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        狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變1例

        2017-11-16 08:06:28扈曉芳梁玉梅歐陽沙西

        扈曉芳,梁玉梅,歐陽沙西

        (湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科,湖南 長沙 410005)

        狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變1例

        扈曉芳,梁玉梅,歐陽沙西

        (湖南省人民醫(yī)院 腎內(nèi)風(fēng)濕免疫科,湖南 長沙 410005)

        狼瘡性腎炎;肺粟粒樣病變;狼瘡性肺炎

        系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是多系統(tǒng)累及的自身免疫疾病。肺是最常受累器官,其表現(xiàn)多種多樣,筆者就診治的1例狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變患者,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        患者女性,34歲,因反復(fù)雙下肢浮腫3個月,加重3 d,于2016年3月15日入院。體查顏面部可見紅斑,心肺腹(-),雙下肢中度凹陷性浮腫。查血常規(guī):血紅蛋白(Hemoglobin,Hb)80 g/L,血小板計數(shù)(Platelet,PLT)187×109/L;尿沉渣:潛血(+++),蛋白質(zhì)(+++);尿蛋白定量 3.3 g/24 h;腎功能:尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)15.61 mmol/L,肌酐(serum creatinine,Scr)162.3 umol/L;血漿白蛋白(Albumin,ALB)22.2 g/L;抗核抗體陽性(核顆粒型 1∶1 000),抗雙鏈DNA抗體、抗SS-A、抗SS-B及抗核小體抗體陽性;腎活檢示彌漫球性增生性狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎,IV-G(A)+V。予潑尼松55mg,1次/d聯(lián)合嗎替麥考酚酯膠囊0.75 g,2次/d,口服,3月23日患者訴咳嗽,完善肺部CT可見雙肺彌漫性粟粒性病變,纖支鏡檢示氣管、支氣管炎癥,深部真菌感染測定 0.42;真菌(1-3)-β-D 葡聚糖檢測 <37.5 pg/ml;降鈣素原0.32 ng/ml;痰細(xì)菌真菌培養(yǎng)、痰涂片、PPD皮試及抗結(jié)核抗體陰性;結(jié)核感染T細(xì)胞檢測0.3 pg/ml;給予左氧抗感染1周后復(fù)查肺部CT示雙肺彌漫粟粒病變較前增多,雙肺炎癥。呼吸科會診考慮雙肺病變:Ⅱ型肺結(jié)核?狼瘡性肺炎?予異煙肼+利福平+左氧抗結(jié)核,復(fù)查血常規(guī)顯示:Hb 54 g/L,PLT 70×109/L;ALB 16.5 g/L;CT顯示雙肺粟粒樣密度影較前吸收。予甲潑尼龍沖擊治療后改足量激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯、丙種球蛋白治療,患者浮腫逐漸消退出院。1個月后復(fù)查Hb 82g/L,尿沉渣:潛血(+),蛋白(+);ALB 24.1 g/L;肺部 CT:雙肺粟粒影較前吸收減少。門診隨診,病情穩(wěn)定。見附圖。

        附圖 治療前后肺部CT

        2 討論

        SLE屬于自身免疫性疾病,本患者除血液系統(tǒng)、腎臟表現(xiàn)外,肺部病變突出,表現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)病變,首先考慮肺結(jié)核,患者長期服用激素及免疫抑制劑,抵抗力差,存在易感因素,其典型影像學(xué)表現(xiàn),且抗結(jié)核治療后粟粒樣結(jié)節(jié)較前吸收好轉(zhuǎn),提示結(jié)核可能性大。有研究顯示,狼瘡性腎炎、白細(xì)胞減少、補(bǔ)體降低及低白蛋白血癥均是狼瘡合并結(jié)核的危險因素,SLE相關(guān)性肺結(jié)核在CT上以粟粒性肺結(jié)核、淋巴結(jié)腫大和胸腔積液表現(xiàn)為主,肺外結(jié)核可以累積腦、骨、腎及腸等全身多臟器,其癥狀表現(xiàn)可與狼瘡活動癥狀重疊[1]。有高風(fēng)險結(jié)核的SLE患者,如肺結(jié)核感染史、家庭成員和強(qiáng)陽性PPD試驗或低蛋白血癥,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合一聯(lián)或兩聯(lián)預(yù)防性抗結(jié)核可防止結(jié)核的發(fā)生[2]。其次考慮狼瘡肺炎,狼瘡肺炎罕見但死亡率高,病理改變包括間質(zhì)性肺炎,肺泡壞死、水腫,微血管血栓形成,局灶白細(xì)胞浸潤,小動脈和小靜脈炎癥改變,其發(fā)病機(jī)制與免疫復(fù)合物沉積致肺泡損傷有關(guān)[2]。急性狼瘡肺炎患者通常年輕病程短,50%發(fā)生在疾病的開始,常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及低氧血癥,胸部CT可表現(xiàn)為滲出、實變、結(jié)節(jié)及胸腔積液,治療需要激素及免疫抑制劑[3-4]。甲基強(qiáng)的松龍沖擊、環(huán)磷酰胺、丙種球蛋白及血漿置換已成功應(yīng)用于中至重癥的急性狼瘡性肺炎[5]。狼瘡合并肺部病變的表現(xiàn)形式多樣,往往提示預(yù)后不佳,臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕,早診斷、早治療尤為重要。

        [1]翟志芳,鐘華,郝飛.系統(tǒng)性紅斑狼瘡與結(jié)核[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2014(18):207-209.

        [2]MA L,LIN B,WANG L,et al.Preventive therapy for iatrogenic active tuberculosis in systemic lupus erythematosus patients[J].National Medical Journal of China,2014,94(45):3579-3582.

        [3]WAN S A,TEH C L,JOBLI A T.Lupus pneumonitis as the initial presentation of systemic lupus erythematosus:case series from a single institution[J].Lupus,2016,25(13):1485-1490.

        [4]CHAIAMNUAY S,HECK L W,BELL W C,et al.Acute granulomatous lupus pneumonitis:the first case report[J].Lupus,2007,16(3):201-204.

        [5]TANAKA E,HARIGAI M,TANAKA M,et al.Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus:evaluation of clinical characteristics and response to immunosuppressive treatment[J].J Rheumatol,2002,29(2):282-287.

        R593.242

        D

        10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.028

        1005-8982(2017)26-0127-02

        2016-08-23

        歐陽沙西,Email:88580061@qq.com

        (李科 編輯)

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