王 寶 曲明江 鄒勤光 趙 暉 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130062)

食管癌術后吻合口瘺原因及治療

王 寶 曲明江 鄒勤光 趙 暉 王啟文

(吉林省腫瘤醫(yī)院胸外二科，吉林 長春 130062)

目的探討食管癌術后吻合口瘺發(fā)生的因素及治療體會。方法回顧性分析2012～2016年食管癌術后發(fā)生胸內吻合口瘺病人的臨床資料，對診斷明確的吻合口瘺病人給予胸腔引流，留置十二指腸營養(yǎng)管，胃腸減壓及再次手術治療。結果全組病人1例死亡，其余22例痊愈出院。結論食管癌術后胃食管吻合口內瘺多發(fā)生在術后5～12 d，病情多較危重，早期發(fā)現(xiàn)并積極處理，可明顯縮短病人住院時間，提高病人生存質量，降低吻合口瘺病人的死亡率。

食管癌；術后吻合口瘺

食管癌在我國屬常見惡性腫瘤，發(fā)生率較高，全國惡性腫瘤發(fā)病第5位，其中男性第4位〔1〕。胸部腫瘤外科手術的比例很大，吻合口瘺又是該病術后的主要并發(fā)癥之一，國內文獻報道發(fā)生率為1.8%～5.2%，病死率0.9%～4.9%〔2〕。本文擬分析食管癌術后吻合口瘺的原因及治療體會。

1 臨床資料

1.1一般資料 吉林省腫瘤醫(yī)院2012年6月至2016年6月共行食管癌根治術512例，共發(fā)生吻合口瘺者23例。均為男性。年齡52～76歲，中位年齡67歲。術前合并糖尿病7例，新輔助化療患者2例，放療1例。手術方式均采用經左胸一切口行手術治療，吻合方式為一次性國產吻合器行端側吻合，吻合部位其中主動脈弓上吻合17例，主動脈弓下吻合6例，術前活檢病例均為鱗狀細胞癌。術后病理分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。全組術后3～31 d發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，19例行食管碘油造影確診。4例胃鏡下留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管時確診。吻合口瘺導致左側膿胸20例，右側膿胸2例，單純縱隔感染1例。全組吻合口瘺病人癥狀及體征主要表現(xiàn)為：(1)發(fā)熱，其中22例病人出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫多在38.5℃以上，給予胸腔閉式引流術后患者恢復正常體溫，恢復時間為閉式引流術后2～7 d;(2)胸悶、胸痛、呼吸困難，其中5例患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈胸痛；(3)心慌、心率增快；(4)咳嗽、咳痰，部分患者因肺受壓不張，出現(xiàn)肺部感染，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量增多；(5)患側聽診呼吸音減弱或消失，叩診濁音或實音。

1.2治療方法 所有發(fā)現(xiàn)吻合口瘺病人，病人一經發(fā)現(xiàn)或懷疑吻合口瘺，均第一時間給予禁食水，胸腔閉式引流術，早期瘺病人保留原胸腔引流管，根據(jù)病人狀態(tài)采用胃鏡引導下或介入下留置胃腸減壓管及十二指腸營養(yǎng)管，盡可能置入十二指腸遠端或空場，以減少腸內營養(yǎng)時的反流物對瘺口的刺激，早期給予腸內營養(yǎng)。部分病人給予胸腔沖洗，其中1例病人因形成縱隔膿腫，胸腔引流不暢，持續(xù)高熱，行手術治療，給予膿腔位置廓清，留置引流管。

2 結 果

23例吻合口瘺病人，1例死亡(二次手術病人，二次手術術后第5天死于感染，多器官衰竭)，22例痊愈出院，瘺口愈合時間14～30 d，膿胸治愈時間14～44 d。

3 討 論

吻合口瘺是食管癌切除術后最為嚴重的并發(fā)癥之一，不但增加患者經濟負擔，而且治療過程兇險、死亡率高〔2～4〕。吻合口瘺的原因包括術前因素：①年齡；②術前放、化療；③患者全身的營養(yǎng)狀況不良；④術前合并疾病，如糖尿病等〔5〕。手術相關因素：①吻合口部位的血運不良，如食管近端游離過長，胃壁游離過程中反復牽拉，均可造成局部血運不良，本組7例病人因腹腔粘連較重，造成術中對胃壁的牽拉及揉搓增多；②吻合口張力過大，2例病人亦是因為腹腔粘連較重，胃上提吻合時吻合口存在一定張力；③吻合器因素，成釘不良或切割不完整。術后因素：術后病人肺部感染，存在較長時間的缺氧，本組11例病人先出現(xiàn)嚴重肺部感染，最終行氣管插管或切管切開呼吸機輔助呼吸，后出現(xiàn)吻合口瘺，因此術后長時間組織缺氧是吻合口瘺發(fā)生的重要因素〔6〕。隨著我國食管外科發(fā)展，吻合口瘺及死亡率逐年降低，但目前為止，吻合口瘺的發(fā)生率及死亡率依然是食管癌術后圍手術期死亡的第一原因〔7〕。

