山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000

齊元富教授治療奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性治驗報道

劉文佳

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000

奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性影響患者生活質(zhì)量，文章介紹齊元富教授辨治奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性驗案一則。齊老衷中參西，標本兼治，不僅改善患者化療后四肢麻木的癥狀，也提高患者的生活質(zhì)量。

周圍神經(jīng)毒性；奧沙利鉑；驗案；齊元富

齊元富教授業(yè)醫(yī)30余載，臨證屢起沉疴，學驗俱豐，每獲良效，擅長治療疑難雜癥，對惡性腫瘤疾病的治療有著獨到的見解。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)報道齊元富教授治療奧沙利鉑所致周圍神經(jīng)毒性驗案一則，以饗同道。

1 概 述

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，對于晚期胃癌患者來說，由于已失去手術機會，故提高化療效果，降低不良反應，提高患者生活質(zhì)量和延長生存時間是更主要治療目的[1]。臨床研究表明對晚期胃癌患者進行全身的化療可以延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量[2]。近年來常用的化療新藥奧沙利鉑屬于第3代的鉑類抗腫瘤藥物，與DNA結(jié)合的速率比順鉑快10倍以上，同時結(jié)合牢固，抗腫瘤的活性更強，不良反應更輕[3]。但奧沙利鉑存在周圍神經(jīng)毒性，即患者應用該藥后出現(xiàn)的周圍神經(jīng)的感覺麻痹或感覺缺損，乃至引起感覺的共濟失調(diào)和功能障礙。主要表現(xiàn)為兩種類型：急性神經(jīng)毒性和慢性神經(jīng)毒性。急性神經(jīng)毒性表現(xiàn)為受冷刺激誘發(fā)或加劇的四肢末梢、口周感覺障礙或感覺異常，反應可逆，通常時間短暫、輕微、具有自限性，一般不超過7天，將草酸鉑靜滴時間由2 h延長至6 h可預防此類癥狀重復發(fā)生[4]。而奧沙利鉑的慢性神經(jīng)毒性與累積劑量密切相關，在劑量達780～850 mg/m2時發(fā)生率接近30%，主要表現(xiàn)為上下肢麻木、肢體末梢感覺缺失或感覺減退等，嚴重時可影響肢體功能，一般在初次治療6個月后出現(xiàn)，奧沙利鉑累積劑量越高，感覺障礙持續(xù)時間越長[5]。目前奧沙利鉑引起周圍神經(jīng)毒性的機制尚不明確，可能與鉑類在體內(nèi)蓄積、草酸鹽的代謝產(chǎn)物有關[6]。中醫(yī)將化療所致的周圍神經(jīng)病變歸于“痹證”、“血痹”的范疇?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“血凝于膚者，為痹”。《靈樞·九針》曰：“邪入于陰，則為血痹”。中醫(yī)認為人體正氣不足是導致腫瘤發(fā)生的重要根源，化療后進一步損傷人的正氣，使氣血虧虛，血液運行不暢，而致血脈瘀阻、筋脈失養(yǎng)，故治療應標本兼治。而對于奧沙利鉑所致的周圍神經(jīng)毒性反應，外治法可取得良好的效果[7]。

2 典型病案

患者殷某，男，67歲，初診時間：2016年08月29日，賁門癌術后近2年，多周期化療后?；颊哂?014年8月無明顯誘因出現(xiàn)“進食阻擋”，就診于山東大學齊魯醫(yī)院，行胃鏡檢查示：賁門距門齒40 cm，可見一潰瘍型不規(guī)則隆起，環(huán)周生長，表面附著黃白苔，觸之易出血，向下累及賁門小彎側(cè)，胃體上部后壁近賁門可見一大小約0.4 cm×0.6 cm的潰瘍，取活檢，病理示：(賁門)低分化腺癌，(胃體上部后壁近賁門)慢性淺表性胃炎。2014年09月29日于齊魯醫(yī)院行根治性全胃切除術，術后病理：(賁門)低分化腺癌，潰瘍型，腫物切面積3.5 cm×1 cm，侵透漿膜達周圍脂肪組織；上下切線未查見癌；腫瘤呈小彎側(cè)淋巴結(jié)2/20枚轉(zhuǎn)移；大彎側(cè)淋巴結(jié)1枚、網(wǎng)膜組織內(nèi)均未查見轉(zhuǎn)移。2014年11月05日于我院行“奧沙利鉑+替吉奧”方案化療1個周期，12月02日、2015年01月08日、2015年02月06日行奧沙利鉑單藥化療3個周期，2015年03月14日行卡培他濱口服化療1個周期，04月22日至07月15日口服替吉奧化療4個周期。2016年04月05日入院行中藥及中藥制劑治療?？滔掳Y見：自訴四肢末端麻木，后背部發(fā)緊，活動后心慌、偶頭暈，口中黏膩，腹中灼熱感，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉細。既往強制性脊柱炎病史6年余。西醫(yī)診斷：胃癌術后；周圍神經(jīng)炎；強直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：胃癌；痹證(脾腎虧虛、濕濁中阻證)。處方：葛根45 g，太子參30 g，陳皮15 g，清半夏12 g，伸筋草30 g，威靈仙30 g，桑枝30 g，雞血藤45 g，補骨脂30 g，珍珠母30 g，黃連9 g，桂枝15 g，芍藥30 g，生甘草15 g，生姜3片，大棗5枚。14劑，水煎服，日一劑。每日用藥渣浸泡手足30min，囑患者服藥期間起居有時，忌生冷、油膩、辛辣之品，避風寒，暢情志。定期隨訪患者，2016年09月15日二診：服上方后，四肢麻木減輕，項背發(fā)涼較服藥前明顯減輕，偶頭暈，口中黏膩減輕，腹中稍有灼熱感，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈沉細。初治見效，上方改黃連6 g，加黃柏12 g，白術15 g，枳殼15 g，木香15 g，21劑，水煎服。2016年10月09日三診：服中藥上方后四肢麻木較前減輕，腹中灼熱已不明顯，口黏膩不明顯，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈沉細。齊元富教授認為，慢性頑疾只要辨證準確，方證相符，就當守方常服，方能奏效，中藥上方加蚤休12 g，后再隨訪，患者雖項背偶有不適，但四肢麻木已不明顯。

