沈慧芬 汪聽亞

作者單位：1.上海市中醫(yī)醫(yī)院 營養(yǎng)室 200071 2.上海市第六人民醫(yī)院東院 201306

骨質(zhì)疏松癥的健康管理與非藥物治療進(jìn)展

沈慧芬1汪聽亞2※

作者單位：1.上海市中醫(yī)醫(yī)院 營養(yǎng)室 200071 2.上海市第六人民醫(yī)院東院 201306

本文根據(jù)目前骨質(zhì)疏松癥的健康管理及非藥物治療方面的共識(shí)和新的研究成果，為防治骨質(zhì)疏松癥提供一些建議及策略，主要包括骨質(zhì)疏松癥相關(guān)疾病相關(guān)性、健康教育策略、生活方式調(diào)整、食療、中醫(yī)藥療法及運(yùn)動(dòng)療法等內(nèi)容的相關(guān)進(jìn)展。健康管理及非藥物治療具有重要意義，需要多種手段結(jié)合應(yīng)用，規(guī)范各方案方式及內(nèi)容，具有較好的指導(dǎo)意義。

骨質(zhì)疏松癥 健康管理 非藥物治療

骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見骨病，以包括骨密度及質(zhì)量兩方面骨量減少為特征，繼而引起骨強(qiáng)度下降，并使臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)將原發(fā)性骨質(zhì)疏松分為三型[1]。其中，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松及老年骨質(zhì)疏松均與年齡相關(guān)，隨著我國老齡化進(jìn)程發(fā)展，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐漸增高，具有高骨折風(fēng)險(xiǎn)、高致殘率的特點(diǎn)，將成為我國巨大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)問題。目前骨質(zhì)疏松癥及其并發(fā)癥的防治需要社會(huì)多部門配合，臨床多種手段結(jié)合應(yīng)用，僅僅進(jìn)行臨床藥物治療是不夠的，需要風(fēng)險(xiǎn)評估、臨床評價(jià)、健康教育、生活方式的改變及非藥物輔助治療等等，因此規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的健康管理方式及非藥物治療方式具有重要意義。

1.骨質(zhì)疏松癥與相關(guān)疾病

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是一種老年性疾病，與年齡高度相關(guān)，發(fā)病率及骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)。目前研究顯示，骨質(zhì)疏松癥與諸多慢性疾病存在相關(guān)性。目前2型糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)性得到公認(rèn)，伴有糖尿病的骨質(zhì)疏松者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加約40%～70%(髖部骨折)，可能機(jī)制在于，糖尿病代謝異常影響骨代謝過程，使骨強(qiáng)度下降，而更易發(fā)生骨折。有研究顯示，糖化血紅蛋白水平長期增高，與骨材料強(qiáng)度呈負(fù)相關(guān)，因此應(yīng)當(dāng)教育骨質(zhì)疏松患者控制血糖的重要性。此外，甲狀腺疾病也與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，甲亢可繼發(fā)骨質(zhì)疏松，有研究顯示，低水平的促甲狀腺激素可導(dǎo)致骨密度減低[2]。

此外，骨質(zhì)疏松癥還與抑郁、心血管疾病(包括冠心病、高脂血癥)等密切相關(guān)[3]，因此針對骨質(zhì)疏松患者的健康管理，同時(shí)需要針對其相關(guān)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理，對患者進(jìn)行健康教育，從而達(dá)到綜合治療的目的[4]。

2.健康教育

骨質(zhì)疏松癥的理想控制手段應(yīng)當(dāng)為防治結(jié)合、預(yù)防為主，通過患者主動(dòng)學(xué)習(xí)、配合，從而使各種干預(yù)手段順利實(shí)施。因此，健康教育是骨質(zhì)疏松管理中的重中之重，科學(xué)、有效的健康教育手段可以充分調(diào)動(dòng)患者的積極主動(dòng)性，形成良好的社區(qū)互動(dòng)模式，以達(dá)到最高的家庭干預(yù)效果。

