馬修堯 ，王榮 ，任超 ，王強(qiáng) ，劉彬 ，向欣 ，楊華

（1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后研究

馬修堯1，王榮1，任超1，王強(qiáng)1，劉彬1，向欣2，楊華2

（1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 神經(jīng)外科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

目的 探討動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后。方法 選擇該院動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者60例作為遲發(fā)性腦缺血組，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無(wú)遲發(fā)性腦缺血患者210例作為無(wú)遲發(fā)性腦缺血組。收集兩組患者的臨床資料。結(jié)果 遲發(fā)性腦缺血組與無(wú)遲發(fā)性腦缺血組的腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示，WFNS分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。遲發(fā)性腦缺血組與無(wú)遲發(fā)性腦缺血組預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組。結(jié)論 WFNS分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后差。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血；危險(xiǎn)因素；預(yù)后。

遲發(fā)性腦缺血是比較嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥之一，多在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后14 d內(nèi)發(fā)生[1-2]。血黏稠度升高和血管痙攣引起的血管管腔狹窄是遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的重要因素[3-4]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的殘疾率和死亡率較高，因此探討其危險(xiǎn)因素對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[5]。本文對(duì)本院動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素及預(yù)后進(jìn)行研究，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2016年11月于安徽省宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心符合研究標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者270例；其中，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者60例作為遲發(fā)性腦缺血組，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無(wú)遲發(fā)性腦缺血患者210例作為無(wú)遲發(fā)性腦缺血組。270例患者中，男性103例，女性167例；年齡28～78歲，平均（53.24±4.35）歲。所有動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或家屬簽署知情同意書(shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 遲發(fā)性腦缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病后2周內(nèi)意識(shí)障礙程度加深，以及新出現(xiàn)的偏側(cè)肢體活動(dòng)不利。復(fù)查CT見(jiàn)新低密度區(qū)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入院后進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后給予擴(kuò)容和尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣治療。所有患者在發(fā)病72 h內(nèi)就診，資料完整，經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，自愿參與研究。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院48 h內(nèi)死亡者，半年內(nèi)有心肌梗死病史，其他原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔出血，嚴(yán)重肝腎心肺疾病，發(fā)生腦疝，合并全身或顱內(nèi)感染，資料不全者。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血（the World Neurosurgical Union Committee of the Subarachnoid Bleeding，WFNS）分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥等臨床資料。

1.2.1 預(yù)后評(píng)估 所有患者隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥結(jié)局評(píng)分量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，量表分5級(jí)，死亡為Ⅰ級(jí)，持續(xù)性植物狀態(tài)為Ⅱ級(jí)，重度殘疾為Ⅲ級(jí)，中度殘疾為Ⅳ級(jí)，恢復(fù)良好為Ⅴ級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以等級(jí)表示，用秩和檢驗(yàn)；影響因素的分析用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的單因素分析

遲發(fā)性腦缺血組與無(wú)遲發(fā)性腦缺血組的腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓比較，χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的多因素分析

采用Logistic多因素回歸分析，將單因素分析中與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血有關(guān)的腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置、WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥作為自變量，是否發(fā)生動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血作為因變量，進(jìn)行多元Logistic回歸分析，將無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量剔除方程。結(jié)果顯示，WFNS分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的單因素分析 例（%）

表2 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的多因素分析

2.3 遲發(fā)性腦缺血與無(wú)遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后比較

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡31例，死亡原因?yàn)檠墀d攣死亡25例，術(shù)后再出血死亡6例；其中遲發(fā)性腦缺血組死亡15例，無(wú)遲發(fā)性腦缺血組死亡16例。遲發(fā)性腦缺血組與無(wú)遲發(fā)性腦缺血組預(yù)后比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=5.711，P=0.000），遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組。見(jiàn)表3。

表3 遲發(fā)性腦缺血組和無(wú)遲發(fā)性腦缺血組的預(yù)后比較例（%）

3 討論

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的重要原因之一為腦血管痙攣，但部分遲發(fā)性腦缺血患者血管造影并未見(jiàn)腦血管痙攣[6-7]，因此考慮動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生可能還受其他因素影響。WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)及改良Fisher分級(jí)可反應(yīng)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院時(shí)的病情嚴(yán)重程度，入院時(shí)WFNS分級(jí)越高表明患者腦損傷越嚴(yán)重[8]；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)越高表明患者的意識(shí)障礙程度越嚴(yán)重，對(duì)缺血和出血的耐受性越差，Hunt-Hess分級(jí)高的患者在腦血流灌注不足時(shí)，機(jī)體不能對(duì)腦組織缺血進(jìn)行有效代償，容易出現(xiàn)癥狀[9-11]。改良Fisher分級(jí)可反應(yīng)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦出血量，改良Fisher分級(jí)越高則腦出血量越大，對(duì)腦溝腦池組織的刺激性也越大，腦出血量越多對(duì)腦脊液循環(huán)的影響越大，容易出現(xiàn)腦積水等相應(yīng)并發(fā)癥，引起顱內(nèi)壓升高，造成缺血的發(fā)生[12-13]。本實(shí)驗(yàn)對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，Logistic多因素回歸分析顯示，WFNS分級(jí)≥Ⅳ級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、改良Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可見(jiàn)WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)際改良Fisher分級(jí)分級(jí)高者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)性增加。

