寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004

行氣溫腎利水方治療糖尿病腎病水腫經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

馮巖童安榮*

寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004

糖尿病腎病是糖尿病引起的腎臟損害，水腫出現(xiàn)在糖尿病腎病的Ⅳ、Ⅴ期，現(xiàn)分享糖尿病腎病水腫驗(yàn)案1例，以饗同道。

糖尿病腎?。凰[；行氣溫腎利水

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是由糖尿病長期治療不當(dāng)，引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，最終出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫等異常的病理變化等，糖尿病未得到積極有效的治療會(huì)引起多種并發(fā)癥，累及腎臟則可能引起糖尿病腎病。糖尿病腎病水腫常見于糖尿病腎病的第Ⅳ、Ⅴ期，西醫(yī)對(duì)于水腫通常采用利尿劑、血透、血濾等方法，但由于上述方法存在一定的不良反應(yīng)，而且會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此探尋更有效合理的治療方法尤為重要。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病腎病水腫期的治療顯得有重要價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告驗(yàn)案1則，以饗同道。

1 病名

糖尿病腎病臨床會(huì)出現(xiàn)口渴、善飲水、易饑餓、多尿和形體消瘦，且在終末期會(huì)出現(xiàn)水腫、腎臟衰竭等癥狀，故可根據(jù)癥狀特征歸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”等?！妒?jì)總錄》中有消渴并發(fā)水腫的記載:“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫?！闭f明消渴久病不愈，會(huì)損傷腎臟，腎為水臟，有溫化蒸騰的功能，當(dāng)腎的生理功能失常，水液不能正常的代謝則四肢、眼瞼、腹腔等出現(xiàn)水液停留。

2 發(fā)病機(jī)理

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 糖代謝紊亂如糖基化終末產(chǎn)物的形成會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，對(duì)腎臟造成損害；蛋白激酶C生理特征增強(qiáng)可以促進(jìn)糖腎的發(fā)生。腎臟血流異常的動(dòng)態(tài)變化也是糖尿病腎病早期的重要標(biāo)志。糖尿病患者通常還會(huì)出現(xiàn)脂質(zhì)代謝混亂，如TG，TC及LDL-C明顯升高，HDL-C明顯下降[1]。還有細(xì)胞因子的介入、氧化應(yīng)激都可以引起糖尿病腎病的發(fā)生；遺傳對(duì)糖尿病腎病的發(fā)生也起了重要作用。

2.2 中醫(yī)

2.2.1 先天稟賦不足 糖尿病腎病的病位主要在腎，而腎功能的正常是人賴以生存的基礎(chǔ)，先天稟賦薄弱，腎氣不足是引起病變的重要因素?！鹅`樞·五變》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

2.2.2 飲食失節(jié) 脾喜燥惡濕，當(dāng)偏嗜辛辣油膩刺激之品，過量飲酒，會(huì)導(dǎo)致濕氣聚集化熱使脾胃生化失常，導(dǎo)致消渴發(fā)生。《素問·奇病論》云:“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”

2.2.3 情志失調(diào) 長期憂郁惱怒、思慮勞心等導(dǎo)致氣結(jié)積熱生火，耗傷肺胃的陰津，導(dǎo)致陰液虧虛虛火內(nèi)生而多飲多食?！杜R證指南醫(yī)案·三消》云:“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病?！?/p>

2.2.4 勞欲過度 淫欲太甚，房事未刻意控制，導(dǎo)致腎精虧損，虛火內(nèi)生，火盛而致陰液更加虛虧，終致肺脾腎俱虛。如《外臺(tái)秘要·消渴消中》曰:“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！?/p>

3 對(duì)糖尿病腎病水腫的認(rèn)識(shí)

糖尿病腎病[1-2]Ⅰ期即腎臟功能異?；顒?dòng)期，特征為B超檢查示腎臟較正常形態(tài)增大和腎小球?yàn)V過增高；Ⅱ期即腎臟的生理構(gòu)成發(fā)生改變，特征為腎小球基底膜增厚和系膜區(qū)基質(zhì)增多；Ⅲ期即早期糖尿病腎病，特征是持續(xù)出現(xiàn)尿蛋白，尿微量白蛋白排泄率(UAE)在0.33～3.33 ug/s；IV期即臨床期糖尿病腎病，特征為進(jìn)行性臨床蛋白尿(UAE>3.33 ug/s或尿蛋白>0.5 g/24 h)、水腫、高血壓、腎小球?yàn)V過率(GFR)下降(1.17-0.17 mL/s)；V期即終末期糖尿病腎病，特征為肢體、眼瞼、腹腔出現(xiàn)腫脹或腹水、高血壓越來越嚴(yán)重，氮質(zhì)儲(chǔ)留明顯，GFR呈持續(xù)下降(0.17 mL/s)，嚴(yán)重時(shí)為0 mL/s。由此可看出水腫出現(xiàn)在糖尿病腎病的Ⅳ、Ⅴ期，故積極治療這兩得刻不容緩。

