吳陽(yáng) 陳世益 董宇

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

關(guān)節(jié)鏡下射頻治療頑固性髕腱腱病的回顧性研究

吳陽(yáng) 陳世益 董宇

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（上海200040）

目的：觀察關(guān)節(jié)鏡下射頻處理髕腱腱病的療效。方法：21例接受關(guān)節(jié)鏡下射頻治療的頑固性髕腱腱病患者，術(shù)前均表現(xiàn)為膝前痛，主要集中在髕骨下緣，根據(jù)Blazina的分型，所有患者就診時(shí)均表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)。記錄患者術(shù)前術(shù)后VAS及Tegner活動(dòng)評(píng)分，回顧性分析關(guān)節(jié)鏡下射頻治療髕腱腱病的臨床療效。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪18±5.4個(gè)月，患者VAS得到顯著改善（術(shù)前6.6±1.8，術(shù)后1.5±1.7，P＜0.05），Tegner活動(dòng)評(píng)分顯著提升（術(shù)前4.4±2.9，術(shù)后7.9±1.6，P＜0.001）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下射頻治療頑固性髕腱腱病能有效改善患者的膝前痛癥狀，極大地提高患者膝關(guān)節(jié)功能。

髕腱腱病；射頻治療；關(guān)節(jié)鏡

髕腱腱病在運(yùn)動(dòng)員及健身人群中較為常見，主要表現(xiàn)為髕腱的疼痛，尤其是在跳躍運(yùn)動(dòng)時(shí)更為明顯，因此也被稱之為“跳躍者膝（jumper’s knee）”[1]。關(guān)于髕腱腱病的病因有多種看法，其中較為大家認(rèn)可的是膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期超負(fù)載的屈伸帶來的微損傷，從而導(dǎo)致肌腱的血管異常增生及無菌性炎癥[2-4]。

髕腱腱病的治療方法很多，常規(guī)的離心或向心運(yùn)動(dòng)、沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ES?WT）、富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾體藥物的運(yùn)用等[5-7]，但是保守康復(fù)治療的長(zhǎng)期性和反復(fù)性，極大地考驗(yàn)著患者的耐心。對(duì)于頑固的髕腱腱病可以考慮手術(shù)治療，之前的手術(shù)治療主要集中在存在嚴(yán)重肌腱骨化的病灶切除術(shù)，然而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，患者難以接受，尤其是對(duì)于單純的髕腱腱病而言[8]。

本研究基于現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)結(jié)合膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，采取射頻治療頑固性髕腱腱病，觀察分析關(guān)節(jié)鏡下射頻處理髕腱腱病的方法是否能有效緩解髕腱腱病癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

21例接受保守治療無效的頑固性髕腱腱病患者，所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為膝前痛，主要集中在髕骨下緣，疼痛尤其在運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯，康復(fù)治療無效。根據(jù)Blazina的分型，所有患者就診時(shí)均表現(xiàn)為Ⅲ級(jí)[9]。同時(shí)，有3例患者有膝關(guān)節(jié)腫脹表現(xiàn)。21例患者平均年齡27.7 ±5.4歲，BMI 20±3.4 kg/m2，男女比例16︰5，患肢左17、右4。患者從發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間平均為12.1±4個(gè)月。術(shù)前結(jié)合患者病史及B超檢查結(jié)果（飛利浦，HD3，圖1）明確診斷?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前1年經(jīng)康復(fù)治療無效的慢性頑固性髕腱腱病患者；2）髕腱疼痛分級(jí)Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并膝關(guān)節(jié)髕腱撕裂；2）合并前交叉韌帶損傷及內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷；3）合并膝關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅱ度以上；4）合并半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)患者的癥狀，進(jìn)行體格檢查、B超定位、體表定位標(biāo)記?；颊呷楹笕⊙雠P位，常規(guī)充氣止血帶止血。關(guān)節(jié)鏡采取前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下辨別髕骨下極與髕腱結(jié)合點(diǎn)，5 ml空針針頭按照術(shù)前患者定位標(biāo)識(shí)進(jìn)行穿刺定位（圖2A），選擇射頻氣化刀頭（Arthrocare，美國(guó)）沿髕骨下極與髕腱結(jié)合點(diǎn)在定位針范圍內(nèi)進(jìn)行射頻處理，深度小于5 mm，射頻處理兩端范圍不超過針尖定位（圖2B）。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患膝無需固定，術(shù)后即開始股四頭肌肌力訓(xùn)練，術(shù)后患肢即可著地，雙拐減負(fù)行走，3周后脫拐，恢復(fù)正常行走，避免上下樓梯，術(shù)后8周正常日常活動(dòng)，12周可進(jìn)行相應(yīng)體育鍛煉。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后平均隨訪18±5.4個(gè)月。記錄、比較術(shù)前術(shù)后患者視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS），評(píng)價(jià)患膝疼痛情況，記錄、比較術(shù)前術(shù)后Tegner活動(dòng)評(píng)分，評(píng)價(jià)患膝關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

