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        肺梗死致空洞、咯血1例

        2017-11-16 08:06:27王希明王帥
        關(guān)鍵詞:王帥空洞三聯(lián)

        王希明,王帥

        (大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部呼吸內(nèi)科,遼寧 大連 116600)

        病例報告

        肺梗死致空洞、咯血1例

        王希明,王帥

        (大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 三部呼吸內(nèi)科,遼寧 大連 116600)

        肺梗死;空洞;咯血

        1 資料與方法

        患者男性,20歲,每天因?qū)W習(xí)久坐>10 h,發(fā)熱、胸痛及氣短3 d入住醫(yī)院。血常規(guī)檢查:白細(xì)胞10.35×109/L,中性粒細(xì)胞比例75.14%,血小板計數(shù)361×109/L,于2013年2月15日在醫(yī)院行肺CT平掃,右肺下葉外基底段片狀陰影,部分層面病變呈楔形,尖端指向肺門,縱隔窗顯示實變中帶有支氣管氣像(見圖1)。故初步診斷為肺炎,經(jīng)抗感染治療體溫和血象很快恢復(fù)正常,但胸痛、氣短無緩解,且反復(fù)出現(xiàn)咯血,顏色鮮紅,每次3~5 ml,嚴(yán)重時24 h血量可達50 ml。2013年2月27日復(fù)查肺CT示外基底段病灶多發(fā)小空洞(見圖2)。因繼續(xù)抗感染治療無效轉(zhuǎn)至本院,檢測C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)12 mg/L,降鈣素原 0.06 ng/ml,血 D-dimer為3 290 ug/L,行雙下肢血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腘靜脈栓塞。2013年3月14日CT肺動脈造影示,雙側(cè)肺動脈內(nèi)多發(fā)充盈缺損影,以雙側(cè)肺門區(qū)為主(見圖3)。故修正臨床診斷為靜脈血栓栓塞癥、左側(cè)腘靜脈血栓形成、肺血栓栓塞及右下肺梗死。予抗凝治療后病情逐漸好轉(zhuǎn),咯血停止。2013年5月22日復(fù)查肺CT顯示右下肺空洞基本吸收,遺留2個薄壁的小空腔及少許條索影(見圖4)。

        圖1 2013年2月15日肺CT平掃

        圖2 2013年2月27日肺CT平掃

        圖3 2013年3月14日CT肺動脈造影

        圖4 2013年5月22日肺CT平掃

        2 討論

        患者,青年男性,急性起病,有發(fā)熱癥狀,病初血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例均有所升高,肺CT平掃右肺下葉外基底段片狀陰影,部分層面實變中帶有支氣管氣像,經(jīng)抗感染治療熱退,復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞恢復(fù)正常,根據(jù)上述特點可以斷定病初存在肺內(nèi)感染,因此地方醫(yī)院一直堅持診斷為肺炎,但卻忽視胸痛、呼吸困難及咯血(三聯(lián)征)的存在,誤診另一個更為重要的疾?。悍嗡ㄈ睦碚撋现v肺炎本身可以出現(xiàn)上述三聯(lián)征,尤其是這三聯(lián)征均不嚴(yán)重,并先后出現(xiàn),很容易被忽視。但仔細(xì)觀察不難發(fā)現(xiàn),該患者氣短與其肺炎的面積不匹配,肺炎吸收期仍反復(fù)咯整口新鮮血也不匹配,肺內(nèi)出現(xiàn)空洞臨床上卻無咳痰更不匹配。該疑點及三聯(lián)征的出現(xiàn)很自然的想到肺栓塞、肺梗死,血D-dimer的結(jié)果更是提示問題所在,最后經(jīng)CT肺動脈造影及雙下肢CT靜脈造影明確診斷。

        對肺梗死的影像學(xué)認(rèn)識不足(把肺梗死誤認(rèn)為肺炎)是導(dǎo)致該患延誤診治的主要原因之一。肺梗死好發(fā)于下葉基底段,右側(cè)多于左側(cè),早期表現(xiàn)為肺周邊實變影,邊界模糊,易誤診為肺炎的實變[1]。但兩者是有區(qū)別的,前者呈楔形,尖端指向肺門,縱隔窗顯示病灶為致密陰影,無支氣管氣像,或呈絲瓜瓤樣改變,而后者呈片狀,含有支氣管氣像,前者吸收時呈溶化征,自周邊逐漸吸收,而后者的吸收是遍地開花式,因此肺梗死的影像學(xué)變化慢于肺炎[2]。即使通過充分抗凝或溶栓等治療后仍不能完全吸收,這是肺梗死區(qū)別于出血性肺不張的特征標(biāo)志[3]。肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡內(nèi)出血和肺泡壁壞死,很少發(fā)現(xiàn)炎癥,如果原來無肺部感染,或栓子為非感染性時,極少產(chǎn)生空洞,因此空洞型的肺梗死臨床上罕有報道。

        該患病初曾有發(fā)熱病史,應(yīng)注意與肺梗死合并化膿菌感染相鑒別?;摼腥拘纬傻目斩炊嘤幸浩?,臨床上的突出表現(xiàn)為反復(fù)高熱、咳大量膿臭痰,該患發(fā)熱時間非常短,且為著涼后發(fā)生,無咳痰,白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例無升高,CRP及降鈣素原正常,感染中毒癥狀輕微,不支持化膿菌感染。該患者在熱退后反復(fù)出現(xiàn)咯血,同期影像學(xué)出現(xiàn)肺內(nèi)空洞,由原來的楔形病灶演變而來,經(jīng)抗凝治療咯血停止,同時空洞吸收好轉(zhuǎn)。

        綜上所述,該患肺梗死導(dǎo)致的非化膿性空洞是確切的。當(dāng)遇到未感染中毒表現(xiàn)的肺內(nèi)空洞時,除了考慮腫瘤、肉芽腫及結(jié)核外,還需注意空洞型肺梗死。

        [1]張艷.肺梗死的誤診分析與體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(7):62.

        [2]陳澤洪.多層螺旋CT掃描在肺梗死中的診斷價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(25):116.

        [3]周旭輝,李菁,李子平,等.肺動脈栓塞中發(fā)生肺梗死的CT表現(xiàn)及相關(guān)因素分析[J].中華放射學(xué)雜志,2006,40(5):502-506.

        R563.5

        D

        10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.027

        1005-8982(2017)26-0125-02

        2016-06-08

        王帥,E-mail:shunvhehe@hotmail.com

        (李科 編輯)

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