水液通過氣的推動(dòng)作用而運(yùn)行，水腫則表明氣化功能失常，水腫是肺、脾、腎、三焦的功能失常，水液蒸騰氣化輸布反常，致使水液積聚的病理變化。誠如《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！逼渲心I為關(guān)鍵，通過溫腎助陽則可促進(jìn)水液的運(yùn)行，達(dá)到利水消腫的目的。

4 方藥分析

糖尿病腎病水腫是由于腎陽氣虛弱，陽不化水，水液積聚停滯而成，故以行氣溫腎利水方為主方。方藥為：柴胡、枳殼、黨參、黃芪、山茱萸、山藥、熟地、麻黃、附子、茯苓、神曲、砂仁。柴胡、枳殼行氣解郁，氣行則水行，水濕得以運(yùn)行；黨參、黃芪、山茱萸、山藥、熟地益氣健脾溫腎；腎主水，腎陽充足可以蒸騰氣化水液，使水濕得以行散，方中麻黃辛溫，宣散透邪，利水消腫。附子辛熱，助腎中陽氣，麻黃、附子配伍既能使陽氣充足祛邪于外，又可使邪氣不得留戀。茯苓、砂仁、神曲可健脾化濕，加強(qiáng)利水消腫之功。

5 醫(yī)案舉例

患者，男，46歲，2017年5月10日初診，患糖尿病10年余，患者因糖尿病治療未得到有效改善現(xiàn)已發(fā)展為糖尿病腎病，因雙下肢水腫嚴(yán)重約5日來我院就診，現(xiàn)患者雙下肢水腫，按之凹陷，視物模糊，腰酸腰痛，精神無力，畏寒，食欲不振，大便質(zhì)干，小便正常，舌淡苔白膩。24 h尿蛋白定量1000 mg/24 h,尿常規(guī)：BLD(2+)，PRO(2+),血糖8.0 mmoL/L。診斷為：糖尿病腎病。處方為：柴胡12 g,枳殼15 g,黨參15 g,茯苓45 g,砂仁10 g,生地45 g,大黃6 g,木香10 g,檳榔6 g,桂枝15 g,黑附片30 g,車前子30 g,神曲10 g,黃芪30 g,麻黃10 g,冬瓜皮30 g。10劑，日一劑，水煎服取汁早晚各250 mL口服。

患者水腫嚴(yán)重加車前子、冬瓜皮、檳榔利水消腫，附片、麻黃、桂枝溫陽利水以消腫，大便質(zhì)干用大黃、將熟地改為生地瀉下通便，木香健脾行氣。

2017年5月21日二診?；颊咚[癥狀減輕，較前精神好轉(zhuǎn)，大便日一次，小便正常，舌淡苔白膩。原方基礎(chǔ)上減大黃、冬瓜皮后給予中藥7劑治療。后訴水腫癥狀好轉(zhuǎn)，食欲尚可，大小便正常。

6 結(jié)語

筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出以行氣溫腎利水方治療糖尿病腎病水腫的辨治方法臨床應(yīng)用收效明顯，可為治療糖尿病腎病水腫提供一定的參考。

[1]Yamagishi S, Fukami K, Ueda S, et al. Molecular mechanisms of diabetic nephropaLhy and its therapeutic intervention[J].Curr Drug TargeLs,2007，8(8):952.

[2]Mogensen C E. Early diabetic renal involvement and nephropathy. In: Alberti K G M M, Krall L P. The Diabetes Annual(Vol3).Amsterdam: Elsevier Sciences Publishers,1987:306.

[3]錢榮立.糖尿病腎病的早期診斷與治療[J].實(shí)用內(nèi)科雜志,1989,9(5):228.

馮巖(1991-)，女，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病的理論與臨床研究。E-mail:1424019225@qq.com

童安榮(1962-)，男，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腎病理論、臨床及實(shí)驗(yàn)研究。E-mail:tar72578@163.com

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2017-10-23 編輯：穆麗華)