張朝寧，李金田

(1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000;2．敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

《傷寒論》“不存在癥”的臨床意義探析*

張朝寧1，李金田2△

(1．甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，蘭州 730000;2．敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

《傷寒論》中很多“不存在癥”如不惡寒、不發(fā)熱、不渴等是張仲景辨別病證和治療用藥的重要依據(jù)，是張仲景“平脈辨證”和“謹(jǐn)守病機(jī)”思想的主要體現(xiàn)，蘊(yùn)含著極為豐富的辨證內(nèi)容和極高的思辨水平?！安淮嬖诎Y”為中醫(yī)臨床辨證論治提供了獨(dú)特的思路，理解“不存在癥”的意義可以更準(zhǔn)確地掌握張仲景方證，提高辨證論治水平和臨床療效，故從辨病辨證、鑒別診斷、遣方用藥3個(gè)方面闡述了“不存在癥”的臨床意義。

《傷寒論》;不存在癥;臨床意義

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則?！秱摗肥侵嗅t(yī)學(xué)第一部辨證論治專著，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。論中一些“不存在癥”［1］，即不存在的或者沒有表現(xiàn)出的癥狀，如“不渴、不嘔、不惡寒、不發(fā)熱、不痛”等，對(duì)臨床辨證論治意義重大。本文就《傷寒論》中“不存在癥”的臨床意義試分析如下，以期廣大同道斧正。

1 提供辨病辨證關(guān)鍵條件

《易傳·系辭》云:“開而當(dāng)名，辨物正言，斷辭則備矣?！薄墩f(shuō)文解字》解釋“辨，判也”，理論體系萌發(fā)于古代哲學(xué)思想和思維方法的中醫(yī)學(xué)當(dāng)然也以“辨”為首要任務(wù)?！吨芤住芬浴白円住彼枷腙U釋事物?！兑讉鳌は缔o》曰:“通變之謂神”，“通變”即指變化，對(duì)變化的事物則強(qiáng)調(diào)“惟變所是”，此“變易”觀念在中醫(yī)學(xué)中的體現(xiàn)就是用動(dòng)態(tài)觀念認(rèn)識(shí)不斷變化的疾病，知其常曉其變，識(shí)其有辨其無(wú)，從而確立相應(yīng)的治則以變應(yīng)變，即辨證論治。最早明確記載“辨證”的是《傷寒論·序》中的“平脈辨證”。細(xì)研《傷寒論》發(fā)現(xiàn)，論中一些“不存在癥”也體現(xiàn)了張仲景“平脈辨證”的思想，張仲景不僅從已出現(xiàn)的癥狀和脈象來(lái)判斷病證，而且也于不存在的或未出現(xiàn)的癥狀中辨別證候，以探求機(jī)理。

《傷寒論》溫病衛(wèi)分證與太陽(yáng)病特點(diǎn)類似，如何鑒別太陽(yáng)病與溫病，“不存在癥”提供了關(guān)鍵條件。如第6條:“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”，此句為溫病的提綱證。溫病是感受溫?zé)嵝皻庖鸬耐飧胁?，溫?zé)嶂胺副怼I(yíng)衛(wèi)不和易傷陰液，故發(fā)熱而渴。尤在涇認(rèn)為，“傷寒陽(yáng)為寒郁，故身發(fā)熱而惡寒;溫病陽(yáng)為邪引，故發(fā)熱而不惡寒也”［2］;柯琴認(rèn)為“溫病內(nèi)外皆熱，所以別于中風(fēng)、傷寒之惡寒發(fā)熱也。［3］”由此可見，張仲景用“不惡寒”作為溫病和太陽(yáng)中風(fēng)、傷寒證辨別的關(guān)鍵點(diǎn)之一。

