劉 浩 劉曉瑞 熊德啟 陳 洋

王舒敏 通訊作者：黃彬洋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

直腿抬高下壓訓(xùn)練操配合中藥外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎1例

劉 浩 劉曉瑞 熊德啟 陳 洋

王舒敏 通訊作者：黃彬洋

(成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)，又稱增生性關(guān)節(jié)病、退化性關(guān)節(jié)炎病、老年性關(guān)節(jié)病。該病為一類侵犯各個(gè)關(guān)節(jié)的炎癥病變，具有慢性、進(jìn)行性、無菌性等特點(diǎn)[1]。因其多發(fā)于活動(dòng)量多且承重的關(guān)節(jié)，故膝關(guān)節(jié)為OA最容易發(fā)病的關(guān)節(jié)之一[2]，即膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)。其特點(diǎn)以關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)表面及邊緣的新骨(骨贅)形成為主，多見于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙，最后可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚則喪失關(guān)節(jié)功能，從而影響患者正常生活和工作。KOA已成為最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病之一。西醫(yī)學(xué)治療KOA方法雖多，但效果參差不齊。今筆者囑患者采用直腿抬高下壓訓(xùn)練操自我鍛煉，再配合《醫(yī)宗金鑒》中的“海桐皮湯”外用，主動(dòng)自我鍛煉與被動(dòng)中藥外敷相結(jié)合，效果明顯。特此報(bào)道，以饗讀者。

典型病例

患者，女，48歲，于2016年1月26日以雙膝膝關(guān)節(jié)疼痛伴行走不便1個(gè)月前來就診。查體：雙膝膝周壓痛明顯，左右研磨試驗(yàn)(+)，左右浮髕試驗(yàn)(+)，左右抽屜試驗(yàn)(-)，左右屈伸不利，X片見雙膝有大量骨贅生成，并伴少量積液。初步診斷為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎。囑患者采用“直腿抬高下壓訓(xùn)練操”鍛煉，步驟如下：①直腿抬高訓(xùn)練操：患者仰臥位躺在床上，下肢伸展，在不引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的情況下，雙腿伸直并攏抬起，要求足跟離床面18 cm左右，持續(xù)30 s，休息30 s。訓(xùn)練3次為1套，每日2套。②直腿下壓訓(xùn)練操：患者仰臥位躺在床上，下肢伸展，主動(dòng)繃緊大腿后部肌群(腘繩肌)，接著在小腿下放置一枕頭，做直腿下壓枕頭的動(dòng)作，堅(jiān)持10 s然后放松。每次兩腿相互交換練習(xí)，各做3次為一套，每日2套。4周為1個(gè)療程。

中藥外敷方采用《醫(yī)宗金鑒》中的海桐皮湯加減，藥物組成：海桐皮15 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，骨碎補(bǔ)15 g，續(xù)斷15 g，伸筋草15 g，川椒8 g，艾絨15 g，制川烏10 g，制草烏10 g，川芎5 g，紅花5 g，威靈仙10 g，白芷10 g。用法：將上述藥物用布包好，先加水2000 mL，浸泡30 min，再煎煮約30 min，取其藥汁，待水溫適合(50℃)時(shí)，囑患者將毛巾浸入藥汁，稍擰干，用毛巾敷于頸部，待不覺熱時(shí)，重新將毛巾浸入藥汁并再次外敷，反復(fù)進(jìn)行，每次外敷30 min，每日1次，每劑藥使用2 d，每周3劑，4周為1個(gè)療程。

兩個(gè)療程后患者復(fù)診，自訴疼痛得到有效緩解，治療前VAS疼痛評(píng)分為左膝6分，右膝為5分，左右側(cè)股四頭肌徒手肌力評(píng)定分別為4級(jí)、5級(jí)，Lequesne評(píng)定指數(shù)為12分；而治療兩個(gè)療程后，VAS疼痛評(píng)分為左膝3分，右膝為3分，左右側(cè)股四頭肌徒手肌力評(píng)定均為5級(jí)，Lequesne評(píng)定指數(shù)為6分，可見其疼痛癥狀以及功能障礙均得到了明顯的改善。囑患者長(zhǎng)期堅(jiān)持做直腿抬高下壓訓(xùn)練操。

