趙 敏 彭海平 劉寶厚指導(dǎo)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

劉寶厚教授從血瘀論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)

趙 敏1彭海平2劉寶厚1指導(dǎo)

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病發(fā)展的終末階段，病情危重，預(yù)后不良。但治療及時(shí)能使腎功能保持長(zhǎng)期穩(wěn)定甚至出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，因此應(yīng)重視本病的早期預(yù)防和既病防變。劉寶厚教授提出“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的理論，將活血化瘀貫穿于慢性腎衰竭始終，以改善腎臟微循環(huán)，恢復(fù)腎臟功能，在延緩慢性腎衰竭進(jìn)展、保護(hù)腎功能方面取得良效。

慢性腎衰竭 中醫(yī)藥防治 血瘀 劉寶厚

劉寶厚教授是我國(guó)著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，從事臨床工作近60載，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究30余年。筆者隨師臨證多年，得睹劉教授治療慢性腎臟病的獨(dú)特思路與卓越療效，受益頗深。慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟病造成的進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。該病是臨床常見的腎臟病，嚴(yán)重危害人民的身體健康，劉教授在治療慢性腎衰竭方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉教授認(rèn)為治療慢性腎衰竭，在注重辨證論治、辨病與辨證相結(jié)合的前提之下，血瘀是整個(gè)慢性腎衰竭過程的主要機(jī)理，強(qiáng)調(diào)活血化瘀法在治療慢性腎衰竭各個(gè)階段的重要性。現(xiàn)將劉教授從血瘀論治慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧讀者。

1.病機(jī)之“瘀血不除，腎氣難復(fù)”的理論

劉教授根據(jù)多年來對(duì)腎臟病的臨床研究，提出慢性腎衰發(fā)病的一個(gè)主要中醫(yī)學(xué)機(jī)理，即“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的理論，指出血瘀貫穿慢性腎衰竭始終，是腎衰竭發(fā)生發(fā)展的重要影響因素。瘀血內(nèi)阻于腎，氣化失司，水道不利，發(fā)為水腫。血瘀日久可生濕化濁，甚至聚而成毒，濕濁瘀毒阻于體內(nèi)可進(jìn)一步加重腎臟乃至全身損害。正所謂“血不行則病之水”、“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，瘀結(jié)而成腫也”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腎小球疾病時(shí)腎血凝障礙為主要發(fā)病機(jī)制。血凝障礙所引起的腎損害主要為纖維蛋白沉積及血小板凝集，可導(dǎo)致腎臟組織損傷和腎機(jī)能減退。補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及纖維系統(tǒng)的激活，血小板的凝集，造成腎小動(dòng)脈管壁上纖維素沉積，管腔狹窄，腎臟缺血；另一方面，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞受損，引起局部血管內(nèi)、外凝血，纖維素沉積于腎小球囊中，刺激上皮細(xì)胞、纖維組織增生出現(xiàn)半月體，從而形成腎靜脈血栓等一系列病理改變[1，2]。這與中醫(yī)對(duì)血瘀證的闡述“留血”、“內(nèi)結(jié)為血瘀”等病機(jī)有共通之處。劉教授在多年的中西醫(yī)結(jié)合腎病研究中，對(duì)慢性腎功能衰竭進(jìn)行了血流變學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，提出了慢性腎功能衰竭患者機(jī)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和血液中血小板聚集性增強(qiáng)、纖維蛋白原含量升高等病理改變。從而得出結(jié)論，血瘀證與慢腎衰腎組織病理有密切相關(guān)性，血瘀存在于整個(gè)腎衰病變過程，是慢性腎衰竭腎功能惡化的主要致病因素。

