劉峰 陳霞△ 吳潔 孫倩 廖洪勇 周洲

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院超聲科,貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州省人民醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

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小兒腸套疊同心圓大小與水壓灌腸復(fù)位的關(guān)系

劉峰1陳霞1△吳潔2孫倩2廖洪勇2周洲3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院超聲科,貴州 貴陽(yáng) 550002；3.貴州省人民醫(yī)院小兒外科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

超聲； 腸套疊； 腸壁厚徑； 水壓灌腸

腸套疊是小兒常見(jiàn)急腹癥之一，好發(fā)4～9個(gè)月兒童，春夏季為高發(fā)季節(jié)[1-2]。超聲已成為小兒腸套疊診斷的首選方法[3]，能夠清晰顯示套頭位置、腸管情況，并可以進(jìn)行精確測(cè)量。筆者回顧性分析貴州省人民醫(yī)院224例行超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位的患兒的同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑，以期探討腸套疊腸壁厚徑與水壓灌腸復(fù)位的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇貴州省人民醫(yī)院2013年8月至2015年12月間經(jīng)超聲確診腸套疊并在超聲監(jiān)視下行水壓灌腸復(fù)位術(shù)的患兒224例，男153例，女71例，年齡2個(gè)月至12歲，中位年齡18.4個(gè)月。根據(jù)復(fù)位成敗將其分為灌腸成功組及灌腸失敗組。灌腸成功組178例，男124例，女59例；灌腸失敗組46例，均行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，男33例，女15例。

1.2 儀器設(shè)備 采用Phillips IU elite、Phillips IU 22及邁瑞DC-8等彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，3.5～5.5 MHz，高頻探頭，5.5～10 MHz。另有灌腸肛管，注射器，溫生理鹽水等。

1.3 方法 超聲觀察：多切面、多角度掃查患兒全腹。典型腸套疊征象：短軸切面呈“同心圓征”，長(zhǎng)軸切面呈“平行管征”或“套筒征”。測(cè)量?jī)?nèi)容為短軸切面同心圓的寬徑、厚徑及套鞘(外環(huán))厚徑最大值。超聲監(jiān)視下水壓灌腸：患兒取平臥位，臀部墊吸水巾，適當(dāng)提高室內(nèi)溫度，根據(jù)患兒體質(zhì)量進(jìn)行灌腸，100 mL/kg，肛管潤(rùn)滑后經(jīng)肛門(mén)置入肛管約10 cm，球囊內(nèi)注入10～20 mL液體，以100～150 cmH2O水壓注水，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可見(jiàn)結(jié)腸逐漸充盈，套頭附近可見(jiàn)光點(diǎn)不規(guī)則流動(dòng)，實(shí)時(shí)觀察“套筒”內(nèi)套頭回縮情況，如不成功可根據(jù)患兒情況酌情再行灌腸。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 22.0進(jìn)行分析，單變量分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各變量進(jìn)行受試者特征曲線(ROC曲線)分析，獲取曲線下面積(AUC)、截?cái)嘀怠?/p>

2 結(jié) 果

2.1 單變量分析 224例患兒套疊同心圓寬徑范圍1.2～5.0 cm，均值(3.31±0.63)cm；同心圓范圍1.0～3.8 cm，均值(2.57±0.50) cm；同心圓套鞘厚徑0.2～2.8 cm，均值(0.78±0.30) cm。其中灌腸成功組中同心圓寬徑1.2～4.7 cm，均值(3.22±0.63) cm；厚徑1.0～3.7 cm，(2.49±0.52) cm；套鞘厚徑0.2～1.8 cm，(0.73±0.29) cm；失敗組寬徑2.2～5.0 cm，(3.53±0.73) cm；厚徑1.6～4.7 cm，均值(2.73±0.53) cm；套鞘厚徑0.4～2.8 cm，(0.91±0.28) cm。兩組中各變量間比對(duì)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明灌腸成功組同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑明顯明顯小于失敗組，見(jiàn)表1。