李國平等[5]探討了社區(qū)骨質(zhì)疏松健康教育的不同模式，發(fā)現(xiàn)患者行為轉(zhuǎn)變需要更多社區(qū)干預(yù)介入，僅僅進(jìn)行健康宣教效果較弱，發(fā)放健康手冊對患者對疾病認(rèn)知及行為轉(zhuǎn)變均取得較小的轉(zhuǎn)變，整合式健康教育，包括理論知識(shí)、飲食及生活方式等，通過個(gè)體結(jié)合集體方式，能夠取得較好的效果。馬京華等[6]認(rèn)為健康教育需要包括健康知識(shí)、飲食、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)等多元化方式，能夠改善生活質(zhì)量，降低再骨折率。李若和等[7]通過結(jié)合新媒體，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松健康教育，取得了較好的教育成果。

骨質(zhì)疏松癥的健康教育目前開展仍然不夠，大量醫(yī)療資源仍然放在治療及并發(fā)癥處理上，健康教育工作的建立及成熟，不僅能節(jié)省醫(yī)療資源，還能夠提高骨質(zhì)疏松治療效率，減少傷殘率，帶來巨大的社會(huì)效益[8]。

3.生活方式調(diào)整

骨質(zhì)疏松癥患者生活方式調(diào)整是人為可控的重要因素之一，是取得臨床療效的必要保障，包括膳食、生活習(xí)慣及居住環(huán)境等方面。

目前針對骨質(zhì)疏松癥患者的飲食建議為富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。王建等[9]通過膳食調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)果膳食中大豆蛋白、維生素D有助于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，而動(dòng)物蛋白攝入與骨質(zhì)疏松發(fā)生明顯相關(guān)，建議多攝入大豆類、新鮮水果、深色蔬菜以及奶類，需要減少烹飪油的攝入。顏興偉等[10]通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物肉類、魚類、深綠色蔬菜、牛奶及海產(chǎn)品等膳食與骨質(zhì)疏松相關(guān)，高蛋白質(zhì)飲食不利于血鈣穩(wěn)定，深綠色蔬菜、蝦米等有利于預(yù)防骨質(zhì)疏松。目前研究認(rèn)為，目前人均鈣攝入量仍然較低，鈣、錳攝入作用較為重要，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)增加谷類、堅(jiān)果、葉菜類富含錳的食物，值得一提的是，茶葉內(nèi)錳含量較為豐富，可能是茶類飲料防治骨質(zhì)疏松的一種機(jī)制。

此外，生活方式的調(diào)整還應(yīng)當(dāng)包括適當(dāng)戶外運(yùn)動(dòng)與日照。連星燁等[11]研究了不同光照時(shí)長對骨質(zhì)疏松的影響，發(fā)現(xiàn)平均日照不足的地區(qū)，相同年齡段其骨質(zhì)疏松患病率均較高。機(jī)制在于，骨合成所需活性維生素D，大部分需要人體自我合成，而研究發(fā)現(xiàn)，每日所需日照量僅為10分鐘，而現(xiàn)代人日照平均不足，目前建議，每日日照時(shí)間最佳為30分鐘以上，方能保證充足的維生素D合成，減少骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。戒煙戒酒、環(huán)境改造同樣作為生活方式改變的重點(diǎn)。

4.食療

孫權(quán)等[12]對卵巢摘除大鼠進(jìn)行飲茶觀察，發(fā)現(xiàn)普洱、紅茶及綠茶均能改善骨結(jié)構(gòu)，預(yù)防卵巢切除誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松，各種劑量均能起效，其中紅茶較其他兩種茶效果較好。王娟等[13]針對常見的植物多酚進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)具有酚羥基結(jié)構(gòu)的茶多酚、葡萄多酚及蘋果多酚均具有不同程度抗骨質(zhì)疏松作用，可能與其抗氧化作用相關(guān)，葡萄多酚中的白藜蘆醇還具有類雌激素樣作用，能夠防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松，提示可于飲食配方中適量添加富含白藜蘆醇的紅葡萄酒、花生，包括中藥決明、藜蘆等[14]。