2.治療之“活血化瘀貫穿始終”的思想

慢性腎衰竭自始至終存在血瘀，血瘀是慢性腎衰竭持續(xù)發(fā)展和纏綿難愈的重要影響因素之一，其重要性已獲廣泛共識(shí)。因此，劉教授主張將活血化瘀貫穿于慢性腎衰竭治療始末?；钛鲈醋杂凇端貑枴ぶ琳娲笠摗贰敖Y(jié)者散之”、《素問·陰陽應(yīng)象大論》“血實(shí)者宜決之”?！端貑枴乎蝉氛摗诽岢觥伴_鬼門、潔凈府、去菀陳莝?！碧迫荽ā堆C論》指出：“舊血不去，則新血斷然不生。”可見活血化瘀法在慢性腎臟病血瘀證的治療中有極其重要的作用。劉教授認(rèn)為慢性腎功能衰竭病程綿延，病位廣泛，血瘀存在于慢性腎衰發(fā)生發(fā)展的全過程中。盡管早期在癥、舌、脈上可能沒明顯的“瘀”證表現(xiàn)，但已有瘀證傾向，后期血瘀則顯得更加明顯，因此治療該病應(yīng)全程使用活血化瘀以提高療效，延緩病情的進(jìn)展，改善腎臟微循環(huán)，恢復(fù)腎臟生理功能。恰當(dāng)合理地使用活血化瘀法還可以延緩慢性腎衰竭進(jìn)展，保護(hù)腎功能。劉教授認(rèn)為正虛是疾病發(fā)生的根本原因，邪實(shí)是疾病持續(xù)發(fā)展和加重的基本因素，正虛邪實(shí)均能導(dǎo)致瘀血的發(fā)生、發(fā)展。治療應(yīng)遵循急則治標(biāo)，緩則治本的原則，其中扶正固本是治療的根本，活血化瘀、祛邪利水是治療的基本方法。劉教授常用的活血化瘀藥有當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、桃仁、丹參、益母草、澤蘭、水蛭、三七、莪術(shù)等，其中尤以三七、水蛭、莪術(shù)、川芎、益母草、澤蘭最為常用，因?yàn)檫@些藥物既能化瘀又能利水，既祛瘀又生新。

3.治療之“辨證論治活血化瘀”的思想

劉教授在慢性腎衰竭的臨床治療中認(rèn)為，瘀血是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，原因不外虛實(shí)兩端，因虛致瘀者，有氣虛、陽虛、氣陰兩虛；因?qū)嵵吗稣?，以濕熱、水阻、痰濁為主。劉教授采用辨證論治活血化瘀的治法，既可以斷血瘀之本，又可去血瘀之標(biāo)，標(biāo)本同治。因虛致瘀者宜扶正化瘀，多采用益氣化瘀、溫陽化瘀、益氣養(yǎng)陰化瘀等治法；因?qū)嵵吗稣唔毲謇麧駸?、利水消腫、祛痰化濁等與活血化瘀相結(jié)合。

因虛致瘀者主要見于以下幾種類型：①氣虛血瘀：氣為血帥，氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無力而血滯，血滯則為瘀，治以益氣化瘀。我?guī)熃?jīng)驗(yàn)方益氣健腎湯加減：生黃芪30～60g，黨參15g，川芎10g，當(dāng)歸15g，益母草30g，澤蘭15g，地龍15g，桃仁15g。②陽虛寒瘀：血之運(yùn)行得溫則行，遇寒則凝澀，陽虛則生內(nèi)寒，寒凝血滯而瘀，治以溫陽化瘀。我?guī)熃?jīng)驗(yàn)方溫陽健腎湯合化瘀煎加減：生黃芪30～60g，黨參15g，附片10g，當(dāng)歸15g，鎖陽15g，肉蓯蓉15g，菟絲子15g，澤瀉20g，茯苓20g，益母草30g，莪術(shù)10g，水蛭6g。③氣陰兩虛血瘀：陰虛則熱，煎熬陰液，陰液虧耗則不能載血運(yùn)行，致血行不暢而凝滯，氣虛則運(yùn)血無力而瘀滯，治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。參芪地黃湯合化瘀藥加減：生黃芪30g，太子參15g，生地黃15g，山藥30g，山萸肉15g，澤瀉10g，茯苓10g，丹皮10g，赤芍15g，丹參15g，益母草15g。

因?qū)嵵吗稣撸饕娪冢孩贊駸嵫觯簼駸醿?nèi)蘊(yùn)，濕阻氣滯，熱灼血凝，瘀阻脈絡(luò)而致血瘀，治以清熱利濕，活血化瘀。清熱健腎湯加減：白花蛇舌草30g，半枝蓮30g，青風(fēng)藤15g，益母草30g，白茅根15g，石韋15g，赤芍15個(gè)g，川芎15g，澤蘭15g。②水阻血瘀：脾主運(yùn)化水濕，腎主氣化，水濕內(nèi)停，氣化不利，阻礙氣血的運(yùn)行而致瘀，治以利水消腫，活血化瘀。五苓散合當(dāng)歸芍藥湯加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，白術(shù)10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，椒目10g，益母草30g。③濕濁血瘀：濕濁內(nèi)郁，阻礙氣機(jī)，血運(yùn)失常而致瘀，治以利濕化濁、活血化瘀。黃連溫膽湯加減：黃連10g，吳茱萸6g，半夏10g，茯苓20g，陳皮10g，竹茹15g，枳實(shí)15g，石菖蒲15g，桃仁15g，莪術(shù)10g，益母草30g。同時(shí)，劉教授還自擬大黃煎劑：大黃10～30g，附子10～30g，紅花10g，當(dāng)歸20g，料姜石50g，牡蠣30g保留灌腸以蕩滌瘀血積滯。