術(shù)前術(shù)后評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后約2年（18±5.4月）的隨訪研究，頑固性的髕腱腱病經(jīng)過射頻治療后有著很好的臨床效果。?；颊遃AS評(píng)分：術(shù)前6.6±1.8，術(shù)后1.5±1.7，P＜0.05。Tegner活動(dòng)評(píng)分：術(shù)前4.4±2.9，術(shù)后7.9±1.6，P＜0.001），21例患者中有16人評(píng)分為9分（16/21，76.2%）。結(jié)果表明，術(shù)后患者疼痛癥狀顯著改善，同時(shí)患膝功能也得到了顯著的提升。

3 討論

髕腱腱病在普通人群中的發(fā)病率越來越高，有研究表明有30%的髕腱腱病患者并不是經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)[10]。髕腱腱病的早期癥狀較輕，不足以引起患者的重視，但隨著病變的積累，疼痛從影響劇烈運(yùn)動(dòng)逐漸發(fā)展為影響日常生活。髕腱腱病的病變部位主要集中在髕骨下緣、髕腱腱體及髕腱脛骨結(jié)節(jié)結(jié)合部，腱病的發(fā)生可能與以下因素有一定的聯(lián)系，如：體重、體重指數(shù)（BMI）、足弓高度、股四頭肌及腘繩肌的力量等，但是反復(fù)的肌腱超負(fù)載使用是目前大家較為公認(rèn)的致病因素[11]。同時(shí)，病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，髕腱腱病的肌腱呈現(xiàn)出退行性變及炎癥改變，這可能是由肌腱的微損傷所導(dǎo)致，從而導(dǎo)致?lián)p傷部位出現(xiàn)異常血管增生，繼而加重肌腱的炎癥及退行性改變，從而導(dǎo)致患膝癥狀的加重。目前有學(xué)者根據(jù)臨床癥狀，將髕腱腱病的損傷分為五個(gè)等級(jí)[9]：0級(jí)：沒有疼痛；Ⅰ級(jí)：只在劇烈運(yùn)動(dòng)后疼痛，患膝功能沒有改變；Ⅱ級(jí)：運(yùn)動(dòng)一開始和結(jié)束后感覺到疼痛，能較好地完成運(yùn)動(dòng)；Ⅲ級(jí)：在運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛癥狀一直出現(xiàn)，影響完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)；Ⅳ級(jí)：在運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛癥狀一直出現(xiàn)，不能完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)；Ⅴ級(jí)：日常活動(dòng)能導(dǎo)致患膝的疼痛，不能參加運(yùn)動(dòng)鍛煉。本研究主要針對(duì)分型為Ⅲ級(jí)的患者，頑固性的疼痛嚴(yán)重影響到患者的日常生活。

目前髕腱腱病的治療方法還是以物理康復(fù)治療為主，主要集中在常規(guī)的離心或向心運(yùn)動(dòng)、沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT）、富血小板血漿（Platelet-Rich Plasma，PRP）注射、激素及非甾體藥物的運(yùn)用等[5-7]，但是漫長(zhǎng)的康復(fù)治療讓很多年輕患者，尤其是想長(zhǎng)期從事體育鍛煉的患者難以堅(jiān)持；同時(shí)，物理治療的反復(fù)性，也讓患者難以接受。

本研究中我們可以看到，髕腱腱病較正常髕腱在B超下有著明顯的改變，損傷髕腱呈紡錘形增生改變。B超在相關(guān)腱病診斷中有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[12]，可提供了更加準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)[13]。

本研究基于目前公認(rèn)的髕腱腱病的病理機(jī)制，采取關(guān)節(jié)鏡這一微創(chuàng)手術(shù)治療方法，予以射頻治療，得到了良好的治療效果。結(jié)合射頻的特點(diǎn)及性能，推測(cè)射頻治療能阻斷異常增生的血管，一定程度上起到去神經(jīng)的作用，一定程度上能使相關(guān)炎性因子失活變性，這些都使得髕腱腱病癥狀得以緩解[14，15]。

本研究存在一定缺陷：回顧性研究，病例數(shù)較少，同時(shí)隨訪時(shí)間只有兩年。髕腱腱病具有一定的反復(fù)性，所以臨床需要長(zhǎng)期隨訪觀察。目前看來關(guān)節(jié)鏡下髕腱射頻治療并沒有導(dǎo)致髕腱的斷裂，但是還需要以后進(jìn)一步觀察研究。同時(shí)，本組回顧性研究研究對(duì)象選取的是臨床分期為Ⅲ期的患者，取得了很好的效果，但是對(duì)于分期大于Ⅲ期的患者是否有效，有待研究。此外，在本研究中多數(shù)患者集中表現(xiàn)為髕骨下緣疼痛，若患膝疼痛的部位不同，療效如何亦有待觀察。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下射頻治療臨床分期Ⅲ期、疼痛部位主要集中在髕骨下緣的頑固性髕腱腱病患者，能有效緩解疼痛癥狀，同時(shí)，也能極大地改善患膝的功能。

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2016.06.06

國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目（81601882）

董宇，Email：yudong@fudan.edu.cn