5.中醫(yī)藥療法

祖國醫(yī)學(xué)并無骨質(zhì)疏松病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)分別辨證施治，中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松病因在于肝腎不足，因“肝主筋、腎主骨”，腎氣充足才能滋養(yǎng)，方能骨骼堅(jiān)實(shí)?！把蛣t經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利矣”，骨質(zhì)疏松同樣容易出現(xiàn)血脈不和、氣滯血瘀之證，因此需要根據(jù)患者不同表現(xiàn)進(jìn)行不同調(diào)護(hù)。

對于伴有腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈、口干等癥象的患者，若同時(shí)舌紅苔少，則屬肝腎陰虛之證，需注意避免勞累、節(jié)制房事、調(diào)和情志，可食用山藥、枸杞子、鱉甲、雞子黃等，若熱象明顯可用菊花等。若患者出現(xiàn)少氣、懶言、乏力、心悸等，同時(shí)舌淡苔白有齒痕，屬于氣血不足證，需要告誡患者適度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)食一些味甘、淡的食物，可配合一些食療中藥包括黃芪、太子參等等。

對骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行中醫(yī)藥辨證及個(gè)性化施治能夠明顯提高干預(yù)效果，對輔助臨床治療，改善患者癥狀等都具有較好作用。

6.運(yùn)動(dòng)療法

運(yùn)動(dòng)療法是防治骨質(zhì)疏松的重要手段，楊路昕等[16]研究顯示，運(yùn)動(dòng)對骨骼、肌肉具有有利的刺激，任何時(shí)候開始，運(yùn)動(dòng)對抑制骨流失均有作用。針對不同運(yùn)動(dòng)方式的研究發(fā)現(xiàn)，抗阻力訓(xùn)練如力量訓(xùn)練、體操及家庭訓(xùn)練等較耐力訓(xùn)練如游泳、健步等對骨質(zhì)疏松作用較大，不同人群可根據(jù)自身?xiàng)l件選擇不同強(qiáng)度訓(xùn)練，可選擇高沖擊運(yùn)動(dòng)如跑步、舉重等預(yù)防骨質(zhì)疏松，而已有骨質(zhì)疏松的人群，則需謹(jǐn)慎選擇適當(dāng)?shù)母邲_擊運(yùn)動(dòng)。目前骨質(zhì)疏松治療指南對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的建議是，耐力運(yùn)動(dòng)以4～5次/周為佳，負(fù)重、抗阻力以2～3次/周，強(qiáng)度以酸脹、疲乏，休息后次日消失。

針對已患骨質(zhì)疏松的患者，中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法具有一些獨(dú)特優(yōu)勢：動(dòng)作和緩，易于掌握；對心肺功能要求不高，適合中老年人施行；場地、器材要求簡單等。宋樺等[17]觀察了太極拳對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度及骨代謝的影響，發(fā)現(xiàn)每天清晨、時(shí)長60分鐘的太極拳鍛煉，對改善骨質(zhì)疏松患者骨密度及BGP、ALP酶作用顯著，適合臨床應(yīng)用。儲(chǔ)宇帆等[18]從腎論治，應(yīng)用易筋經(jīng)觀察練功者骨質(zhì)疏松改善情況，發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)能夠改善體能，糾正肌力衰退，能在一定程度上改善骨質(zhì)疏松情況。在傳統(tǒng)養(yǎng)生功法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理念基礎(chǔ)上編制的五行健骨操是一種全身訓(xùn)練、有氧代謝為主的養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)，施丹等[19，20]在骨質(zhì)疏松患者基礎(chǔ)治療方案之上，加入五行健骨操，每周1～2次，通過心率監(jiān)控運(yùn)動(dòng)量，發(fā)現(xiàn)五行健骨操能較好改善患者平衡能力，有助于預(yù)防跌倒，減少病理性骨折發(fā)生率。

綜上所述，骨質(zhì)疏松癥的管理需要多方面、個(gè)性化進(jìn)行，各個(gè)環(huán)節(jié)均對提高臨床療效、降低意外風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。骨質(zhì)疏松癥與多種慢性疾病相關(guān)，與2型糖尿病及糖化血紅蛋白水平密切相關(guān)，還與抑郁、心血管疾病(包括冠心病、高脂血癥)等密切相關(guān)，需要針對其相關(guān)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理，對患者進(jìn)行健康教育，從而達(dá)到綜合治療的目的。骨質(zhì)疏松癥患者的健康教育需要社區(qū)、家庭、醫(yī)院共同參與，實(shí)施科學(xué)、有效、個(gè)性化的知行合一的健康教導(dǎo)，能有效節(jié)省社會(huì)資源。此外，需要根據(jù)患者個(gè)體差異，針對患者生活方式及膳食制定不同生活策略，可輔助藥、食療法，結(jié)合定制運(yùn)動(dòng)方案，共同起到防治骨質(zhì)疏松癥的目的。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,04(1):2-17.

