吉興旺 通訊作者：張軼群

外感高熱治驗2則

吉興旺 通訊作者：張軼群

(吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院，吉林 長春130021)

中醫(yī)學治療外感高熱以辨證為主，以證求因，明證論因，辨證論治。今收錄2則外感高熱之驗案，一以闡明中醫(yī)辨證之特色，二以彰顯中藥臨證之效用。

風溫案

患者，女，31歲。2014年2月8日初診，因發(fā)熱、咽痛3 d來診?；颊? d前出現(xiàn)咽痛，繼而出現(xiàn)發(fā)熱，自服“蒲地藍消炎片”(具體用量不詳)，無好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)癥：發(fā)熱，咽痛，乏力，全身酸痛，無汗，小便黃，大便干燥，3日1次。舌紅苔黃，脈浮數(shù)有力。查體：T 40.2℃，P 115次/min。咽部重度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，其上布滿膿苔，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，有觸痛。肺部聽診未見異常。血常規(guī)：WBC 16.81×109/L，中性粒細胞比率85.67%。C反應蛋白68.24 mg/L。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎。中醫(yī)診斷：外感高熱(風熱上攻)。治則：疏散風熱，解毒散結(jié)。處方：普濟消毒飲加減。方藥：黃芩15 g，黃連10 g，牛蒡子10 g，玄參20 g，甘草10 g，桔梗15 g，板藍根30 g，升麻10 g，柴胡10 g，連翹30 g，陳皮15 g，薄荷10 g，僵蠶10 g，石膏50 g，大黃5 g。3劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2次，口服。臨時給予(自備)安宮牛黃丸1丸口服。給予清開靈注射液40 mL加入0.9% NaCl注射液250 mL，每日1次靜點，以清熱解毒。

二診(2月11日)：患者自述服藥后發(fā)熱減輕，咽痛緩解，全身酸痛減輕，略感腹脹，乏力，大便不成形，每日1次。查體：咽部中度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，其上可見少量膿苔，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大消失。體溫未超過38.5℃，效不更方，腹脹恐為寒涼傷脾所致，上方加厚樸20 g，石膏減至30 g，繼服4劑，煎法和服法同前。

三診(2月15日)：患者現(xiàn)發(fā)熱已退，咽痛消失，全身酸痛、腹脹消失，略感乏力。查體：咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，其上膿苔消失，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大消失。今日復查血常規(guī)：WBC 4.23×109/L，中性粒細胞比率54.50%。C反應蛋白9.62 mg/L。停用清開靈注射液，給予雙黃連顆粒每次1袋，每日3次，口服，以清熱解毒?；颊?周后病告痊愈。

按：溫病系因癥定名，始終以“發(fā)熱”為主要特征[2]。該患外感高熱發(fā)于立春后4 d，體溫高達40.2℃，無汗，屬“風溫”范疇。此證為外感風熱疫毒之邪，壅于中上二焦，搏結(jié)于咽喉所致。故見咽喉不利，高熱，頜下淋巴結(jié)腫大，為上焦火毒壅遏所致。普濟消毒飲出自《東垣試效方》，主治大頭瘟。身半以上，天之氣也。邪熱客于上焦心肺之間，上攻咽喉，故見高熱、咽痛。此方取“異病同治”之義，用普濟消毒飲宣透上焦之毒邪，芩、連苦寒瀉心肺之火，僵蠶、連翹消風散熱、清痰利膈；升、柴升氣于右，柴胡升氣于左；清陽升于高巔，則濁邪不能復居其位；佐陳皮以利其壅滯之氣，大便干結(jié)不行，是邪熱侵入陽明之故，給予大黃以泄熱通便。該方清散并用，則毒邪可除，邪可退，實乃“火郁發(fā)之”之法。

