王繼光

專(zhuān)題評(píng)論

老年高血壓現(xiàn)狀與問(wèn)題

王繼光

1 老年高血壓的流行現(xiàn)狀

隨著全球范圍內(nèi)人口的普遍老齡化，老年高血壓已成為老年期主要疾病負(fù)擔(dān)。如果以60歲作為老年的界限值，根據(jù)診室收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg，或服用降壓藥物進(jìn)行降壓治療，進(jìn)行高血壓流行病學(xué)調(diào)查，老年人群高血壓的患病率約為50%。即每2名老年人中就有1人患有高血壓。

根據(jù)2002 年我國(guó)全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查，≥60歲老年人高血壓的患病率為49.1%，治療率為32.2%，控制率為7.6%[1]。在知曉高血壓的患者中，服用降壓藥物的比例高達(dá)96.3%；而在服用降壓藥物的患者中，僅有24%的患者將血壓控制到了＜140/90 mmHg的達(dá)標(biāo)水平。如果將老年人數(shù)據(jù)與18歲以上整個(gè)人群相比，患病率顯著高于整體人群（18.8%），知曉高血壓并接受降壓治療的比例也明顯高于整體人群（81.8%）。這一對(duì)比說(shuō)明，老年人盡管高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)較高，但治療與管理水平也較高。

近年來(lái)，上海地區(qū)，通過(guò)在老年人群中篩查、診斷高血壓，老年高血壓的管理水平顯著提高。在參與一項(xiàng)研究的3 949名上海農(nóng)村老年人群中，高血壓患病率為59.4%，知曉率為75.6%，治療率65.8%，控制率22.7%，接受降壓治療患者控制率為37.1%[2]。

2 老年高血壓的病理生理學(xué)與臨床特點(diǎn)

根據(jù)發(fā)病時(shí)間不同，老年高血壓可分為兩種情況，一是進(jìn)入老年期后新發(fā)生的高血壓；另一種情況則是在進(jìn)入老年期前即已發(fā)病，進(jìn)入老年期后仍持續(xù)存在的高血壓[3]。這兩種情況有許多相似之處，也有許多不同之處。

2.1 收縮壓增高為主，脈壓擴(kuò)大：大部分老年高血壓都表現(xiàn)為收縮壓升高，有些則表現(xiàn)為收縮壓升高而舒張壓正常的老年單純收縮期高血壓，脈壓明顯擴(kuò)大[3]。進(jìn)入老年期后新發(fā)生的高血壓多為單純收縮期高血壓。

2.2 血壓變異增大：進(jìn)入老年期后，大動(dòng)脈彈性功能下降，壓力感受器敏感性降低，血壓隨情緒、季節(jié)和體位變化等因素變化的幅度增大。增大的血壓變異不僅增加各種心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也增加降壓治療的難度與復(fù)雜性。高血壓病史長(zhǎng)，發(fā)生時(shí)間早的高血壓，如果未妥善管理，血壓變異通常較大。

體位性低血壓是血壓變異增大的重要臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致老年人跌倒以及骨折等嚴(yán)重?fù)p傷，需要特別注意，慎用可能引起或加重體位性低血壓的降壓藥物，如α1受體阻滯劑等[4]。餐后低血壓也是老年期常見(jiàn)的血壓變異增大的表現(xiàn)形式[5]。當(dāng)出現(xiàn)這些嚴(yán)重的血壓變異增大情況時(shí)，應(yīng)注意患者是否患有帕金森病等神經(jīng)退行性疾病[6]。

2.3 血壓晝夜節(jié)律異常：老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的患病率較高，可表現(xiàn)為夜間血壓下降的幅度較小或過(guò)大，或者清晨血壓上升的幅度過(guò)大[7]，這樣的晝夜節(jié)律異常也可增加心、腦、腎等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)。較早發(fā)病的高血壓，晝夜節(jié)律異常更為常見(jiàn)，更明顯。

2.4 靶器官損害或并發(fā)癥常見(jiàn)，合并癥多見(jiàn)：老年高血壓患者靶器官損害不僅常見(jiàn)，而且可能較嚴(yán)重，或已發(fā)生了功能失代償?shù)男哪X血管并發(fā)癥，如冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等[8]。老年高血壓患者還常合并其他嚴(yán)重疾病，如糖尿病等[8]。如果高血壓發(fā)病早，且未妥善管理，靶器官損害或并發(fā)癥會(huì)更常見(jiàn)、更嚴(yán)重。

3 老年高血壓的診斷、評(píng)估

由于老年高血壓以上特點(diǎn)，老年高血壓診斷、評(píng)估，需要更加強(qiáng)化的血壓監(jiān)測(cè)。盡管在老年期仍可根據(jù)非同日多次測(cè)量的診室血壓診斷高血壓，但最好能夠進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。如果24小時(shí)平均收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mmHg；或者白天平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg；或者夜間平均收縮壓≥120 mmHg或舒張壓≥70 mmHg，即可診斷高血壓[6,9]。如果不能耐受或沒(méi)有條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，作為替代，可以進(jìn)行系統(tǒng)的家庭血壓監(jiān)測(cè)。每天早上起床后、晚上睡覺(jué)前各測(cè)血壓2次，連續(xù)5～7天，平均收縮壓≥135 mmHg或舒張壓≥85 mmHg，也可診斷高血壓[10,11]。