血白蛋白為多功能蛋白之一，具有腦保護(hù)作用，可以與中性粒細(xì)胞黏附，誘導(dǎo)一氧化氮合內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒張因子合成增加，改善腦缺血區(qū)血液循環(huán)，解除血管痙攣，減少微血栓的形成，減輕腦水腫，維持有效血容量，改善微循環(huán)，從而降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不良事件的發(fā)生[14]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥之一為電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥更容易出現(xiàn)，低鈉血癥可引起細(xì)胞外液體滲透壓降低，細(xì)胞外液體量減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血容量減少，從而引起腦缺血的發(fā)生，甚至出現(xiàn)腦梗死[15-16]。本文對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。Logistic多因素回歸分析顯示，低白蛋白血癥、低鈉血癥是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此可見(jiàn)，低白蛋白血癥、低鈉血癥增加動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血存在低白蛋白血癥、低鈉血癥的患者，及時(shí)糾正低白蛋白血癥、低鈉血癥可以降低遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生。

單因素分析中，腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置也與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生有關(guān)。但多因素分析顯示，腦水腫、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤位置不是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮腦水腫、手術(shù)時(shí)間及動(dòng)脈瘤位置可能通過(guò)其他因素間接影響動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生。

本文對(duì)遲發(fā)性腦缺血組和無(wú)遲發(fā)性腦缺血組患者的預(yù)后進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無(wú)遲發(fā)性腦缺血組。由此可見(jiàn)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后比較差，殘疾率和死亡率高[17-18]，因此臨床上應(yīng)對(duì)WFNS分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)及改良Fisher分級(jí)高者警惕遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，對(duì)低白蛋白血癥、低鈉血癥者及時(shí)予以糾正，減少遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后。

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Study of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Xiu-yao Ma1,Rong Wang1,Chao Ren1,Qiang Wang1,Bin Liu1,Xin Xiang2,Hua Yang2
(1.Cerebrovascular Disease Diagnosis and Treatment Center,Suzhou First People's Hospital,Suzhou,Anhui 234000,China;2.Department of Neurosurgery,Guizhou University of Medical Sciences,Guiyang,Guizhou 550001,China)

Objective To investigate the risk factors and prognosis of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Sixty patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage were enrolled into delayed ischemic cerebral ischemia group,and 210 cases of patients without delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage were treated as nondelayed cerebral ischemia group in our hospital.The clinical data of both groups were collected.Results There were statistical differences in cerebral edema,timing of surgery,aneurysm position,WFNS grade,Hunt-Hess grade,improved Fisher grade,hypoalbuminemia,hypohemoglobinemia and hyponatremia between the delayed cerebral ischemia group and the non-delayed cerebral ischemia group (P＜0.05).There was no significant difference in gender,age,diabetes mellitus or hypertension between the two groups (P＞0.05).Logistic regression analysis showed that WFNS grade≥Ⅳ,Hunt-Hess grade≥Ⅲ,improved Fisher grade≥Ⅲ,hypoalbuminemia and hyponatremia were the independent risk factors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (P＜0.05).There was significant difference in prognosis between the delayed cerebral ischemia group and the non-delayed cerebral ischemia group (P＜0.05).The moderate disability plus recovery rate of the delayed cerebral ischemia group was lower than that of the non-delayed cerebral ischemia group.The rate of patients in vegetative state plus severe disability and the mortality in the delayed cerebralischemia group were higherthan those in the non-delayed cerebralischemia group.Conclusions WFNS grade≥Ⅳ,Hunt-Hess grade≥Ⅲ,improved Fisher grade≥Ⅲ,hypoalbuminemia and hyponatremia are the independent risk factors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.The prognosis of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is poor.

aneurysm;subarachnoid hemorrhage;delayed cerebral ischemia;risk factor;prognosis

R743.35

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.024

1005-8982（2017）26-0114-05

2017-06-07

向欣，E-mail：xiangxin828@163.com

（童穎丹 編輯）