陳明江 焦俊 羅開毅 龍德輝 李梅

(1.興義市人民醫(yī)院影像科，貴州 興義 562400；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

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改良法與傳統(tǒng)法子宮輸卵管造影的對比分析

陳明江1焦俊2羅開毅1龍德輝1李梅1

(1.興義市人民醫(yī)院影像科，貴州 興義 562400；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

子宮輸卵管造影； 改良法； 圖像質(zhì)量； 對比分析

本課題擬研究一種規(guī)避醫(yī)務(wù)人員輻射損害且操作簡單、不增加患者費用、易普及推廣的改良法子宮輸卵管造影(HSG)。結(jié)合我院病例探討改良法子宮輸卵管造影在不孕癥患者中的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2012年1月至2015年12月臨床診斷為不孕并行子宮輸卵管造影的625例患者，其中改良法558例，年齡17～48歲，平均年齡28.8歲；傳統(tǒng)法67例，年齡19～39歲，平均26.8歲。原發(fā)性不孕159例，繼發(fā)性不孕384例，未注明原發(fā)或繼發(fā)105例，有宮外孕史62例。部分病例隨訪2～12個月，觀察輸卵管通暢度。納入標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)干凈后 3～7 d、未同房，近 1周內(nèi)血常規(guī)與白帶檢查結(jié)果正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：宮頸內(nèi)口狹窄者，急性、亞急性生殖性炎癥者。

1.2 方法(改良法) 采用意大利GMM公司生產(chǎn)OPERA FP多功能數(shù)字化X射線機，索尼750相機，造影使用揚子江藥業(yè)公司生產(chǎn)的非離子型對比劑碘海醇注射液(300 mgI/mL)，TERUMO注射泵ME*TE331/2型?；颊咝g(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸口，碘伏消毒宮頸口。把輸液器帶觀察壺段保留50 cm，去除遠(yuǎn)端帶針段，把輸液器進氣軟管打結(jié)閉塞，輸液器近端頭插入子宮輸卵管通水管主腔道，輸液器下段端連接已抽入30 mL對比劑注射器并放置于注射泵卡槽內(nèi)，調(diào)好注射速率(300 mL/h)。子宮輸卵管通水管插入宮腔，用5 mL注射器推注4～6 mL空氣充盈球囊，回拉通水管，使球囊嵌頓于子宮頸管口，開啟注射泵。醫(yī)護人員透視下觀察子宮輸卵管顯影及盆腔彌散情況并擇時點片，酌情傾斜球管以利觀察。造影過程中密切觀察病人耐受情況，隨時終止造影。造影完成后1月內(nèi)禁止性生活。圖像經(jīng)后處理技術(shù)篩選、存儲、打片。

1.3 圖像分析 全部圖像均由兩位中級職稱放射診斷醫(yī)師運用3分制HSG圖像評分標(biāo)準(zhǔn)[1]分別采用盲法讀片，評價圖像質(zhì)量及差異，取兩名醫(yī)師一致的判斷為最終判斷結(jié)果。以HSG 圖像質(zhì)量評分≥2分表示圖像符合診斷要求。(1)圖像層次顯示，造影區(qū)域和非造影區(qū)域的對比度：3分，宮腔和輸卵管顯影濃，邊界光滑、連續(xù)，與非造影區(qū)域?qū)Ρ让黠@；2分，宮腔和輸卵管顯影較淡，邊界較毛糙，與非造影區(qū)域?qū)Ρ壬圆睿?分，(2)宮腔和輸卵管顯影很淡，邊界不清，與非造影區(qū)域?qū)Ρ炔?。宮腔內(nèi)充盈缺損的顯示：3分，清晰可見，邊界清楚；2分，可見，邊界較清楚；1分，不可見，邊界不清。(3)峽部顯示：3分，清晰可見；2分，可見；1分，不可見。(4)盆腔少量彌散顯示：3分，可見；2分，隱約可見；1分，不可見。(5)偽影：3分，無；2分，有；1分，嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Kappa系數(shù)對盲法評分進行一致性檢驗；HSG圖像質(zhì)量評分進行t檢驗，采用χ2檢驗比較改良法與傳統(tǒng)法子宮輸卵管造影診斷效能與輸卵管再通率差異。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組HSG患者造影成功率均為100%，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，圖像質(zhì)量與診斷效能均較好且均無明顯差異。圖像質(zhì)量評分結(jié)果：改良法HSG圖像質(zhì)量評分為(2.61±0.45)分，傳統(tǒng)法為 (2.59±0.38)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.349,P>0.05)。由2名醫(yī)師盲法評分改良法與傳統(tǒng)法HSG圖像Kappa值分別為0.727與0.701，由Z檢驗結(jié)果(Z=4.13,P<0.001)可知，評分結(jié)果存在較高一致性。改良法患者復(fù)查輸卵管再通成功率為80.6%(371/461)，傳統(tǒng)法造影組患者復(fù)查輸卵管再通成功率77.42%(48/62)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.321,P=0.571)。本研究中，宮粘連(宮腔充盈缺損)、輸卵管病變(阻塞或通而不暢)均通過HSG得到較好呈現(xiàn)。另本組病例中有8例患者，婚后兩年未孕，經(jīng)過改良法HSG后未進一步檢查和處理均成功懷孕生子。子宮輸卵管造影結(jié)果見表1。

