陶貞竹，歐柏青

臨床研究

延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)時(shí)間對(duì)慢性心力衰竭患者心律失常檢出率的影響

陶貞竹，歐柏青

目的：比較不同時(shí)程動(dòng)態(tài)心電圖記錄對(duì)慢性心力衰竭患者的心律失常檢出率上的差異。

方法：連續(xù)納入2016-01至2016-09在我院老年病科住院慢性心力衰竭患者108例，行連續(xù)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。并進(jìn)一步按紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平分組，比較監(jiān)測(cè)第24小時(shí)、第48小時(shí)及第72小時(shí)室上性及室性心律失常的檢出率。

結(jié)果：患者按NYHA心功能分級(jí)分：心功能Ⅱ級(jí)40例，Ⅲ級(jí)42例，Ⅳ級(jí)26例。按NT-proBNP水平分，≥1000 pg/ml者 54例，＜1000 pg/ml者54例。按射血分?jǐn)?shù)分：射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）80例，射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF）13例，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）15例。對(duì)短陣房性心動(dòng)過(guò)速（NSAT）檢出率，監(jiān)測(cè)進(jìn)行到第48小時(shí)（81.7%）與第24小時(shí)（64.6%）兩者間差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對(duì)新發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，通過(guò)24小時(shí)檢出1例，監(jiān)測(cè)至第72小時(shí)，有額外3例檢出。對(duì)短陣室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）的檢出率，監(jiān)測(cè)進(jìn)行到第72小時(shí)（38%）與第24小時(shí)（25.9%）兩者相比差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。分組比較發(fā)現(xiàn)，72小時(shí)與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)心力衰竭患者，對(duì)NSVT的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在心功能Ⅳ級(jí)患者，對(duì)NSVT的檢出率差異未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論：長(zhǎng)程（72小時(shí)/48小時(shí)）動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心力衰竭患者的各類心律失常檢出率更高，但心力衰竭程度越重，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖越易發(fā)現(xiàn)NSVT。對(duì)中重度心力衰竭患者如24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)NSVT，可適當(dāng)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間，將有利于指導(dǎo)患者的臨床治療。

心力衰竭；心律失常；心電描記術(shù)，便攜式

心力衰竭為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，是當(dāng)今最重要的心血管病之一[1]。目前，全球心力衰竭患病人數(shù)高達(dá)3 800萬(wàn)，其發(fā)病率隨著年齡增大而增加，成為年齡在65歲以上住院患者中最常見(jiàn)的診斷[2]。慢性心力衰竭常合并各種類型的心律失常，而心律失常的出現(xiàn)又往往會(huì)導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)展，使發(fā)病率和死亡率顯著增高。目前臨床上對(duì)心律失常的檢測(cè)以24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖為主。部分對(duì)于隱源性卒中患者的研究表明[3]，通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間至72 小時(shí)能更有效的檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)，從而指導(dǎo)臨床抗凝治療。國(guó)外針對(duì)心力衰竭患者通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間而提高心律失常檢出率的研究較少，而國(guó)內(nèi)更是缺乏該類研究。故本研究旨在研究延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)間至72或48小時(shí)后對(duì)慢性心力衰竭患者室上性及室性心律失常檢出率上的影響，探索其在臨床治療上的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2016-01至2016-09在我院老年病科住院的慢性心力衰竭患者共108例，其中女性45例（41.7%），男性63例（58.3%），平均年齡（70.56±13.57）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有慢性心力衰竭患者均符合2016歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）慢性心力衰竭診斷和治療指南[4]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)且紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)在II級(jí)以上，其中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），另外有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病且N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞120 pg/ml患者，其中LVEF值在40%～49%之間的為射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（HFmrEF），LVEF≥50%為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）；（2）依從性良好，能配合完成動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，數(shù)據(jù)可讀性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）植入臨時(shí)或永久性起搏器且無(wú)自主心律者；（2）動(dòng)態(tài)心電圖記錄數(shù)據(jù)不足、部分?jǐn)?shù)據(jù)丟失或數(shù)據(jù)受干擾難以識(shí)別者；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（4）任何精神及認(rèn)知障礙，可能會(huì)限制其對(duì)研究的理解、執(zhí)行以及研究的依從性者。