老年人常合并周?chē)鷦?dòng)脈疾病[12]，首次測(cè)血壓時(shí)，不論采用哪一種血壓測(cè)量方式，均應(yīng)先測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，選擇血壓較高的一側(cè)上臂測(cè)量血壓。因?yàn)槔夏耆梭w位性低血壓常見(jiàn)，也需要定期測(cè)量立位血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體位性低血壓[4]。

4 老年高血壓降壓治療的臨床試驗(yàn)證據(jù)

即便在老年期，高血壓也顯著增加腦卒中、心肌梗死等心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[13]。但降壓治療可顯著降低老年高血壓患者各種心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不論是收縮壓升高，還是舒張壓升高[14,15]。收縮壓每降低10 mmHg，可分別降低腦卒中與冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)40%、30%左右[14,15]。

我國(guó)進(jìn)行了多個(gè)較大樣本的老年高血壓降壓治療臨床試驗(yàn)。STONE試驗(yàn)選擇老年收縮期或舒張期高血壓患者，降壓治療以鈣離子通道拮抗劑為一線治療藥物，顯著降低腦卒中（-56%）等心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[16]。Syst-China選擇老年單純收縮期高血壓患者，降壓治療同樣以鈣離子通道拮抗劑為一線降壓藥物，顯著降低腦卒中發(fā)病率（-36%）、死亡率以及總死亡率等[17]。

我國(guó)學(xué)者也參加了在80歲以上高齡老年高血壓患者中進(jìn)行的國(guó)際合作研究HYVET（Hypertension in the Very Elderly Trial）[18]。該研究共入選3 845例80歲以上高齡老年高血壓患者，其中我國(guó)患者1 526例，以吲哚帕胺緩釋片為一線降壓治療藥物，與安慰劑組相比，血壓平均降低15.0/6.1 mmHg，收縮壓至150 mmHg，積極降壓治療組總死亡率下降21%，腦卒中發(fā)生率下降30%，腦卒中死亡率下降39%，心力衰竭發(fā)生率下降64%。結(jié)果提示，即便是80歲以上的老年高血壓患者，仍可從有效的降壓治療中獲益[18]。

5 老年高血壓降壓治療的目標(biāo)血壓與藥物選擇

對(duì)大部分老年高血壓而言，可將收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人，適當(dāng)放寬血壓至＜150/90 mmHg。我國(guó)2010版高血壓指南建議，≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下，如能耐受，可降至140/90 mmHg[19]。65～80歲老年人群持續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)考慮在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下，將血壓降至140/90 mmHg以下，以充分發(fā)揮降壓治療預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。

中國(guó)高血壓指南推薦使用5大類(lèi)降壓藥物，即利尿藥、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及β受體阻滯劑[19]。對(duì)于合并良性前列腺增生的老年高血壓患者，可選擇α1受體阻滯劑。應(yīng)選擇使用那些每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長(zhǎng)效藥物，不僅降壓作用更加平穩(wěn)，而且有利于提高治療依從性；如果單藥治療血壓不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療；但不論單藥，還是聯(lián)合治療，如果還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，都應(yīng)考慮增加劑量至足劑量；在選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)考慮患者的慢性合并癥，如糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟疾病等，以及靶器官損害或并發(fā)癥，如蛋白尿、左心室肥厚、冠心病、心力衰竭等[20]。

6 結(jié)語(yǔ)與前瞻

老年高血壓危害極大，可導(dǎo)致嚴(yán)重的靶器官損害以及各種心腦血管并發(fā)癥。但積極控制血壓，特別是控制到達(dá)標(biāo)水平，可顯著降低靶器官損害及各種心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有老年人均應(yīng)定期測(cè)量血壓，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓，及早啟動(dòng)降壓藥物治療，及時(shí)控制高血壓，降低高血壓所帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)。

但對(duì)于那些收縮壓在140～159 mmHg而舒張壓＜90 mmHg的1級(jí)老年單純收縮期高血壓患者，因?yàn)槿狈Π参縿?duì)照的降壓治療臨床試驗(yàn)證據(jù)，許多臨床醫(yī)生在啟動(dòng)降壓治療時(shí)仍有很大疑慮，因此仍需在這一人群中開(kāi)展深入的臨床試驗(yàn)研究。

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2017-10-11）

（編輯：梅平）

200023 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 高血壓科 上海市高血壓研究所

王繼光 教授 博士 主要從事高血壓研究 Email：jiguangwang@aim.com

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10.3969/j.issn.1000-3614.2017.11.002