梁榮豐

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

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經(jīng)皮腎穿刺通道周?chē)⑸淞_哌卡因緩解小兒術(shù)后切口疼痛效果分析

梁榮豐

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院海印分院麻醉科，廣東 廣州 510000)

目的 分析小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后對(duì)穿刺通道周?chē)M(jìn)行羅哌卡因注射緩解術(shù)后切口疼痛的臨床效果和安全性。方法 采用隨機(jī)、雙盲法將80例上尿路結(jié)石患兒分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。所有患兒實(shí)施單通道PCNL治療，觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.25%的羅哌卡因20 mL進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患兒給予同量等滲鹽水進(jìn)行注射。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)對(duì)比兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況，統(tǒng)計(jì)兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求例數(shù)、哌替啶用量、首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。同時(shí)對(duì)比兩組患兒在圍手術(shù)期間的相關(guān)指標(biāo)情況。結(jié)果 觀察組患兒術(shù)后1，3，6，12和24 h各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，哌替啶平均用量明顯少于對(duì)照組，首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒的血紅蛋白下降值、結(jié)石取凈率以及術(shù)后住院時(shí)間均無(wú)明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后對(duì)穿刺通道周?chē)M(jìn)行羅哌卡因注射，可以明顯緩解術(shù)后切口疼痛的不適癥狀，患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求明顯下降，哌替啶用量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，臨床應(yīng)用安全可靠。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)； 結(jié)石； 羅哌卡因； 疼痛； 不良反應(yīng)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)屬于微創(chuàng)手術(shù)中的一種，對(duì)于治療上尿路結(jié)石具有損傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高的優(yōu)點(diǎn)[1]。雖然PCNL治療治療上尿路結(jié)石的安全性較高，但由于PCNL對(duì)麻醉平面要求嚴(yán)格，在手術(shù)過(guò)程中如果麻醉阻滯深度和平面掌握不好，患者容易出現(xiàn)呼吸抑制、體位性低血壓以及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致心腦血管的意外的發(fā)生，而且由于PCNL術(shù)后留置腎造瘺管而導(dǎo)致患者腰背部疼痛，使患者的身體康復(fù)受到了影響[2]。選取收治的80例經(jīng)PCNL治療的上尿路結(jié)石患兒進(jìn)行分組對(duì)比，結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年8月在我院實(shí)施單通道PCNL治療的上尿路結(jié)石患兒80例，采用隨機(jī)、雙盲法將患兒分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中，男26例，女14例；年齡3～6歲，平均(4.46±0.58)歲；體質(zhì)量12～26 kg，平均(19.63±2.14) kg；結(jié)石大小250～645 mm3，平均(419.26±136.35) mm3；平均手術(shù)時(shí)間(118.14±10.68) min；腎結(jié)石29例，輸尿管上段結(jié)石11例。觀察組中，男25例，女25例；年齡3～6 歲，平均(4.31±0.44)；體質(zhì)量14～25 kg，平均(18.35±2.02) kg；結(jié)石大小253～660 mm3，平均 (418.95±132.48) mm3；平均手術(shù)時(shí)間(121.43±11.24) min；腎結(jié)石28例，輸尿管上段結(jié)石12例。本組研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，兩組患兒在性別比、年齡、體質(zhì)量、結(jié)石大小、結(jié)石部位、手術(shù)時(shí)間等臨床基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本次研究目的、治療方案均知情同意，且簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在3～6歲；(2)ASA級(jí)別為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)單一經(jīng)皮腎穿刺通道。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA級(jí)別在Ⅱ級(jí)以上；(2)多通道穿刺；(3)有羅哌卡因過(guò)敏史；(4)有嚴(yán)重各器官功能障礙；(5)有神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病史；(6)手術(shù)過(guò)程中發(fā)生過(guò)大出血；(7)在手術(shù)之前的24 h內(nèi)使用過(guò)其他鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法 兩組患兒實(shí)施PCNL手術(shù)前的30 min均給予苯巴比妥100 mg的肌肉注射，麻醉方法全麻，對(duì)麻醉平面進(jìn)行調(diào)節(jié)使其不超過(guò)T6；待所有患者麻醉成功實(shí)施后叮囑其采取俯臥位，在B超引導(dǎo)下采用18 G的穿刺針對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，將斑馬導(dǎo)絲置入進(jìn)去，用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至22F，然后將腎鏡置入，探查到結(jié)石后用鈥激光擊碎然后沖洗出去；所有結(jié)石擊碎后放入雙J管，退出工作鞘，并將F20腎造瘺管留置。觀察組患兒在留置腎造瘺管后，采用0.125%的羅哌卡因5～10 mL，在B 超的引導(dǎo)下采用23 G針對(duì)皮腎穿刺通道周?chē)钠は?、肌肉以及腎包膜進(jìn)行多點(diǎn)注射。對(duì)照組患兒采用同量等滲鹽水進(jìn)行注射，穿刺部位和觀察組患兒相同。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)對(duì)比兩組患兒術(shù)后1，3，6，12，24 h這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況。采用FLACC評(píng)分法對(duì)患兒的主觀疼痛進(jìn)行評(píng)分，分面部表情、腿、活動(dòng)、哭和安慰5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～2分。各個(gè)項(xiàng)目的總分相加得出最后分值。最低為0分，代表無(wú)痛，最高為10分，疼痛級(jí)別：1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。對(duì)于VAS達(dá)4分以上的患兒給予100 mg曲馬多肌肉注射進(jìn)行輔助鎮(zhèn)痛。(3)對(duì)比兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求例數(shù)、及不良反應(yīng)，曲馬多用量、首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間以及頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)對(duì)比兩組患兒在圍手術(shù)期間血紅蛋白下降情況、結(jié)石取凈率(殘留結(jié)石<4 mm3)以及術(shù)后住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒術(shù)后疼痛情況對(duì)比 觀察組患兒術(shù)后1，3，6，12，24 h各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比±s)