3 討論

綜合脈癥，四診合參，患者病位在胃，且多次使用奧沙利鉑化療，更傷脾胃，致脾胃虧虛。此類因藥物所致周圍神經(jīng)毒性明顯的患者，初診以四肢末端麻木，后背部發(fā)緊為主要癥狀，齊老遵循急則治標的原則，方中葛根入胃經(jīng)為君，生津舒筋，緩解經(jīng)氣不利、筋脈失養(yǎng)所致的項背強痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，葛根中含有的葛根素，能使T淋巴細胞的分泌與増殖減少，不僅對炎癥因子的表達起到直接的調(diào)控作用，同時間接地干預炎癥相關因子的分泌[8]；葛根中含有的葛根黃酮苷，能夠引起平滑肌的舒張，從而起到擴張血管，促進局部血運的作用[9]?；颊咚仄⑽柑撊酰赜锰訁⒔∑⒁鏆?，“脾胃為生痰之源”，脾虛津液不歸正化而聚濕生痰，故在此基礎上加入陳皮、半夏等理氣健脾之品。有胃氣則生，無胃氣則死。另方中伸筋草、威靈仙、桑枝、雞血藤祛風除濕通絡，伸筋草，味微苦而辛，性溫，歸肝經(jīng)，祛風除濕、舒筋活絡，現(xiàn)代藥理研究表明[10]其具有抗炎除濕、鎮(zhèn)痛、抗菌、抑制乙酰膽堿酯酶活性等作用，臨床常用于治療類風濕性關節(jié)炎、頸椎病和急慢性軟組織損傷等疾病。威靈仙味辛、咸，性溫，有毒，入膀胱經(jīng)，有祛風除濕，通絡止痛，消痰水，散癖積之功，《藥品化義》[11]認為本品“性猛急，蓋走而不守，宣通十二經(jīng)絡”,主治“風、濕、痰、壅滯經(jīng)絡中”之“痛風走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木”。桑枝味微苦、性平，歸肝經(jīng)，祛風濕，利關節(jié)，現(xiàn)代藥理具有較強的抗炎活性[12]。雞血藤性溫，味苦、甘，入肝經(jīng)，可舒筋活絡、行血補血。諸藥合用共奏祛風除濕、通經(jīng)活絡之效。方中桂枝散寒止痛、通陽化氣，芍藥能養(yǎng)血斂陰、柔筋止痛，生甘草清熱解毒。足太陽膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)互為表里，強直性脊柱炎的患者以腎精不足為本，亦常有太陽經(jīng)氣不足，必容易招致外邪入里，故方中加入補骨脂等補腎之品，現(xiàn)代藥理研究補骨脂既能抗腫瘤又有壯骨作用[13]，可以促進骨髓造血，增強免疫和內(nèi)分泌功能[14]。結(jié)合患者口中黏膩，腹中灼熱，舌淡紅苔薄黃等表現(xiàn)，23患者已出現(xiàn)中焦郁熱之象，故用黃連清胃火，除中焦?jié)駸帷Ｅ湮檎渲槟赶毯?zhèn)降之品。另讓患者每日用藥渣浸泡手足至少30min，內(nèi)外兼治，以增強療效。二診時，齊老結(jié)合舌脈，認為仍有濕熱之象，故加黃柏，與黃連共用，增強清熱燥濕之功；齊老喜用白術、枳殼，枳殼辛散溫通，破氣消枳，化痰除痞；白術甘溫補中，健脾益氣，燥濕利水[15],枳殼專瀉胃實，開導堅結(jié)，辛散行氣，寬中除滿，其性和緩，不偏寒熱，祛邪而不傷正，是治療氣滯的要藥。白術甘溫補中，健脾益氣，燥濕利水。枳殼以走為主，白術以守為要，二藥參合，一消一補，一走一守，一急一緩，理氣而不傷氣，相互制約，相互為用，助其升清降濁之樞機，以達補而不滯、消不傷正、健脾強胃、消食化積、消痞除滿之功[16]。脾胃是人體氣機升降的樞紐，脾不能升清，胃不能降濁，同時由于情緒原因等導致肝氣橫逆而克脾土，影響脾胃納運功能，故用木香理氣和中[17]。方證切合，標本兼治，內(nèi)外兼施，三診中仍以原方調(diào)治，加蚤休以加強清熱解毒之功。

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劉文佳(1984-)，女，漢族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合腫瘤疾病的研究。E-mail：wujiapiii@163.com

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1007-8517(2017)23-0069-02

2017-10-26 編輯：梁志慶)