高偉麗

（遼寧省鐵嶺市調兵山市鐵煤集團總醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112700）

臨床護理路徑在膽結石圍手術期的護理效果探析

高偉麗

（遼寧省鐵嶺市調兵山市鐵煤集團總醫(yī)院，遼寧 鐵嶺 112700）

目的分析臨床護理路徑在膽結石圍手術期的護理效果，總結路徑管理經驗。方法以2013年6月至2016年4月，我院外科收治擇期腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者作為研究對象，共入選對象310例，據入院順序，結合患者及其家屬意愿，隨機對照分組，常規(guī)組（n=167）、路徑組（n=143）分別給予常規(guī)護理、路徑護理。結果路徑組恢復進食時間、臥床時間、經濟花費、路徑組術前未訪視、術前鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜藥物、術后并發(fā)癥、延遲出院率低于常規(guī)組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論在膽結石圍手術期應用臨床護理路徑，可降低不良事件發(fā)生風險，改善患者預后。

膽石癥；膽結石；圍手術期；臨床護理路徑

膽結石是最常見的膽石癥，我國是世界三大結石高發(fā)地區(qū)之一，總體發(fā)病率可達5%，在兩廣地區(qū)發(fā)病率可達15%～20%，且隨著飲食結構的改變、水質量的下降以及人口老齡化，膽結石發(fā)病率仍呈上升趨勢。手術是治療膽結石的主要方法，LC是首選術式，技術基本成熟，創(chuàng)傷小、出血少、下床早、住院時間短，被廣大患者廣泛接受[1]。但因慢性膽囊炎、腹腔粘連等原因，LC手術難度仍較大，迄今為止仍是重大并發(fā)癥高發(fā)的術式之一，膽瘺等并發(fā)癥甚至可威脅患者生命安全。術后發(fā)熱、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，腹腔鏡手術相關并發(fā)癥發(fā)也較高，影響整體獲益[2]。臨床護理是醫(yī)療服務重要組成部分，絕大多數LC并發(fā)癥是可以預防或減輕危害的[3]?？茖W的管理是提高護理服務質量的必經之路，臨床護理路徑管理是護理管理理念，被認為是高品質、高效率、低成本的醫(yī)療服務，已得到廣泛應用，但LC路徑脫離率高[4]，關于其是否可用于護理路徑尚存在爭議，現研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以2013年6月至2016年4月，我院外科收治擇期LC患者作為研究對象。納入標準：①擇期LC術；②認知精神正常；③未聯合其他術式；④術前基本明確診斷，非腹腔鏡探查性操作；⑤知情同意。排除標準：①聯合膽總管切開取石；②急診，并發(fā)嚴重的并發(fā)癥，如膽源性感染誘發(fā)的急性胰腺炎；③ASA≥Ⅳ級。共入選對象310例，其中男130例、女180例，年齡35～74歲、平均（48.5±9.6）歲。慢性膽囊炎242例，病程6個月～13年、平均（7.4±1.5）年。中轉開腹危險因素：有腹腔手術史13例，膽囊過大（＞50 cm3）184例，膽囊壁厚度過大（＞4 mm）103例，頸部結石嵌頓24例。單發(fā)結石78例，其余均為多發(fā)結石，數量1-6個、平均（3.4±1.5）個月。超重或肥胖26例。ASAⅠ62例、Ⅱ級201例、Ⅲ級47例。受教育年限（6.2±1.5）年。家屬支持：完全支持224例、支持76例、不支持10例。據入院順序，結合患者及其家屬意愿，隨機對照分組，常規(guī)組（n=167）、路徑組（n=143）對象年齡、性別、中轉開腹風險、麻醉風險等級等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組：由護士長、醫(yī)師通過術前評估、術后訪視制定護理計劃，護士落實長期或臨時醫(yī)囑。

1.2.2 路徑組：制定落實LC路徑。①術前護理：a.入院首日，采樣送檢聯系相關科室，進行三大常規(guī)、輸血四項、肝腎功能、電解質、蛋白質、凝血功能、病毒、心電等檢查，部分患者聯合心肺功能、超聲心動檢查，半日內完成；b.了解病史，治療高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等基礎疾病，胰島素控制血糖、聯合用藥控制高血壓；對癥治療，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、輸液糾正電解質紊亂等，糾正貧血、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，肝腎功能不良者給予器官保護資治療；c.安排術后康復術前訓練，包括床上大小便、有效咳嗽咳痰；d.術前夜，進行訪視，落實信息核對等基礎訪視，開展心理護理，焦慮者給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，保障睡眠；e.術前做好皮膚準備，落實禁食水、腸道準備，留置胃管、尿管。進行手術相關基本宣教，手術前后相關安排以及注意事項。②術后：a.平臥6 h，換半坐臥位，吸氧，8 h轉入普通病房；b.術后常規(guī)應用補液、抗炎、抗生素；c.術后48 h內常規(guī)巡視，常規(guī)切口護理，更換敷料；d.發(fā)放1日清單，指導家屬、患者自我管理；e.術后18 h嘗試下床活動；f.48 h內恢復進食；g.術后3 d，隨訪，評估切口、引流、康復情況；h.置管者第4日，評估是否可拔管；i.3 d內每日復查血尿常規(guī)、肝功能、離子水平，若一般狀況較好，改為一般關注對象，安排出院；j.出院前，健康教育，告知分別在第1周、3個月、6個月復查，若出現發(fā)熱等異常，立即返院復查。