討論

本病案患者為典型的KOA，臨床上治法眾多，如針灸、推拿、理療等，層出不窮，然而效果參差不齊，治療結(jié)束后時(shí)有反復(fù)。究其原因，是因?yàn)樵摬〉陌l(fā)生，與膝關(guān)節(jié)退行性老化有關(guān)，治標(biāo)性的接受被動(dòng)治療只能一時(shí)緩解癥狀，所以要想使該病得到有效治療，良好的生活習(xí)慣與持之以恒的自我鍛煉才是重中之重，必不可少。

有文獻(xiàn)研究證明，生物力學(xué)平衡的改變才是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的根本原因。膝骨關(guān)節(jié)炎患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，導(dǎo)致失用性肌肉萎縮、肌力下降。這些因素又會(huì)反過來影響下肢的功能狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布[3]，加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，而膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性勢(shì)必又會(huì)增加骨關(guān)節(jié)炎的病變程度，而從將形成一種惡性循環(huán)。因此KOA患者康復(fù)的關(guān)鍵之一就是增強(qiáng)肌力，以提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。而如今國內(nèi)尤其是廣大社區(qū)醫(yī)院在肌力訓(xùn)練上面，主要針對(duì)股四頭肌進(jìn)行肌力訓(xùn)練，然而運(yùn)動(dòng)鏈(Kinematic chain)理論認(rèn)為下肢的運(yùn)動(dòng)是一條由髖關(guān)節(jié)、大腿肌群、膝關(guān)節(jié)、小腿肌群、踝關(guān)節(jié)、足所構(gòu)成的運(yùn)動(dòng)鏈[4]，此運(yùn)動(dòng)鏈各個(gè)環(huán)節(jié)相互影響，密切相關(guān)，而從此理論出發(fā)，針對(duì)KOA患者只進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練便顯得過于片面，而直腿抬高下壓訓(xùn)練操，不僅在抬高的時(shí)候鍛煉患者的股四頭肌，同時(shí)在下壓動(dòng)作時(shí)著重鍛煉患者大腿的后部肌群——腘繩肌，從而達(dá)到前后鍛煉的力學(xué)平衡目的。

KOA多屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，痹證是因風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲筋骨，閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯從而出現(xiàn)疼痛、僵硬、麻木、活動(dòng)受限。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故本病除了風(fēng)寒濕邪為外因，還存在內(nèi)因，多責(zé)之以肝腎虧虛、氣血失養(yǎng)。采用《醫(yī)宗金鑒》中的海桐皮湯加減，目的在于舒筋活絡(luò)、活血行氣、除痹止痛，兼以補(bǔ)益肝腎。采用中藥外敷經(jīng)皮給藥能避免肝臟的“首過效應(yīng)”及胃腸道破壞，提高了藥物的利用度且患者更易于接受。中藥外敷不僅有藥物作用發(fā)揮功效，更可以通過溫?zé)嵝?yīng)擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，增強(qiáng)炎性因子和免疫源性物質(zhì)的代謝。總之，采用自我鍛煉的直腿抬高下壓訓(xùn)練操以及中藥外敷治療，主被動(dòng)治療相結(jié)合，自我鍛煉治本與外敷止痛治標(biāo)相結(jié)合，療效顯著，值得推廣。

[1]王源鼎.龜鹿二仙湯治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[2]許建榮,柴維敏,宋子江，等.膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)和比較[J].臨床放射學(xué)雜志,2001,20(11):862-864.

[3]鐘遠(yuǎn)鳴，米琨，賀啟榮，等.中藥熏洗與股四頭肌功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中國臨床康復(fù),2006,10(43):43-45.

[4]嚴(yán)廣斌.運(yùn)動(dòng)鏈[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2013，7(1)：130.

2016-04-11)