濕溫案

患者，女，28歲。2015年7月1日初診，因發(fā)熱3 d來診。該患者3 d前突然出現(xiàn)發(fā)熱，未在意，自服四季感冒片每次4片，每日3次，無好轉(zhuǎn)，發(fā)熱加重，遂來診。現(xiàn)癥：午后高熱，可達40℃，惡心，胸悶，口干不欲飲，口苦，乏力，偶有腹痛，小便可，大便正常，平素便秘。舌紅苔黃厚垢膩，脈滑數(shù)。查體：T 40.5℃，P 120次/min。面黃，色鮮明，鞏膜無黃染。咽部無充血，扁桃體無腫大。肺部聽診未見異常。上腹痛輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。麥氏點壓痛陰性。膽囊壓痛陰性。血常規(guī)：WBC 19.48×109/L，中性粒細胞比率80.11%。C反應蛋白134.06 mg/L。患者既往健康，現(xiàn)處于哺乳期，拒絕應用西藥。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。中醫(yī)診斷：外感高熱(濕熱并重)。治則：清熱化濕，解毒散熱。處方：王氏連樸飲加減。方藥：黃連15 g，梔子20 g，厚樸20 g，石菖蒲20 g，滑石20 g(包煎)，豆豉20 g，草果15 g，清半夏10 g，石膏50 g(先煎)，藿香10 g，竹茹10 g。2劑，每日1劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2次，口服。臨時給予(自備)安宮牛黃丸1丸口服。給予清開靈注射液40 mL加入0.9% NaCl注射液250 mL，每日1次靜點，以清熱解毒。

二診(7月3日)：患者自述服藥后惡心減輕，仍見午后發(fā)熱，但體溫未及39℃，腹痛消失，望診見其面黃減輕，舌苔黃，垢膩減輕，舌質(zhì)紅有芒刺，乃熱盛之象，效不更方，上方石膏加至80 g，繼服5劑。清開靈繼續(xù)靜點。

三診(7月8日)：患者發(fā)熱已退，略感乏力，余無明顯不適，二便正常。舌紅，苔薄黃，脈滑。復查血常規(guī)：WBC 5.26×109/L，中性粒細胞比率50.23%。C反應蛋白8.21 mg/L。病告痊愈。

按：張景岳《景岳全書·濕證》曰：“濕之為病……在臟腑則為嘔惡，為腹?jié)M，為小便秘澀，為黃赤，為大便泄瀉，為腹痛，為后重，脫肛，瘈疭等證”。該患者發(fā)病節(jié)氣為小暑前6 d，結(jié)合患者高熱、惡心、胸悶、腹痛、舌苔黃膩等癥，可知該病為濕溫。薛雪在《濕熱病篇》明確指出：“中氣實則病在陽明”，病從陽明熱化，以至從陽化燥[3]?；颊咂剿仄⑽笣駸醿?nèi)生，加之濕溫邪氣侵襲，內(nèi)外相合，發(fā)為濕溫。本病為濕熱俱盛，熏蒸氣分，郁阻于中焦脾胃之證。面黃，胸悶，均為濕困中焦之象?？诟刹挥嫞瑸闈駸醾幹攸c。濕邪內(nèi)蘊，脾胃氣機受阻，運化失常，故見腹痛、惡心。濕熱為患，大便本應稀溏、黏膩不爽，但其平素便秘，故大便恢復正常。濕熱俱盛，蘊結(jié)中焦，故見身熱不退，午后潮熱，正如《溫病條辨》上焦篇第 45 條指出：“午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰溫濕”。舌紅苔黃厚垢膩，脈滑數(shù)均為濕熱俱盛之候。治療上以苦辛通降，清熱化濕為主。選取王氏連樸飲，該方出自王孟英的《霍亂論》，此取其苦辛通降，化濕清熱之功。方證相符，其效如神。

[1]任繼學.中醫(yī)急診學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2002:205.

[2] 傷寒溫病教研組編.溫病學講義[M].廣州中醫(yī)學院,1959:1.

[3]陳寶國，潘勤.葉天士辨治濕熱初探[J].江西中醫(yī)學院學報,1999,11(1):1-3.

2016-04-20)