50772388

（李科 編輯）