1.2 研究方法

納入住院慢性心力衰竭患者，行連續(xù)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，并進(jìn)一步按NYHA分級(jí)、射血分?jǐn)?shù)以及NT-proBNP水平分組，比較第24小時(shí)、第48小時(shí)及第72小時(shí)室上性及室性心律失常的檢出率。動(dòng)態(tài)心電圖（DMS300-4A 北京迪姆）：所有入選患者在入院后均予連續(xù)72 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)束后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入電腦，由軟件進(jìn)行初步分析后，經(jīng)2名動(dòng)態(tài)心電圖分析人員進(jìn)行二次分析，如二者分析后結(jié)果不符，由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)最后結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS statistics 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（最小值～最大值）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩樣本均數(shù)組間比較采用t檢驗(yàn)（雙側(cè)），多個(gè)均數(shù)的比較采用方差分析，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，而在72小時(shí)、48小時(shí)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖之間發(fā)現(xiàn)心律失常事件的比率的差異采用配對(duì)四格表的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 108例心力衰竭患者一般情況及臨床資料

最終入選心力衰竭患者108例?；颊呔唧w臨床資料見(jiàn)表1。

2.2 室上性及室性事件

室上性事件：入院后有26例為心房顫動(dòng)，其中18例為既往診斷持續(xù)性心房顫動(dòng)，8例為新診斷心房顫動(dòng)，并經(jīng)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖及臨床觀察證實(shí)為持續(xù)性心房顫動(dòng)。另通過(guò)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖診斷4例新出現(xiàn)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，其中第24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖僅新診斷1例。82例患者（75.9%）在入院時(shí)處于竇性心律，短陣房性心動(dòng)過(guò)速（NSAT）累積檢出率從第24小時(shí)的64.6%（53例）增加到第48小時(shí)的81.7%（67例）（64.6% vs 81.7%，P＜0.01），至第72小時(shí)為88.0%（72例）（81.7% vs 88.0%，P＞0.05）。

室性事件：72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄的最長(zhǎng)一段短陣室性心動(dòng)過(guò)速（NSVT）心搏為40次，持續(xù)時(shí)間約15 s發(fā)生在第48～72小時(shí)監(jiān)測(cè)中。NSVT檢測(cè)的累計(jì)檢出率從第24小時(shí)的25.9%（28例）升高到第48小時(shí)的30.6%（33例）（25.9% vs 30.6%，P=0.063），第 72小時(shí)為 38.0%（41例）（25.9% vs 38.0%，P＜0.01；30.6% vs 38.0%，P＜0.01）。在前 24小時(shí)未出現(xiàn)NSVT的80例患者，有13例通過(guò)延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖至72小時(shí)后發(fā)現(xiàn)了此類心律失常。

2.3 分組比較24小時(shí)與72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)NSVT的檢出率（表2）

按NYHA心功能分級(jí)分，其中心功能Ⅱ級(jí)40例（37.0%），心功能Ⅲ級(jí)42例（38.9%），心功能Ⅳ級(jí)26例（24.1%）。按NT-proBNP水平分，其中≥ 1000 pg/ml者 54例（50%），＜1000 pg/ml者 54例（50%）。按射血分?jǐn)?shù)分，HFpEF80例（74.1%），HFmrEF13例（12%），HFrEF15例（13.9%）。

按心功能分后，72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提高了心功能Ⅲ級(jí)患者NSVT檢出率（P＜0.05），而在心功能Ⅳ級(jí)中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按NT-proBNP高低分后，72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提高了NT-proBNP≥1000 pg/ml的患者NSVT檢出率（P＜0.05），在NT-proBNP＜1000 pg/ml者中檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。按射血分?jǐn)?shù)分后，72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提高了HFpEF患者NSVT的檢出率（P＜0.05），但在HFmrEF及HFrEF中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