食管癌術后吻合口瘺的治療方法包括保守治療和手術治療，保守治療主要包括：(1)王啟斌等〔8〕報道的“三管法”，三管即胸腔閉式引流管、胃腸減壓管和腸內營養(yǎng)管，通過此種方法治療吻合口瘺取得良好的療效。(2)內鏡下放置全覆膜支架，劉長浩等〔9〕報道，40例患者中，一次封閉成功39例(97.5%)，所有患者均臨床癥狀好轉出院，住院期間無嚴重并發(fā)癥或者死亡。(3)內鏡下金屬夾修補，李瑋浩等〔10〕成功地進行了數(shù)例內鏡下金屬夾夾閉吻合口瘺的治療嘗試，效果良好，但由于目前的病例數(shù)較少，治療效果仍須進一步研究。近年來國內有學者主張手術治療，二次手術不僅可以修補瘺口或重新吻合，而且可以清理胸腔，打開的包裹和分隔，實現(xiàn)充分的對口引流。尤其是對于病情危重的早期瘺病人，取得了良好的療效，報道38例病人，無死亡病例〔11〕。

本組23例，其中22例病人通過保守“三管法”治療痊愈，一旦證實為吻合口瘺，立即禁食水，保留原胸腔引流管，已經拔出胸腔引流管病人第一時間在彩超定位，低位留置胸腔閉式引流管，國內部分報道主張充分胸腔沖洗，但早期發(fā)生吻合口瘺，因胸腔未形成包裹，引流易于通暢，通過胸腔閉式引流術，可達到引流通暢目的，無須胸腔沖洗，對于晚期瘺的病人，由于胸腔內感染明顯，粘連嚴重，可根據(jù)引流情況，部分病人給予胸腔沖洗，胸腔注入尿激酶，本組22例非手術病人均達到充分引流目的，2～7 d內病人體溫恢復正常。營養(yǎng)支持治療，充足的營養(yǎng)是改善病人一般狀態(tài)，治愈吻合口瘺的關鍵，一經發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的病人立即給予胃鏡引導下或介入下留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，腸內營養(yǎng)管一般留置至門齒90～110 cm，病人耐受性良好，腸內營養(yǎng)液采取能全素，初期給予部分靜脈營養(yǎng)，過渡到全腸內營養(yǎng)，本組22例病人經充分腸內營養(yǎng)后，一般狀態(tài)均可明顯改善，吻合口瘺愈合時間14～30 d。1例二次手術病人，術后3 d開始出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，因初期考慮肺部感染，直至術后7 d行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔感染，局部形成膿腫，行手術治療，給予膿腔位置廓清，留置引流管，可能由于手術時機較晚，病人感染重，出現(xiàn)敗血癥，最終病人多臟器衰竭死亡，國內有學者報道積極手術干預可明顯降低病人死亡率〔11〕。

吻合口瘺仍是食管癌根治術術后危重的并發(fā)癥，選擇合理治療方式是治愈的關鍵，一旦明確診斷為吻合口瘺，應積極地根據(jù)患者具體病情，臨床醫(yī)生的操作水平，個體化選擇合理的治療方法，每種治療方法各有優(yōu)缺點，相輔相成。無論采用哪種治療方法，充分的腸內營養(yǎng)支持對吻合口瘺的治療至關重要，建議盡早應用。

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10李瑋浩，趙 松，崔廣暉，等.內鏡下鈦夾治療食管癌胃癌術后吻合口瘺〔J〕.中國內鏡雜志，2013；19(5)：516-8.

11趙 峻，李 放，張默言，等.食管癌和賁門癌術后胸內吻合口瘺兩種不同治療方法療效比較〔J〕.中國腫瘤臨床與康復，2009；16(3)：227-9.

〔2017-06-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

R735.1

A

1005-9202(2017)22-5634-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.068

王啟文(1963-)，男，主任醫(yī)師，主要從事肺癌的診斷及治療研究。

王 寶(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事非小細胞肺癌診治研究。