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求和不良反應(yīng)對(duì)比 觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，曲馬多平均用量明顯少于對(duì)照組，首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求 和不良反應(yīng)對(duì)比

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組患兒的血紅蛋白下降值、結(jié)石取凈率以及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒圍手術(shù)期的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

注:與對(duì)照組比較，*P>0.05。

3 討 論

PCNL作為治療上尿路結(jié)石常用的微創(chuàng)手術(shù)方法，已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。患者實(shí)施PCNL手術(shù)后普遍要按照穿刺通道的大小留置腎造瘺管，這樣可以有效進(jìn)行止血并保證充分尿液引流，對(duì)二期實(shí)施PCNL保留了通道[4]。PCNL手術(shù)后留置腎造瘺管的臨床優(yōu)點(diǎn)很多，但術(shù)后非常容易引起腰背部疼痛[5]。PCNL手術(shù)只適用于部分患者，而對(duì)于較為復(fù)雜的腎結(jié)石，在手術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)集合系統(tǒng)穿孔及大出血等情況則務(wù)必要留置腎造瘺管[6]。因此無(wú)管式PCNL手術(shù)不能在所有患者中開(kāi)展起來(lái)，使其臨床應(yīng)用受到限制。

本組結(jié)果顯示，在術(shù)后沒(méi)有給予鎮(zhèn)痛藥物的情況下，對(duì)照組患兒PCNL術(shù)后1，3，6，12，24 h各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均在3分以上，并且術(shù)后24 h內(nèi)有鎮(zhèn)痛需求的患兒比例在60%以上，提示實(shí)施PCNL手術(shù)后的24 h內(nèi)大部分患兒存在中度以上疼痛，需要通過(guò)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物來(lái)緩解疼痛。

由于長(zhǎng)效局麻藥的毒副作用小，局部浸潤(rùn)麻醉后能有效緩解切口術(shù)后疼痛，并且還能減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，在PCNL手術(shù)結(jié)束前給予25%布比卡因?qū)?jīng)皮腎穿刺通道進(jìn)行多點(diǎn)浸潤(rùn)，患者在術(shù)后24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥物需要量明顯少于對(duì)照組。本組結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛需求比例、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，哌替啶平均用量明顯少于對(duì)照組，首次要求鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，并且給予羅派卡局部浸潤(rùn)后，患兒血紅蛋白下降值、術(shù)后住院時(shí)間和結(jié)石取凈率并無(wú)明顯差異，說(shuō)明羅派卡局部浸潤(rùn)對(duì)PCNL術(shù)后患兒的康復(fù)并無(wú)明顯影響，安全性較高。

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