心力衰竭患者易發(fā)生各種類型的心律失常，而心律失常的出現(xiàn)又會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展，并會(huì)影響心力衰竭患者的治療方案，故對(duì)心力衰竭患者心律失常的檢出十分必要，在Corell等[5]的研究中，對(duì)心力衰竭患者行48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，只有1例檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)，而通過(guò)后續(xù)動(dòng)態(tài)心電圖隨訪發(fā)現(xiàn)，有7例（8.9%）檢出陣發(fā)性心房顫動(dòng)。本研究檢出4例新發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)，有利于指導(dǎo)患者后續(xù)抗凝治療，降低中風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NSAT是心力衰竭患者最常見(jiàn)的心律失常[6]，Corell等[5]通過(guò)48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢出NSAT 32例（41%），Pastor-Perez等[7]通過(guò)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢出15例（30.6%），延長(zhǎng)時(shí)間至7天后，這一數(shù)值并無(wú)變化，而在本研究中通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖就有53例（64.6%）檢出，延長(zhǎng)至72小時(shí)后絕大部分患者（88.0%）均有檢出，檢出率較既往研究大大提高，并且72小時(shí)與48小時(shí)之間檢出率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與Pastor-Perez等[7]的研究結(jié)果類似，故對(duì)心力衰竭患者NSAT的檢測(cè)延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間可提高檢出率，但長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)（＞72小時(shí)）可能并不能帶來(lái)明顯獲益。

室性早搏及NSVT好發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，并且是持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心臟性猝死(SCD)危險(xiǎn)性增加的信號(hào)，90%的SCD因心律失常所致，其中80%由快速性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）引起[8]。我國(guó)SCD發(fā)生率為41.84/10萬(wàn)(0.04%)，絕大部分SCD 患者發(fā)生于伴有左心室功能減低的癥狀性心力衰竭患者[9]，但NSVT患病率由于臨床情況及檢測(cè)方法的不同而有一定差異，Brunetti等[10]在對(duì)具有心血管危險(xiǎn)因素或冠心病的患者行長(zhǎng)達(dá)6天的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)對(duì)NSVT監(jiān)測(cè)的檢出率從第24小時(shí)的18%逐步增加到第120小時(shí)的82%。而在另一項(xiàng)對(duì)心力衰竭患者行7天動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的研究中，NSVT的檢出率也逐漸從第1天的25.4%上升到第7天的50.8%[7]，本研究通過(guò)連續(xù)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)對(duì)NSVT的檢出率從第24小時(shí)的25.9%升高到第72小時(shí)的38.0%，同上述研究有一樣的上升趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)患者而言，延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間意味著更多的醫(yī)療花費(fèi)及更長(zhǎng)時(shí)間的佩戴。因此，找到能從長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)中獲益的亞組在臨床中有著重要意義。研究表明[11-13]，心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生與基礎(chǔ)心功能狀態(tài)、B型利鈉肽（BNP）水平及射血分?jǐn)?shù)緊密相關(guān)，BNP水平及心功能分級(jí)升高、射血分?jǐn)?shù)降低是心力衰竭患者不良預(yù)后、室性心律失常及猝死的預(yù)測(cè)因素。使用這三個(gè)預(yù)測(cè)因子，我們分組對(duì)72小時(shí)及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖中NSVT的檢出率進(jìn)行對(duì)比，均發(fā)現(xiàn)NSVT的檢出率隨著LVEF值的降低、BNP的升高及心功能分級(jí)的升高而上升，但是在每組組內(nèi)的比較中發(fā)現(xiàn)，72小時(shí)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)NSVT檢出率的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異主要出現(xiàn)在心功能Ⅲ級(jí)組、NT-proBNP升高組及HFpEF組中，這些患者可能從延長(zhǎng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間中獲益更多。在Pastor-Perez等[7]的研究中，在LVEF≤35%的人群中7天動(dòng)態(tài)心電圖與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)NSVT的檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故這部分患者可能經(jīng)長(zhǎng)程動(dòng)態(tài)心電圖檢出NSVT后，通過(guò)后續(xù)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）的植入在一定程度上延長(zhǎng)預(yù)期壽命。但上述研究并未對(duì)心力衰竭患者行心功能分級(jí)及分級(jí)后的獲益分析，同時(shí)也未納入HFpEF的人群。而本研究新發(fā)現(xiàn)，72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖能提高中重度心力衰竭即心功能Ⅲ級(jí)及HFpEF的患者NSVT檢出率，但對(duì)于重度心力衰竭即心功能Ⅳ級(jí)患者與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖相比則無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這可能是由于該組患者心力衰竭程度較重，更容易在檢測(cè)早期出現(xiàn)心律失常。本研究中，對(duì)HFrEF患者NSVT的檢出率，72小時(shí)與24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖相比雖然檢出率稍有提高，但暫未發(fā)現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)，可能與該組人群偏少相關(guān)，可在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量行進(jìn)一步研究。故在臨床中，可對(duì)NT-proBNP升高、LVEF降低及心功能較差的心力衰竭患者，在24小時(shí)內(nèi)未檢出者延長(zhǎng)檢測(cè)時(shí)間，從而判斷ICD治療的必要性。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖不足以評(píng)估心力衰竭患者的各型心律失常，對(duì)于室上性心律失常，48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖即可提高NSAT的檢出率，且檢出率較既往研究明顯上升，72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出數(shù)，有利于指導(dǎo)后續(xù)抗凝治療，降低腦卒中并發(fā)癥。對(duì)于室性心律失常，心力衰竭程度越重的患者越易通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢出NSVT，但24小時(shí)內(nèi)未檢出者可通過(guò)72小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可提高部分NSVT的檢出率，對(duì)其臨床更有治療指導(dǎo)意義。

