于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

腸梗阻173例臨床分析

于 冰

（鞍山市中醫(yī)院外科，遼寧 鞍山 114000）

腸梗阻；急腹癥；分析

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，具有病因多樣、病情發(fā)展快、對(duì)機(jī)體生理影響大、診斷復(fù)雜、病死率高、外科手術(shù)方式不定等特點(diǎn)。需要早期作出診斷，處理。診治的延誤可使病情發(fā)展加重，甚至出現(xiàn)腸壞死，腹膜炎等嚴(yán)重情況。只有積極合理的綜合治療才能夠降低病死率。本文就我院2009年2月至2015年2月收治的173例腸梗阻患者的診治進(jìn)行分析回顧，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2009年2月至2015年2月我院收治的腸梗阻患者173例，男125例，女48例，年齡27～81歲。腫瘤性腸梗阻23例，粘連性腸梗阻114例，麻痹性腸梗阻17例，血運(yùn)障礙性腸梗阻7例，其他原因引起的腸梗阻9例。機(jī)械性腸梗阻前5位病因分別是粘連性、腫瘤性、嵌頓疝、糞石（膽石或蛔蟲團(tuán)）嵌塞及腸扭轉(zhuǎn)。結(jié)核性炎癥粘連性腸梗阻3例。診斷：出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便、腹部腫塊等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)有腹膨隆、胃腸蠕動(dòng)波、腸音亢進(jìn)或減弱、消失、可聞及氣過水聲；結(jié)合輔助檢查包括立位腹部平片、鋇劑灌腸造影、CT、纖維結(jié)腸鏡以及術(shù)中所見，全部病例均符合腸梗阻的診斷。

1.2 治療方法：①非手術(shù)治療：應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，包括經(jīng)保守治療癥狀緩解、有明確的手術(shù)禁忌證患者或其家屬拒絕手術(shù)等，方法包括胃腸減壓、禁食、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗感染、適當(dāng)使用激素、低壓灌腸、肛管減壓、充氣復(fù)位、針灸及中藥治療（大承氣湯保留灌腸或與蓖麻油交替自胃管內(nèi)注入）等。②手術(shù)治療：經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)該考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法視粘連的具體情況采用不同的術(shù)式。包括粘連松解術(shù)、腸切開取出異物，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除吻合術(shù)、腸短路吻合術(shù)、腸造口術(shù)等。如懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)以免發(fā)生腸壞死。如為腫瘤引起的梗阻，則在一般情況允許的前提下爭(zhēng)取根治性手術(shù)，情況較差者也應(yīng)爭(zhēng)取行一期根治切除及腸造瘺術(shù)。對(duì)情況特別差者可考慮一期行近端造瘺遠(yuǎn)端封閉或行腸雙口造瘺術(shù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀及體征消失、理化檢查結(jié)果正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征明顯減輕，理化檢查結(jié)果基本正常；無(wú)效：臨床癥狀體征經(jīng)上述治療不緩解且加重。

2 結(jié) 果

173例中治愈137例，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效6例，死亡6例。手術(shù)治療68例（其中29例系保守治療過程中轉(zhuǎn)手術(shù)），13例術(shù)后并發(fā)癥（切口感染7例，切口裂開4例，腸瘺2例）；非手術(shù)治療105例。上訴治療結(jié)果表明，早期診斷、積極合理的綜合治療能夠有效降低病死率。

3 討 論

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，發(fā)病率僅次于急性闌尾炎及膽道疾病，居第3位，它具有病因復(fù)雜、病情發(fā)展快、對(duì)機(jī)體生理干擾大、診治復(fù)雜、病死率高、外科手術(shù)方式不定型等特點(diǎn)。如何選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)對(duì)腸梗阻患者進(jìn)行外科手術(shù)的干預(yù)是治療的關(guān)鍵，也是臨床醫(yī)師面對(duì)的難題，手術(shù)過于積極，使本予保守治療有效的患者遭受不必要的手術(shù)打擊，甚至引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥；而過度的保守治療，則有引起水鹽電解質(zhì)紊亂和不可避免的腸壞死等，發(fā)生絞窄性腸梗阻，增加病死率的危險(xiǎn)。各型腸梗阻的發(fā)病率近來(lái)有明顯變化，由嵌頓性外疝引起的患者相對(duì)下降，而粘連性腸梗阻躍升首位，腫瘤性腸梗阻的比例也有明顯上升。在腸梗阻的診斷分型中，區(qū)分單純性或絞窄性具有重要臨床意義，但在實(shí)際臨床工作中，有時(shí)非常困難，盡管有許多方法來(lái)幫助判斷腸梗阻是否絞窄，如超聲、CT、腹部平片等，但敏感性及特異性均不高，不能實(shí)時(shí)反映病情變化，致絞窄性腸梗阻的誤診率和病死率仍較高。