在陽(yáng)明病辨證中，“不惡寒”同樣作為辨別病證的重要條件而被多次論述。第48條:“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，續(xù)自微汗出，不惡寒。”此條中“不惡寒”是辨證的關(guān)鍵點(diǎn)之一，闡述了二陽(yáng)并病的原因及轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明的病機(jī)和表現(xiàn)。太陽(yáng)病初起應(yīng)以汗解，若汗不得法可致汗出不徹，不能驅(qū)邪外出，陽(yáng)氣閉郁化熱，表證未罷，陽(yáng)明里熱證已現(xiàn)，此為二陽(yáng)并病。若由無(wú)汗變?yōu)楹钩霾粩?，惡寒變?yōu)椴粣汉?，則提示病已轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，“不惡寒”為轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明病的辨證要點(diǎn)之一。再如第182條:“問曰:陽(yáng)明病外證云何?答曰:身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！钡?98條:“陽(yáng)明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人必咽痛?！钡?12條:“……日哺所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀?！钡?21條:“陽(yáng)明病……不惡寒……身重?！钡?44條:“……病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也?！币陨线@些條文中，“不惡寒”均為確診病入陽(yáng)明的重要辨證依據(jù)之一。尤在涇認(rèn)為，“經(jīng)邪未變故惡寒，入府則變熱而不寒，惡寒為傷寒在表之的證，惡熱為陽(yáng)明入府之的證”［2］，故而只有惡寒不存在或消失時(shí)方能說(shuō)明表證已罷，邪入陽(yáng)明。

在太陰病的辨證中，同樣體現(xiàn)了這種以“不存在癥”為重要辨證依據(jù)的臨床思維方法。如第277條:“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，此條指出了太陰病的主證、病機(jī)和治則。因中焦脾胃陽(yáng)虛，運(yùn)化失職，寒濕內(nèi)停，故下利，但下利不重且無(wú)熱邪傷津，故口不渴。與太陰提綱證“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”(273條)相參，加以“不渴”這個(gè)不存在的癥狀，使太陰病脾胃陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)盛的臨床辨證更加完善，故張仲景十分肯定的說(shuō)“屬太陰”。

第141條:“病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，僅不渴者，服文蛤散?！边@是邪在表，當(dāng)汗不汗，而以冷水灌之，熱被寒劫，熱伏水內(nèi)不得散，故雖欲飲水，但口反不渴，以文蛤散去水熱互結(jié)之氣。“不渴”這一不存在的癥狀恰恰是辨別表間有水的關(guān)鍵點(diǎn)。

2 提供鑒別診斷主要指征

對(duì)比分析是張仲景辨析疾病的特點(diǎn)之一，而以“不存在癥”作為鑒別主要指征的這種思維方法在《傷寒論》中處處體現(xiàn)。如第7條:“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也?！贝藯l中發(fā)熱表示機(jī)體正氣充盛，與邪抗?fàn)幎酁殛?yáng)經(jīng)病的表現(xiàn)，無(wú)熱則為正氣不足，無(wú)力抗邪多為陰經(jīng)病的特點(diǎn)，“無(wú)熱”這一不存在的癥狀作為陰經(jīng)、陽(yáng)經(jīng)受邪之異的主要鑒別點(diǎn)。

第61條:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！贝藯l因太陽(yáng)病先下后汗，繼而出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱、不嘔提示非少陽(yáng)病，不渴提示非陽(yáng)明病，無(wú)表證則非太陽(yáng)病，故而排除三陽(yáng)病陽(yáng)熱實(shí)證煩躁的可能，以“不嘔、不渴、無(wú)表證”這一組不存在的癥狀為鑒別關(guān)鍵點(diǎn)，辨證為陽(yáng)虛陰盛證，因汗下后損傷陽(yáng)氣，陰寒內(nèi)盛所致。再如第73條:“傷寒汗出而渴者，五苓散主之;不渴者，茯苓甘草湯主之?！贝藯l張仲景惜字如金，只以“渴與不渴”對(duì)比鑒別水蓄下焦與水停中焦的不同。太陽(yáng)病汗不如法，損傷太陽(yáng)經(jīng)氣，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不布，故必見口渴，治以五苓散。若不渴，是因汗后胃陽(yáng)被傷，腐熟無(wú)權(quán)，水停中焦，治以茯苓甘草湯。“不渴”既作為茯苓甘草湯的主要臨床特點(diǎn)，又是五苓散證與茯苓甘草湯證的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)之一。

第149條論述少陽(yáng)病誤下后的3種轉(zhuǎn)歸，且從對(duì)比分析的角度，提出了痞證與小柴胡湯證、結(jié)胸證的鑒別:“若心下滿而痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞?！蔽闹幸浴安煌础弊鳛榻Y(jié)胸證與痞證的鑒別關(guān)鍵點(diǎn)，誤下后邪熱內(nèi)陷，與痰飲互結(jié)于胸膈則為心下滿而痛的結(jié)胸證，誤下后脾胃之氣損傷，邪氣乘機(jī)內(nèi)陷，脾胃升降失常，氣機(jī)痞塞則為滿而不痛的痞證。

