陳文卓 任 克*

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001）

腎癌CT強化和灌注特點與病理類型相關(guān)性的研究現(xiàn)狀

陳文卓 任 克*

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽 110001）

目前國際公認的最佳治療腎惡性腫瘤的方法為外科手術(shù)切除。對于腎細胞癌早期的病例，可以通過切除瘤體或切除患側(cè)腎臟的方法進行手術(shù)。手術(shù)方法可以選擇對患者損傷較小的腹腔鏡方式，也可以選擇常規(guī)開放性方式進行手術(shù)。對于腎細胞癌中、晚期的病例，切除患側(cè)腎臟為常規(guī)方法，并常采用的是開放性方式進行手術(shù)。假若術(shù)前能夠確定具體腎細胞癌的亞型，對于患者的具體手術(shù)方式、方法的選擇以及疾病預后的判斷將會有很大的幫助，并且可以提高患者的生活質(zhì)量、存活時間等?，F(xiàn)今，隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)學影像學對于腎細胞癌的具體定位、定性、診斷、具體的分期等方面取得了突飛猛進的進步，因此，探討CT對于腎細胞癌其不同病理亞型的特點，來進一步分析腎細胞癌其不同病理亞型的診斷及其不同亞型間相互鑒別，對臨床具有重大的意義。

腎癌；病理類型；CT增強掃描

腎細胞癌在腎臟惡性腫瘤中是較為常見的，從20世紀70年代以來，由于社會的進步及醫(yī)療水平的提高腎細胞癌的檢出率及發(fā)病率均呈遞增趨勢。在我國腎細胞癌在泌尿系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)病率中位于第2位，僅次于膀胱惡性腫瘤。多層螺旋CT的圖像具有清晰度高、密度分辨率及空間分比率均較高的特點。而近年來，隨著螺旋CT掃描技術(shù)和造影技術(shù)的飛躍，對于腫瘤診斷的精準性和靈敏度有了很大提高，進而對腎細胞癌的定位、定性起到了重要的作用[1]。因此，多層螺旋CT增強掃描對于腎細胞癌的不同病理亞型的診斷發(fā)揮了巨大的作用。近年來對腎細胞癌的不同病理亞型及CT增強掃描的影像學表現(xiàn)進行了一系列的相關(guān)研究。

1 腎癌的分型及分期

1.1 分型：2004年，WHO根據(jù)腎細胞癌組織病理學特點，對11個亞型的腎細胞癌進行命名[2]，其中主要包括腎透明細胞癌（89.61%）、腎乳頭狀細胞癌（Ⅰ、Ⅱ型共5.83%）、腎嫌色細胞癌（3.54%）[3]。其中最常見為腎透明細胞癌，腎透明細胞癌好發(fā)生于腎近端小管的曲部，血供豐富，一般以實性組織為主，部分病灶囊性組織液中有透明細胞浸潤[4-6]。腎乳頭狀細胞癌亦好發(fā)于腎近端小管的曲部，病灶常伴血腫、液化壞死、水腫、組織囊變及纖維假包膜等多種樣變，成乳頭狀分布，內(nèi)有纖維樣血管散布，泡沫巨噬細胞浸潤于中心[4-5]。腎嫌色細胞癌，起源于集合小管的上皮細胞。通常病變密度較大且均勻，體積各異，且小血管被其他細胞包圍。常規(guī)切片中，Hale氏膠體可將細胞內(nèi)液嗜伊紅漿液染成藍色[5-11]。腎集合管癌，又稱Bellini集合管癌，來源于集合管上皮細胞，較少見，臨床病理診斷中腫瘤細胞的細胞核有多種表現(xiàn)形式，一般分為3～4級，且浸潤性生長[5]。腎多房囊性透明細胞癌，多呈囊性改變，囊內(nèi)可見分隔及壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)為Ⅰ級核分級的透明細胞癌浸潤。未歸類癌因沒有特征性所以不屬于上述的腎癌，占腎癌的4.1%～6.7%[5]。