通過對(duì)本組173例腸梗阻的診治，我們體會(huì)到單純依靠某一項(xiàng)臨床表現(xiàn)及輔助檢查資料，對(duì)判斷腸梗阻絞窄與否是非常危險(xiǎn)的，且很多存在腸絞窄的患者，并不具有典型絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，其臨床指標(biāo)與單純性腸梗阻患者差異無(wú)顯著性，且早期胃腸減壓、輸液及抗生素治療有掩蓋或減輕患者臨床表現(xiàn)的可能。本組資料中，有29例患者經(jīng)保守治療后，腹痛癥狀明顯減輕，也無(wú)腹膜刺激征及高調(diào)腸鳴音，但腹脹不緩解，腸鳴音及肛門排氣排便遲遲不恢復(fù)，使用解痙劑腹痛癥狀不消失，而被迫行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例患者的腸管已將要絞窄，而17例患者腸管出現(xiàn)壞死不得不作腸切除的深刻教訓(xùn)。因此，通過24～48 h非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)即使病情未加重，也應(yīng)剖腹探查。同時(shí)整體把握患者全身情況及腹部體征、多次反復(fù)仔細(xì)全面地進(jìn)行體格檢查，嚴(yán)密觀察患者全身情況、腹部癥狀及體征變化，進(jìn)行腹部X線檢查等動(dòng)態(tài)觀察全面綜合分析，將對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，準(zhǔn)確掌握腸管有無(wú)絞窄是非常有幫助的。腫瘤性腸梗阻的臨床表現(xiàn)與良性機(jī)械性腸梗阻相比，腫瘤引起的腸梗阻很少發(fā)生腸絞窄。本組資料顯示，腫瘤性腸梗阻與粘連性腸梗阻相比其發(fā)病年齡較大（平均55歲），嘔吐、嚴(yán)重脫水、肛門停止排氣、排便等發(fā)生率低，但便血或腹部包塊、消瘦、貧血等臨床表現(xiàn)常見。腸梗阻的治療是多種多樣方法的綜合，總的分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定，不論是否采取手術(shù)治療，首先應(yīng)給予非手術(shù)治療以糾正全身性生理紊亂，改善患者情況，同時(shí)也為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。手術(shù)治療的目的包括疏通腸道和解除腸梗阻病因。在腸梗阻的手術(shù)治療中，多數(shù)手術(shù)是經(jīng)典規(guī)范的手術(shù)方式，即傳統(tǒng)分期手術(shù)和一期腸切除吻合術(shù)。由于各種急診腸道清潔方法的出現(xiàn)，近來(lái)傳統(tǒng)術(shù)式已基本被一期腸切除吻合術(shù)所取代。粘連性腸梗阻是否及何時(shí)手術(shù)探查是臨床工作的一個(gè)難題。因?yàn)?，若不能徹底去除粘連，術(shù)后勢(shì)必引起新的粘連，梗阻復(fù)發(fā)率較高，因此，粘連性腸梗阻在排除腸絞窄的情況下，可施行非手術(shù)治療，因?yàn)樵谀c梗阻非手術(shù)療法緩解的病例中仍以粘連性腸梗阻緩解率最高。但需嚴(yán)密觀察病情的變化，適時(shí)改變治療方案，防止在觀察期出現(xiàn)腸絞窄的發(fā)生而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于腸梗阻嚴(yán)重程度的判斷以及腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇正確與否，將對(duì)腸梗阻患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。腸梗阻的治療方法是多樣方法的綜合，而對(duì)其病情進(jìn)行反復(fù)仔細(xì)嚴(yán)密的觀察仍然是不可缺少的重要組織部分。因此，早期診斷、嚴(yán)密的臨床觀察以及積極合理的綜合治療是降低病死率的關(guān)鍵所在。

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1671-8194（2017）14-0119-01