表1 改良法與傳統(tǒng)法HSG檢查結(jié)果比較[n(%)]

注:a.單位為條,余單位均為n。

3 討 論

子宮輸卵管性不孕癥是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一[2]，目前內(nèi)鏡檢查(包括宮腔鏡、腹腔鏡及生育鏡等)準(zhǔn)確性高，被認(rèn)為是檢查子宮輸卵管形態(tài)與通暢性、盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，但其費用較高且為有創(chuàng)檢查，對輸卵管的具體阻塞部位和性質(zhì)難以確定，需要在麻醉下進行，有一定的技術(shù)難度，不易推廣普及，不適宜作為篩查手段。HSG是診斷子宮宮腔、輸卵管形態(tài)及通暢的最簡單的檢查方法，對輸卵管的走形、形態(tài)、結(jié)扎部位、吻合是否通暢、梗阻部位、粘連、盆腔彌散均能作出較準(zhǔn)確的判斷，對子宮的宮腔形態(tài)、子宮畸形、充盈缺損及粘連有很好的判斷。

傳統(tǒng)HSG是臨床醫(yī)護人員暴露于X射線下手工操作，存在射線危害，本組共有67例采用傳統(tǒng)HSG，分析其原因是個別醫(yī)師操作不熟練或子宮頸管粘連嚴(yán)重需硬性通液器推藥。本研究558例改良法HSG，對造影推藥連接裝置進行改進，依靠注射泵注藥而規(guī)避臨床醫(yī)師X線輻射損傷。兩組HSG患者造影成功率均為100%，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示，改良法與傳統(tǒng)法HSG均清晰顯示子宮宮腔粘連、子宮畸形、輸卵管阻塞或通而不暢等病變；改良法HSG圖像質(zhì)量評分稍高于傳統(tǒng)法，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對于細(xì)節(jié)的顯示能力和管腔邊界的清晰度顯示改良法效果更佳。改良法患者復(fù)查輸卵管再通成功率為80.6% (371/461)，高于常規(guī)造影組患者復(fù)查輸卵管再通成功率77.42%(48/62)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究改良法HSG依靠注射泵注藥，且注藥過程中隨著壓力增加，顯示部分梗阻輸卵管有再通的治療作用，本組病例中有8例患者，婚后2年未孕，經(jīng)過改良法HSG后未經(jīng)其他檢查和治療而懷孕，這表明子宮輸卵管造影對不孕癥有一定的治療作用，可能與造影壓力對輸卵管輕度炎癥粘連可有分離作用及機械性沖洗作用，亦可能與碘離子的局部殺菌作用有關(guān)。注射壓力與梗阻輸卵管再通的相關(guān)性有待以后進一步更大樣本的研究。如輸卵管阻塞不能顯影，適當(dāng)增加壓力仍不能改善或觀察有靜脈、淋巴顯影跡象立即停止注藥。本組病例造影中發(fā)生靜脈或淋巴逆流較少，未見血管栓塞現(xiàn)象，造影逆流的發(fā)生多與造影時間較短、速度過快、壓力過大、月經(jīng)持續(xù)時間較長、輸卵管不通暢、子宮畸形以及繼發(fā)性不孕等有關(guān)系。

本研究使用非離子型對比劑碘海醇注射液，其黏滯度低，通過性好，節(jié)約檢查時間且毒副反應(yīng)小[5]。本研究組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，部分病人出現(xiàn)下腹脹痛伴頭暈、惡心、嘔吐癥狀。據(jù)文獻報道[6]，HSG的不良反應(yīng)是由碘對比劑直接刺激與宮腔內(nèi)壓力增大所致，此外，導(dǎo)管進入宮腔的機械刺激導(dǎo)致的精神緊張和迷走神經(jīng)興奮，也是導(dǎo)致HSG不良反應(yīng)的原因之一。HSG的不良反應(yīng)常表現(xiàn)為下腹脹痛，也可伴頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)患者還會出現(xiàn)迷走神經(jīng)亢進，即面色蒼白、大汗淋漓、心動過緩、血壓下降、胸悶等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、暈厥，甚至休克。近年來有國外文獻推薦用釓等非離子型對比劑，其特點是更為安全、黏稠度低、流動性好，能充分顯示輸卵管細(xì)微結(jié)構(gòu)和短期內(nèi)即可觀察對比劑彌散情況，尤其對于碘過敏者可作為HSG的首選對比劑。本研究未與腹腔鏡或?qū)m腔鏡檢查對比分析，因此研究結(jié)果存在假陰性或假陽性可能，研究結(jié)論尚需多中心、大樣本量的研究結(jié)果進一步證實。

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貴州省黔西南州科技計劃項目(2015-2-08)

R816.91

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2016-02-22)