王艷 劉衛(wèi)國 章文斌 于翠玉 祝雅靜 閆磊 王曉

(1.南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2.南京大學醫(yī)學院附屬南京市腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

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·技術與方法·

急性左旋多巴沖擊試驗對帕金森病患者運動癥狀的改善特點

王艷1劉衛(wèi)國2△章文斌2于翠玉2祝雅靜2閆磊2王曉2

(1.南京大學醫(yī)學院附屬南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800；2.南京大學醫(yī)學院附屬南京市腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

目的 分析急性左旋多巴沖擊試驗(ALCT)對帕金森病(PD)患者運動癥狀改善的特點。方法 收集南京市腦科醫(yī)院PD中心已行腦深部刺激(DBS)手術治療的患者ALCT的相關資料，以統(tǒng)一帕金森病評分量表(UPDRSⅢ)運動部分評分為指標，分析左旋多巴沖擊試驗運動癥狀、中軸癥狀改善情況，觀察不同運動癥狀改善率有無顯著差異。 結果 患者的運動癥狀UPDRSⅢ平均改善率為57.7%，PD的運動癥狀中震顫、強直、運動遲緩、步態(tài)或姿勢異常分別改善了75.1%、51.4%、58.9%、57.5%，組間比較有統(tǒng)計學差異；患者的軸性損害癥狀UPDRSⅢ平均改善率為54.3%，言語、步態(tài)和姿勢的平均改善率分別為48.4%，64.6%，40.0%，組間比較有統(tǒng)計學差異。結論 急性左旋多巴沖擊試驗對PD患者運動癥狀全面改善，作為DBS術前篩選具有重要的臨床意義,可作為DBS治療估計預后的指標。

帕金森??； 急性左旋多巴沖擊試驗； 運動癥狀； 中軸癥狀； 腦深部刺激治療

帕金森病(PD)[1]是一種中老年人常見的神經系統(tǒng)變性疾病，運動癥狀(靜止震顫、肌肉僵直、運動遲緩和步態(tài)或姿勢異常)是帕金森病的主要診斷標準，隨著病程的進展運動癥狀呈進行性加重，中晚期患者的多巴胺能反應較病程早期多明顯下降，常規(guī)藥物治療效果不佳，對藥物療效下降[2, 3]。腦深部刺激(DBS)治療作為一種侵入性的外科治療方法，已成為藥物治療的重要補充方法，但術前病人的篩選尤為重要，術前對左旋多巴敏感是篩選適合DBS治療及估計預后的重要指標。我國指南[4]推薦急性左旋多巴沖擊試驗(ALCT)是判斷DBS療法療效的重要預測指標，最大改善率≥30%提示DBS療法可能有良好療效。針對ALCT對PD患者不同運動癥狀的改善特點，本研究選取20例進行DBS治療的PD患者，對其術前急性左旋多巴沖擊試驗的資料進行總結，分析ALCT對不同運動癥狀改善特點，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年1月至2014年5月在南京醫(yī)科大學附屬南京腦科醫(yī)院帕金森治療中心曾進行DBS手術的患者20例，男女各10例，平均年齡(59.0±8.6)歲，平均發(fā)病年齡(49.5±8.6)歲，平均病程(9.5±3.8)年，H-Y分期(3.7±0.7)，MMSE評分(29.0±1.3)。診斷符合英國PD協(xié)會腦庫PD診斷標準 (UKPDSBB)，排除標準：(1)經頭顱CT或MRI檢查存在帕金森疊加癥或繼發(fā)性帕金森綜合征；(2)合并腦占位病變，腦積水；(3)嚴重抑郁，焦慮，精神疾病及癡呆。患者術前均進行急性左旋多巴沖擊試驗并完成試驗。

1.2 方法 20例患者試驗前72 h停服多巴胺受體激動劑，試驗前12 h停服復方左旋多巴制劑及其他抗PD藥物。本試驗由兩位未參加病例篩選的神經科醫(yī)生進行評測。試驗藥物應采用復方左旋多巴標準片，服用劑量以之前每天早上第1次服用的抗PD藥物換算為左旋多巴等效劑量(LED)的1.5倍?？崭範顟B(tài)下，先進行UPDRS -Ⅲ評分作為基線， 30 min后服用復方左旋多巴標準片，隨后每30 min進行1次UPDRS -Ⅲ評分，至服藥后4 h。計算UPDRS-Ⅲ的最大改善率：最大改善率=(服藥前基線評分-服藥后最低評分)/服藥前基線評分×100%。在試驗過程中，監(jiān)測患者心率、血壓等， 記錄不良反應。以兩位評分者的平均數(shù)作為受試者服用復方左旋多巴的最大改善率。再分別計算左旋多巴沖擊試驗前后各自的震顫分，強直分，運動遲緩分，步態(tài)或姿勢異常分差值,分別計算各運動癥狀的改善率。分別計算出20例患者各運動癥狀的改善率后，20例改善率相加后除以20得出各運動癥狀的平均改善率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量數(shù)據(jù)組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，定性數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，以P<0.05，為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有完成試驗的患者均無嚴重的或持續(xù)的不良反應。沖擊后的評分明顯低于沖擊前的評分(P<0.05)。試驗后帕金森UPDRSⅢ總分平均分平均改善率為57.70%。帕金森四主征的的平均改善率分別為67.9%，49.8%，59.1%，53.3%，四主征平均改善率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。軸性損害癥狀的UPDRSⅢ平均改善率為54.3%，言語、步態(tài)和姿勢的平均改善率分別為48.4%，64.6%，40.0%，軸性癥狀之間比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 沖擊試驗前后運動癥狀改善率