2.2 ROC曲線分析 將單變量同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑進(jìn)行ROC曲線分析，見(jiàn)表1。

表1 ROC曲線診斷價(jià)值結(jié)果

3 討 論

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入鄰近腸腔，小兒臨床主要表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹痛、嘔吐、果醬樣便、腹部捫及包塊等。腸套疊的病理結(jié)構(gòu)一般為近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管，內(nèi)環(huán)為套入的腸管、腸系膜，外鞘(外環(huán))中間為真正的腸腔，腸黏膜相對(duì)，內(nèi)外兩側(cè)為漿膜層，內(nèi)側(cè)又與內(nèi)環(huán)漿膜層緊靠。當(dāng)腸壁間出現(xiàn)卡壓時(shí)，組織灌流減少、腸壁參與應(yīng)激反應(yīng)，繼而出現(xiàn)水腫，最終導(dǎo)致梗阻、穿孔甚至壞死。

高頻超聲可以清晰顯示腸套疊位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及彩色多普勒血流圖像，亦可精確測(cè)量腸壁各個(gè)層面厚徑值，水壓灌腸時(shí)也可實(shí)時(shí)了解復(fù)位情況。有研究者[4]提出小兒腸套疊復(fù)位成功率與套疊外層水腫腸壁寬徑成反比關(guān)系，當(dāng)套鞘厚徑>0.8cm時(shí)應(yīng)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位。Zhang等[5]認(rèn)為套疊直徑≥2．1 cm、套疊長(zhǎng)度≥4．2 cm、外層腸壁寬徑>0．4 cm、有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)者應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療而無(wú)需復(fù)位治療，但該研究病例數(shù)僅56例。

本文224例患兒中，灌腸成功組中同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑均值均小于灌腸失敗組(P<0.05)。因此，同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑在水壓灌腸成敗的方面具有一定預(yù)測(cè)作用。經(jīng)分析，同心圓厚徑在水壓灌腸成敗方面敏感性65.22%，預(yù)測(cè)陽(yáng)性率相對(duì)較高，但特異性較低，52.81%，容易出現(xiàn)誤判；套鞘厚徑具有較高的特異性79.21%，但敏感性僅為50.00%，對(duì)于真陽(yáng)性的預(yù)測(cè)仍具有較大的差異。通過(guò)ROC曲線分析，各徑線AUC均在0.6～0.7區(qū)間內(nèi)，診斷效能偏低，同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑截?cái)嘀捣謩e為3.5，2.5，0.8 cm。由此可見(jiàn)，同心圓寬徑、厚徑、套鞘厚徑中，任何一個(gè)變量無(wú)法對(duì)水壓灌腸成敗進(jìn)行有效的預(yù)測(cè)，因此，建議當(dāng)各變量同時(shí)達(dá)到截?cái)嘀禃r(shí)再進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，如：當(dāng)寬徑>3.5 cm、厚徑>2.5 cm、套鞘厚徑>0.8 cm時(shí)，我們建議患兒行手術(shù)復(fù)位；當(dāng)寬徑<3.5 cm、厚徑<2.5 cm、套鞘厚徑<0.8 cm時(shí)，建議先行水壓灌腸。

[1] Bines JE,Ivanoff B.Acute intussusception in infants and children:Incidence,clinical presentation,and management: a global perspective[M].Geneva:WHO,2002:1-98.

[2] 高永偉，東亮.嬰幼兒腸套疊灌腸復(fù)位經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7(1)：57.

[3] 付茂利.彩色多普勒超聲診斷小兒腸套疊的臨床價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(1)：96-98.

[4] 姚一明，彭華保，祝偉宏，等.小兒腸套疊鹽水灌腸整復(fù)與水腫腸壁厚度關(guān)系的探討[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2015，43(12)：79-80.

[5] Zhang Y，Bai YZ，Li SX，et a1．Sonographic findings predictive of the need for surgical management in pediatric patients with small bowel intussusceptions [J]．Langenbecks Arch Surg，2011，396(7)：1035-1040．

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△通信作者，E-mail:chenxia_gy@sina.com