2 劉嘉鑫,王薇,韓劍鋒,等.甲狀腺疾病、糖尿病相關(guān)骨質(zhì)疏松的病因研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2014(2):210-213.

3 倪曉俊,劉豐.老年骨質(zhì)疏松癥與心血管病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性回顧[C]//中國南方骨質(zhì)疏松論壇暨重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松年會(huì).2014.

4 李玉潔,朱志偉,劉忠厚.2014年骨質(zhì)疏松領(lǐng)域進(jìn)展回顧——美國骨礦鹽研究學(xué)會(huì)(ASBMR)年會(huì)精粹(2014,休斯頓)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2015(4):379-394.

5 李國平,李可貴,姜娜.3種模式整合式健康教育對社區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松癥的干預(yù)效果[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015(2):68-71.

6 馬京華,薛娜娜,紀(jì)敬敏,等.多元化健康教育對老年骨質(zhì)疏松骨折患者生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35(6):1667-1669.

7 李若和,周建麗,許兵,等.微信健康教育在骨質(zhì)疏松患者隨訪中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2015(4):66-68.

8 蔣子云.骨質(zhì)疏松癥的健康管理研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué),2014.

9 王建,徐靜,王斌,等.絕經(jīng)后婦女膳食結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的相關(guān)性研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(22):2397-2401.

10 顏興偉,楊玉金,王小梅,等.骨質(zhì)疏松癥膳食結(jié)構(gòu)的相關(guān)因素研究[J].中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,6(4):340-342.

11 連星燁,孟增東.不同地區(qū)光照量與人體維生素D水平及骨密度之間的關(guān)系[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2012,18(2):183-187.

12 孫權(quán).普洱茶,紅茶,綠茶對去勢大鼠骨微結(jié)構(gòu)改善作用比較研究[D].河北聯(lián)合大學(xué),2014.

13 王娟,井娟,牛銀波,等.幾種具有抗骨質(zhì)疏松活性的植物多酚[J].中國藥業(yè),2011,20(11):1-4.

14 車曉明,陳亮,顧勇,等.茶多酚治療骨質(zhì)疏松癥的研究進(jìn)展[J].中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(2):235-240.

15 陳麗華.骨質(zhì)疏松患者的中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(20):124-125.

16 楊路昕,郭郡浩,蔡輝.運(yùn)動(dòng)干預(yù)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:不同運(yùn)動(dòng)方式,強(qiáng)度及頻率對骨密度的影響[J].中國組織工程研究,2014,18(38):6200-6204.

17 宋樺.太極拳鍛煉對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者骨密度及骨代謝的影響[J].體育學(xué)刊,2008,15(11):106-108.

18 褚宇帆,吳敏,童家樂.“易筋經(jīng)”改善老年人微循環(huán)障礙和骨質(zhì)疏松癥的研究[J].體育與科學(xué),1998,19(6):12-13.

19 施丹,史曉,任江波,等.五行健骨操對骨質(zhì)疏松癥患者平衡能力的作用[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2012,5(2):105-110.

20 李富龍,史曉,施丹,等.五行健骨操對骨質(zhì)疏松癥患者平衡能力的影響[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013.

沈慧芬，中級營養(yǎng)師，主要從事住院患者各類飲食的食譜設(shè)計(jì)，及特殊治療膳食的飲食指導(dǎo)和宣教工作，如糖尿病膳食、低蛋白膳食等，按個(gè)體營養(yǎng)需要、病情進(jìn)展及治療需要，制訂營養(yǎng)治療計(jì)劃和觀察治療效果。

※為通訊作者

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.024

2017-9-5