馬修堯 ，王榮 ，任超 ，王強 ，劉彬 ，向欣 ，楊華

（1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550001）

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險因素及預(yù)后研究

馬修堯1，王榮1，任超1，王強1，劉彬1，向欣2，楊華2

（1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院 腦血管病診療中心，安徽 宿州234000；2.貴州醫(yī)科大學(xué) 神經(jīng)外科，貴州 貴陽 550001）

目的 探討動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險因素及預(yù)后。方法 選擇該院動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者60例作為遲發(fā)性腦缺血組，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血患者210例作為無遲發(fā)性腦缺血組。收集兩組患者的臨床資料。結(jié)果 遲發(fā)性腦缺血組與無遲發(fā)性腦缺血組的腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示，WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨立危險因素（P＜0.05）。遲發(fā)性腦缺血組與無遲發(fā)性腦缺血組預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無遲發(fā)性腦缺血組。結(jié)論 WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨立危險因素，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后差。

動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；遲發(fā)性腦缺血；危險因素；預(yù)后。

遲發(fā)性腦缺血是比較嚴重的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)癥之一，多在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后14 d內(nèi)發(fā)生[1-2]。血黏稠度升高和血管痙攣引起的血管管腔狹窄是遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的重要因素[3-4]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的殘疾率和死亡率較高，因此探討其危險因素對改善患者預(yù)后具有重要意義[5]。本文對本院動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險因素及預(yù)后進行研究，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2016年11月于安徽省宿州市第一人民醫(yī)院腦血管病診療中心符合研究標準的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者270例；其中，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者60例作為遲發(fā)性腦缺血組，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后無遲發(fā)性腦缺血患者210例作為無遲發(fā)性腦缺血組。270例患者中，男性103例，女性167例；年齡28～78歲，平均（53.24±4.35）歲。所有動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者或家屬簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.1.1 診斷標準 遲發(fā)性腦缺血的診斷標準為發(fā)病后2周內(nèi)意識障礙程度加深，以及新出現(xiàn)的偏側(cè)肢體活動不利。復(fù)查CT見新低密度區(qū)。

1.1.2 納入標準 入院后進行血管內(nèi)介入治療，術(shù)后給予擴容和尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣治療。所有患者在發(fā)病72 h內(nèi)就診，資料完整，經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)動脈瘤，自愿參與研究。

1.1.3 排除標準 入院48 h內(nèi)死亡者，半年內(nèi)有心肌梗死病史，其他原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔出血，嚴重肝腎心肺疾病，發(fā)生腦疝，合并全身或顱內(nèi)感染，資料不全者。

1.2 研究方法

收集患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置、世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟委員會的蛛網(wǎng)膜下腔出血（the World Neurosurgical Union Committee of the Subarachnoid Bleeding，WFNS）分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥等臨床資料。

1.2.1 預(yù)后評估 所有患者隨訪6個月，采用格拉斯哥結(jié)局評分量表對患者預(yù)后進行評估，量表分5級，死亡為Ⅰ級，持續(xù)性植物狀態(tài)為Ⅱ級，重度殘疾為Ⅲ級，中度殘疾為Ⅳ級，恢復(fù)良好為Ⅴ級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗；等級資料以等級表示，用秩和檢驗；影響因素的分析用Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的單因素分析

遲發(fā)性腦缺血組與無遲發(fā)性腦缺血組的腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓比較，χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的多因素分析

采用Logistic多因素回歸分析，將單因素分析中與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血有關(guān)的腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、低白蛋白血癥、低血紅蛋白、低鈉血癥作為自變量，是否發(fā)生動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血作為因變量，進行多元Logistic回歸分析，將無統(tǒng)計學(xué)意義的變量剔除方程。結(jié)果顯示，WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級、低白蛋白血癥、低鈉血癥是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的單因素分析 例（%）

表2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的多因素分析

2.3 遲發(fā)性腦缺血與無遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后比較

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡31例，死亡原因為血管痙攣死亡25例，術(shù)后再出血死亡6例；其中遲發(fā)性腦缺血組死亡15例，無遲發(fā)性腦缺血組死亡16例。遲發(fā)性腦缺血組與無遲發(fā)性腦缺血組預(yù)后比較，經(jīng)秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=5.711，P=0.000），遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無遲發(fā)性腦缺血組。見表3。

表3 遲發(fā)性腦缺血組和無遲發(fā)性腦缺血組的預(yù)后比較例（%）

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血發(fā)生的重要原因之一為腦血管痙攣，但部分遲發(fā)性腦缺血患者血管造影并未見腦血管痙攣[6-7]，因此考慮動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生可能還受其他因素影響。WFNS分級、Hunt-Hess分級及改良Fisher分級可反應(yīng)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院時的病情嚴重程度，入院時WFNS分級越高表明患者腦損傷越嚴重[8]；入院時Hunt-Hess分級越高表明患者的意識障礙程度越嚴重，對缺血和出血的耐受性越差，Hunt-Hess分級高的患者在腦血流灌注不足時，機體不能對腦組織缺血進行有效代償，容易出現(xiàn)癥狀[9-11]。改良Fisher分級可反應(yīng)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的腦出血量，改良Fisher分級越高則腦出血量越大，對腦溝腦池組織的刺激性也越大，腦出血量越多對腦脊液循環(huán)的影響越大，容易出現(xiàn)腦積水等相應(yīng)并發(fā)癥，引起顱內(nèi)壓升高，造成缺血的發(fā)生[12-13]。本實驗對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險因素進行研究，Logistic多因素回歸分析顯示，WFNS分級≥Ⅳ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨立危險因素。可見WFNS分級、Hunt-Hess分級際改良Fisher分級分級高者發(fā)生遲發(fā)性腦缺血的危險性增加。