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2017-01-19）

（編輯：王寶茹）

Impact of Extended Ambulatory Electrocardiogram Monitoring on Detection Rate of Arrhythmia in Chronic Heart Failure Patients

TAO Zhen-zhu, OU Bai-qing.

Department of Geriatrics, Hunan Provincial People’s Hospital, Changsha (410000), Hunan, China

OU Bai-qing, Email: oubaitsing@hotmail.com

Objective: To compare the detection rate of arrhythmia in chronic heart failure (CHF) patients by different time of ambulatory electrocardiogram (Holter).

Methods: A total of 108 consecutive elderly CHF patients received 72h Holter in our hospital from 2016-01 to 2016-09 were enrolled. According to NYHA classif i cation, LVEF and plasma NT-proBNP level, the patients were divided into 3 sets of groups. Detection rates of supra-ventricular arrhythmia and ventricular arrhythmia were compared among 24h, 48h and 72h Holter recording.

Results: Based on NYHA classification, the patients were divided into 3 groups: NYHAⅡ group, n=24, NYHAⅢgroup, n=42 and NYHAⅣ group, n=26; based on NT-proBNP level, the patients were divided into 2 groups: NT-proBNP≥1000 pg/ml group and NT-proBNP＜1000 pg/ml group, n=54 in each group; based on LVEF, the patients were divided into 3 groups: HFpEF group, n=80, HFmrEF group, n=13 and HFrEF group, n=15. Detection rate for non-sustained atrial tachycardia (NSAT) was 81.7% by 48h Holter which was higher than 64.6% at 24h, P＜0.01; for non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) was 38% at 72h which was higher than 25.9% at 24h, P＜0.01. For new-onset paroxysmal atrial fi brillation, only 1 patient was detected by 24h Holter and the additional 3 patients were detected by 72h. Group analysis indicated that the detection rate of NSVT was different by 72h and 24h Holter in NYHA III patients, P＜0.05; while it was similar in NYHA IV patients, P＞0.05.

Conclusion: Long term (72h/48h) Holter had the higher detection rate of arrhythmia in HF patients, 24 h monitoring was easier to fi nd NSVT in severer HF patients. In moderate to severe HF patients, the detection time may be prolonged if NSVT couldn’t be found by 24h Holter which was helpful for clinical treatment.

Heart failure; Arrhythmia; Electrocardiogram, Ambulatory

2016年湖南省省保健專項(xiàng)資金科研課題（B2016-03）

410000 長(zhǎng)沙市，湖南省人民醫(yī)院 老年病科

陶貞竹 住院醫(yī)師 碩士研究生 主要從事心律失常研究 Email：862629992@qq.com 通訊作者：歐柏青 Email：oubaitsing@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）11-1091-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.011

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:1091.)