4.病案舉偶

馬某，女性，32歲。2015年4月17日初診。患者半年前感冒后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血腎功異常，雙腎超聲提示：雙腎彌漫性病變，右腎體積減小(7.6×3.7×2.7)，血流量也減少(249ml/min)，故明確診斷為慢性腎衰竭。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療后，血肌酐無明顯改變，故來我院就診。入院癥見：乏力，頭暈，腰困，惡心嘔吐，納差，下肢浮腫。查體：體溫36.9℃，心率96次/分，呼吸20次/分，血壓122/74mmHg，瞼結(jié)膜略蒼白，眼瞼無浮腫，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗紅水滑，苔白，脈沉弦細(xì)。雙下肢凹陷性水腫。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，血瘀濕濁阻絡(luò)，治以溫腎健脾，活血化瘀，利濕化濁。溫陽健腎湯合活血化瘀藥加減：黃芪50g，當(dāng)歸15g，肉蓯蓉30g，山藥30g，鎖陽15g，黨參20g，木香10g，砂仁10g，茯苓15g，竹茹10g，半夏10g，益母草30g，莪術(shù)10g，桃仁10g，丹參20g，生姜15g，6劑。同時(shí)靜脈給予腎康注射液(黃芪、大黃、丹參、紅花)、疏血通(水蛭、地龍)及前列地爾，以改善腎臟微循環(huán)。二診：患者自覺惡心嘔吐、納差明顯好轉(zhuǎn)，乏力略有緩解，下肢水腫減輕，舌質(zhì)仍較暗，舌體胖大，苔白，脈沉弦細(xì)。故調(diào)整方藥為真武湯合活血化瘀藥加減：黑附片15g，干姜10g，白術(shù)30g，茯苓30g，桂枝15g，當(dāng)歸15g，澤蘭15g，益母草15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，炒麥芽30g，甘草6g，6劑。三診：服藥后患者再無惡心嘔吐，食欲明顯增加，頭暈、腰困有所減輕，略感乏力，下肢水腫消失。舌體胖大，邊有齒痕，苔白，脈沉弦細(xì)。上方加黨參20g，劉寄奴30g，再服用3劑?；颊呔駹顟B(tài)明顯好轉(zhuǎn)，食欲正常，無明顯不適癥狀，水腫消退，繼續(xù)給予溫陽健腎湯合活血化瘀藥調(diào)理。

按語：本例患者明確診斷為慢性腎衰竭(CKD4期)，中醫(yī)辨證為：脾腎陽虛，血瘀濕濁阻絡(luò)，病位在脾腎，本證為脾腎陽虛，標(biāo)證為血瘀、濕濁。本著急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，患者入院時(shí)納差，惡心嘔吐癥狀較為突出，故給予溫腎健脾和胃，降逆止嘔，活血通絡(luò)，并通過靜脈給予腎康、疏血通及前列地爾等藥物，以從根本上改善腎臟的微循環(huán)，加強(qiáng)活血化瘀的力量，以合“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的理論思想。在患者食欲好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐癥狀減輕后，本著脾腎陽虛為本證的原則，調(diào)整方藥為真武湯合活血化瘀、化濕泄?jié)岬乃幬?，明顯改善了患者的水腫等臨床癥狀。之后再用溫陽健腎湯加減，以溫陽健腎、活血通絡(luò)?；钛鲐灤┯谥委熓冀K，有效改善腎臟的微循環(huán)，能改善腎臟功能，調(diào)整機(jī)體的整體狀態(tài)，已達(dá)到治病的目的。

1 王永鈞，張敏鷗.痰瘀互結(jié)與腎內(nèi)微型癓積[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4(1):1-3.

2 趙宗江，牛建昭，楊美娟，等.5/6腎切除大鼠腎臟病理圖像分析與中醫(yī)證型的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(4):199-201.

1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 730000 2.甘肅省中醫(yī)院 730050

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.030

2017-3-20