血白蛋白為多功能蛋白之一，具有腦保護作用，可以與中性粒細胞黏附，誘導(dǎo)一氧化氮合內(nèi)皮細胞釋放舒張因子合成增加，改善腦缺血區(qū)血液循環(huán)，解除血管痙攣，減少微血栓的形成，減輕腦水腫，維持有效血容量，改善微循環(huán)，從而降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者不良事件的發(fā)生[14]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的并發(fā)癥之一為電解質(zhì)紊亂，低鈉血癥更容易出現(xiàn)，低鈉血癥可引起細胞外液體滲透壓降低，細胞外液體量減少，嚴重者可出現(xiàn)血容量減少，從而引起腦缺血的發(fā)生，甚至出現(xiàn)腦梗死[15-16]。本文對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的危險因素進行研究。Logistic多因素回歸分析顯示，低白蛋白血癥、低鈉血癥是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的獨立危險因素，由此可見，低白蛋白血癥、低鈉血癥增加動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生風(fēng)險，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血存在低白蛋白血癥、低鈉血癥的患者，及時糾正低白蛋白血癥、低鈉血癥可以降低遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生。

單因素分析中，腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置也與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生有關(guān)。但多因素分析顯示，腦水腫、手術(shù)時機、動脈瘤位置不是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生的獨立危險因素，考慮腦水腫、手術(shù)時間及動脈瘤位置可能通過其他因素間接影響動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生。

本文對遲發(fā)性腦缺血組和無遲發(fā)性腦缺血組患者的預(yù)后進行比較，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性腦缺血組中度殘疾+恢復(fù)良好率低于無遲發(fā)性腦缺血組，遲發(fā)性腦缺血組植物狀態(tài)+重度殘疾和死亡率高于無遲發(fā)性腦缺血組。由此可見，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血患者的預(yù)后比較差，殘疾率和死亡率高[17-18]，因此臨床上應(yīng)對WFNS分級、Hunt-Hess分級及改良Fisher分級高者警惕遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，對低白蛋白血癥、低鈉血癥者及時予以糾正，減少遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生，改善動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后。

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Study of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage

Xiu-yao Ma1,Rong Wang1,Chao Ren1,Qiang Wang1,Bin Liu1,Xin Xiang2,Hua Yang2
(1.Cerebrovascular Disease Diagnosis and Treatment Center,Suzhou First People's Hospital,Suzhou,Anhui 234000,China;2.Department of Neurosurgery,Guizhou University of Medical Sciences,Guiyang,Guizhou 550001,China)

Objective To investigate the risk factors and prognosis of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Methods Sixty patients with delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage were enrolled into delayed ischemic cerebral ischemia group,and 210 cases of patients without delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage were treated as nondelayed cerebral ischemia group in our hospital.The clinical data of both groups were collected.Results There were statistical differences in cerebral edema,timing of surgery,aneurysm position,WFNS grade,Hunt-Hess grade,improved Fisher grade,hypoalbuminemia,hypohemoglobinemia and hyponatremia between the delayed cerebral ischemia group and the non-delayed cerebral ischemia group (P＜0.05).There was no significant difference in gender,age,diabetes mellitus or hypertension between the two groups (P＞0.05).Logistic regression analysis showed that WFNS grade≥Ⅳ,Hunt-Hess grade≥Ⅲ,improved Fisher grade≥Ⅲ,hypoalbuminemia and hyponatremia were the independent risk factors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage (P＜0.05).There was significant difference in prognosis between the delayed cerebral ischemia group and the non-delayed cerebral ischemia group (P＜0.05).The moderate disability plus recovery rate of the delayed cerebral ischemia group was lower than that of the non-delayed cerebral ischemia group.The rate of patients in vegetative state plus severe disability and the mortality in the delayed cerebralischemia group were higherthan those in the non-delayed cerebralischemia group.Conclusions WFNS grade≥Ⅳ,Hunt-Hess grade≥Ⅲ,improved Fisher grade≥Ⅲ,hypoalbuminemia and hyponatremia are the independent risk factors of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage.The prognosis of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage is poor.

aneurysm;subarachnoid hemorrhage;delayed cerebral ischemia;risk factor;prognosis

R743.35

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.024

1005-8982（2017）26-0114-05

2017-06-07

向欣，E-mail：xiangxin828@163.com

（童穎丹 編輯）