第166條:“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞，氣上沖喉咽，不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散?！贝藯l以“頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)”強(qiáng)調(diào)桂枝證與胸中痰食阻滯的鑒別。痰食阻滯上焦，營(yíng)衛(wèi)之氣不利，腠理開合失司，故也有發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)等癥，但因“頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)”這組不存在的癥狀，則非桂枝湯證，結(jié)合胸中痞硬、氣上沖咽喉、不得息等癥，辨為痰食阻滯胸膈之證。

3 提供治療用藥重要依據(jù)

《素問·至真要大論》指出:“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之?！庇写税Y應(yīng)當(dāng)探求其機(jī)理，無(wú)彼癥也應(yīng)探究其原因，務(wù)求與病機(jī)相合。由此可見，“不存在癥”是張仲景病機(jī)辨證的體現(xiàn)。在治療用藥過(guò)程中，全面準(zhǔn)確地審查并掌握疾病病機(jī)是提高臨床療效的關(guān)鍵?！秱摗分嗅槍?duì)同一癥狀治療的方劑甚多，在根據(jù)其他兼癥無(wú)法判斷其病機(jī)時(shí)，張仲景通過(guò)“不存在癥”排除相應(yīng)可能的病機(jī)，從而確定正確的治療原則，并選擇適宜的方藥。

如第15條:“太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之?！闭`下之后，正氣重傷，無(wú)力抗邪，表邪內(nèi)陷，變證已成，故“不上沖”這個(gè)不存在癥為治療提供了重要依據(jù)，不能再用桂枝湯。再如第61條干姜附子湯證，以“不嘔不渴，無(wú)表證”排除三陽(yáng)證，辨證為陽(yáng)虛陰盛，故選用干姜附子湯。第96條:“或胸中煩而不嘔……或不渴，身有微熱……小柴胡湯主之”，方后加減中“胸中煩，但不嘔”，說(shuō)明邪未犯胃，故去降逆止嘔的半夏，加栝樓實(shí)清熱滌痰;“不渴”排除陽(yáng)明熱盛，“身有微熱”判斷病勢(shì)在表，故去益氣生津的人參，加桂枝和表。第174條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！贝藯l以“不嘔、不渴”說(shuō)明里無(wú)熱，乃風(fēng)寒濕邪為患，故加附子以溫陽(yáng)散寒。

在用藥過(guò)程中，張仲景根據(jù)“不存在癥”調(diào)整用藥。如第141條:“不利，進(jìn)熱粥一杯”，指巴豆類藥物是通過(guò)下利而驅(qū)除寒積達(dá)到病除，若不見下利，則進(jìn)熱粥以助巴豆下利驅(qū)邪，因巴豆“得熱則行”。第166條:“不吐者，少少加，得快吐乃止?！惫系偕⒁騽?shì)利導(dǎo)，通過(guò)催吐作用使胸中寒痰、食積從上外越，若服藥后未出現(xiàn)吐則為病重藥輕，應(yīng)逐漸加大劑量，以吐為治療目的。第209條:“若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之。”服用小承氣湯后本該出現(xiàn)轉(zhuǎn)矢氣，提示燥屎已成，可用大承氣湯攻下，若不轉(zhuǎn)矢氣說(shuō)明燥屎未成，不可誤攻。

《傷寒論》中“不存在癥”是辨病辨證和鑒別診斷的關(guān)鍵條件，是治療用藥的重要依據(jù)，探討“不存在癥”對(duì)拓寬醫(yī)者臨床辨證論治思維大有裨益，值得傷寒學(xué)者重視與學(xué)習(xí)。

［1］吳修符．《傷寒論》“不存在癥”辨證意義的探討［J］．中醫(yī)藥信息，1993，5(1):2-4．

［2］尤怡．傷寒貫珠集［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，2009．

［3］柯琴．傷寒來(lái)蘇集［M］．北京:中醫(yī)古籍出版社，2010．

R222．2

A

1006-3250(2017)01-0035-02

2016-05-24

敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用(DHYX1415-004)

張朝寧(1980-)，女，甘肅會(huì)寧人，主治醫(yī)師，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治西北地區(qū)常見病的研究。

△通訊作者:李金田，教授，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)藥防治西北地區(qū)常見病的研究，Tel:13609356623，E-mail: 1754648867@qq．com。