1.3 觀察指標：住院時間、恢復進食時間、臥床時間、總經濟花費。并發(fā)癥、延遲出院等不良事件發(fā)生情況。

1.4 統計學處理：以WPS xls數據表錄入數據，采用SPSS18.0軟件進行數學處理，計量資料以均數±標準差（ ±s）描述統計，采用柯爾莫哥羅夫-斯米爾諾夫（Kolmogorov-Sminmov）檢驗法進行正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布組間比較采用t檢驗或方差分析，若不服從正態(tài)分布采用非參數統計Mann-Whitney U秩和檢驗，計數資料以數（n）或率（%）描述統計，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 康復情況與花費：路徑組住院時間、恢復進食時間、臥床時間、經費花費分別為（4.1±0.5）d、（14.3±1.5）h、（22.2±6.2）h、（30.8±6.2）千元，常規(guī)組則為（4.4±0.7）d、（20.5±1.3）h、（29.6±8.7）h、（34.4±5.3）千元。路徑組恢復進食時間、臥床時間、經濟花費低于常規(guī)組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 不良事件：路徑組術前未訪視、術前鎮(zhèn)定鎮(zhèn)靜藥物、術后并發(fā)癥、延遲出院率分別為0.0%、1.4%、8.4%、9.1%、16.8%低于常規(guī)組4.8%、8.4%、16.2%、26.9%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。路徑組術中藥物干預率8.4%,對照組10.2%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

傳統的LC圍術期護理計劃由醫(yī)師、護士長制定，這種護理內容管理存在漏洞，制定計劃者并不了解患者的所有情況，對于細節(jié)問題把握不到位，護理的重點放在重大問題，如合并基礎疾病者術前護理要求遵醫(yī)囑用藥治療[5]。護理路徑有望解決常規(guī)護理內容細節(jié)不足等問題，將普遍性的共性護理問題制度化，制定針對性的護理措施，以盡可能控制風險。

本次研究顯示，相較于常規(guī)組，盡管路徑組住院時間無明顯縮短，但恢復進食時間、臥床時間更短、經濟花費更少，術后并發(fā)癥等不良事件發(fā)生率更低（P＜0.05），證實路徑確實可控制風險，改善患者預后。路徑中重視術前訪視、術前健康教育，術后重視及早下床活動、恢復腸道進食，以小時為單位，明確這些護理的落實時間，而不是之前的無論何時手術，都以日為單位給予護理[6]。大量報道顯示，及早下床活動、恢復腸道進食有助于腸道功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生風險[7-8]。

綜上所述：在膽結石圍手術期應用臨床護理路徑，可降低不良事件發(fā)生風險，改善患者預后。

[1] 李映良,段中華,王正富,等.腹腔鏡膽囊切除術對膽結石治療效果分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2014,30(21):39-41.

[2] 陳煌樣.腹腔鏡膽囊切除手術相關并發(fā)癥的危險因素分析[J].當代醫(yī)學,2016,22(10):22-23.

[3] 郭瑩.臨床護理路徑的研究及應用進展[J].天津護理,2014,22(3):274-275.

[4] 劉德新.腹腔鏡膽囊切除術給予臨床護理路徑的臨床資料回顧[J].當代醫(yī)學,2016,22(14):118-119.

[5] 鄧維娜,楊通林.老年糖尿病患者行腹腔鏡膽囊切除術圍手術期護理[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(11):850-851.

[6] 王瓊,楊紅霞.護理程序應用于術前訪視對提高手術配合質量的分析[J].中華醫(yī)學感染學雜志,2013,23(12):2908-2909.

[7] 馮雯,范一宏,呂賓.慢傳輸型便秘發(fā)病機制的研究[J].胃腸病學,2012,17(5):311-314.

[8] 黃峰,彭杰.護理干預對腹腔鏡膽道手術后腸道功能恢復影響的臨床研究[J].當代醫(yī)學,2015,21(24):101-102.

R 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）27-0216-02