注：與沖擊前相比較，*P<0.05，與震顫相比較，;aP<0.05；與步態(tài)相比較，bP<0.05。

3 討 論

DBS是中晚期PD治療的一個重要補充方法，運動評估是術前篩查的重要步驟，運動波動、異動患者對復方左旋多巴的反應性極為重要，良好的反應性預示著DBS療法的良好反應。ALCT是運動評估常用的判斷指標，開期的持續(xù)時間并不重要，關鍵是運動癥狀的改善程度，我國指南推薦最大改善率≥30%提示DBS療法可能有良好療效，本研究發(fā)現(xiàn)行DBS治療的PD患者ALCT的最大改善率為57.70%，顯著高于指南推薦的最大改善率。我們同時發(fā)現(xiàn)不同的運動癥狀之間其改善率存在顯著性差異，其中以震顫改善最為顯著。

多巴胺能反應性的大小與黑質紋狀體退行性變的進展程度有關， ALCT是常用的評估多巴胺能反應性的方法。ALCT可以作為PD和非PD的鑒別診斷手段，選用UPDRSG改善率≥30%作為鑒別診斷PD與非PD的標準時具有較高的敏感性和特異性。本研究選擇已經行DBS治療的PD患者作為研究對象，觀察最大改善率和不同運動癥狀UPDRSG改善率，我們發(fā)現(xiàn)在200/50mg試驗的劑量下得到的UPDRSⅢ改善率為61.1%，大于指南[4]推薦的最大改善率，明顯高于同等劑量下文獻報道[5]的40.36%，也高于文獻[6]報道及本研究在300/75mg劑量下UPDRSⅢ的改善率49.93%，52.69%，考慮進入本研究的被試者多為左旋多巴反應特別良好的患者，文獻所篩選的是符合英國PD協(xié)會腦庫PD診斷標準的患者，存在混雜非PD的帕金森綜合征患者的可能，本研究分別計算震顫、強直、運動遲緩和姿勢或步態(tài)異常四主征的平均改善率為67.9%，49.8%，59.1%，53.3%，其中震顫改善最明顯，與其他三組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05),這與我們使用美多巴治療帕金森患者時震顫的癥狀改善最明顯是一致的。既往的研究[7]表明，多巴胺能神經元減少是運動癥狀發(fā)生的共同基礎，但震顫發(fā)生的具體機制及特定中心尚有爭議。目前認為[8]震顫是神經元網絡包括基底節(jié)，丘腦、小腦相互影響導致的，其嚴重程度主要與小腦蚓狀體及相關環(huán)路受損相關，因此行DBS治療的患者術前的震顫評分可能與其他運動癥狀有所不同，本研究發(fā)現(xiàn)入組患者的震顫UPDRS評分是運動癥狀四主征中是最低的，而ALCT的改善率卻為四主征中最高，符合目前對震顫發(fā)病機制的認知，也提示在DBS患者篩選中需重視術前震顫評分和改善率的變化。

軸性損害癥狀是運動癥狀中治療的難點，近年來受到較多關注。既往的研究認為步態(tài)異常是進展性PD的常見癥狀，主要與病程及多巴胺反應性相關[9]。步態(tài)異常的患者對多巴胺的反應性分為多巴胺反應性、多巴胺抵抗性、多巴胺誘導性三種類型，若術前對多巴胺具有良好反應性提示DBS效果可能為佳[10]。本研究發(fā)現(xiàn)入組患者的軸性損害癥狀改善率達到54.3%，在軸性癥狀中步態(tài)的UPDRSG改善率最高(64.6%)，顯著高于言語和姿勢(48.4%，40.0%)(P<0.05)，考慮入組患者為多巴胺反應性患者，對DBS效果較好，我們將縱向隨訪該批患者以觀察其軸性損害癥狀的動態(tài)變化。

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△通信作者