1.2 分期：TNM分類方法和Robson法是目前國際上通過的對腎細胞癌分期的兩種方法。TNM法：根據(jù)惡性腫塊的體積、淋巴結(jié)受累的數(shù)目以及有無轉(zhuǎn)移等來評價分類。惡性腫塊（T）：T0期未發(fā)現(xiàn)原發(fā)惡性腫塊的證據(jù)。T1期術(shù)后5年存活率為90%～95%；T2期術(shù)后 5 年存活率為75%～85%；T3期術(shù)后5年存活可達60%～70%；T4期術(shù)后5年存活率為20%～30%，T4期患者多采取保守治療。Robson法：Ⅰ期腫塊位于腎實質(zhì)，對周圍脂肪組織和淋巴結(jié)未累及。Ⅱ期腫塊位于腎周圍筋膜內(nèi)部，但腎周脂肪受累。Ⅲ期Ⅲa期腎靜脈或下腔靜脈受侵；Ⅲb期局部淋巴結(jié)受侵；Ⅲc期周圍的血管和淋巴結(jié)均受侵；Ⅳ期Ⅳa期腎上腺外的鄰近器官受侵；Ⅳb期發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。

2 腎癌CT平掃表現(xiàn)

內(nèi)部特征：腫塊內(nèi)可出現(xiàn)血腫、組織壞死、液化、囊變或鈣化。①出血：除嫌色性腎細胞癌外，其他不同亞型的腎細胞癌均容易觀察到出血灶。②壞死、液化、囊變：惡性腫塊贅生物的膨脹式增長使癌變中央缺氧而發(fā)生壞死和囊變；癌栓堵塞近端小管或腎動脈使瘤體內(nèi)出血。嫌色性腎細胞癌很少出現(xiàn)酶溶性的組織凋亡，腫塊內(nèi)部無炎性細胞浸潤[6-8]，因此嫌色性腎細胞癌很少出現(xiàn)組織壞死、液化或形成囊變。③鈣化：腫塊內(nèi)可呈現(xiàn)出點、線、或不規(guī)則狀鈣化，是由于鈣化的肉芽細胞被迅速增長的癌細胞包裹。邱立艷等[9]對35例不同腎細胞癌的常見亞型CT表現(xiàn)進行研究，嫌色細胞癌和乳頭狀癌出現(xiàn)鈣化的概率較高，而透明細胞癌較低。

邊緣特征：當腫塊的假包膜完整時，周圍邊界清晰，分葉或淺分葉不明顯；相反，當腫塊的假包膜不完整時，周圍邊界顯示欠清，分葉或淺分葉較常見；當腫塊沒有假包膜時，周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清。一般體積較小的腎細胞癌多有完整的假包膜。腎集合管癌常無明顯假包膜，患側(cè)腎正常組織結(jié)構(gòu)常易受累及侵犯[9-10]。腎乳頭狀細胞癌及腎嫌色細胞癌多有完整假包膜[4-5,11]。

3 常見腎癌亞型的CT增強強化特點與病理學的關(guān)系

3.1 腎透明細胞癌：腎透明細胞癌來源于腎近端小管的曲部的上皮細胞，是發(fā)病率最高的腎細胞癌，無明顯年齡限制，但主要集中在60～80歲[12-14]。較其他腎細胞癌而言，腎透明細胞癌有其明顯的癥狀，病變晚期時容易發(fā)生播散[16]。腎透明性細胞癌的血供豐富，在增強掃描時“快進快出”的特征較典型[17]。腫塊內(nèi)多呈不均勻或欠均勻改變，并好發(fā)生出血、液化壞死或組織囊變。當腫塊內(nèi)部壞死時，平掃CT只有少數(shù)呈高密度，大部分呈低密度，腫瘤直徑≥3 cm時呈混雜密度影改變。增強掃描：動脈期病變組織強化明顯，病灶的強化程度要高于周圍腎皮質(zhì)，靜脈期強化程度降低明顯，并可見強化明顯的假包膜。程明斌等研究結(jié)果顯示[10]：大部分透明細胞癌中可見類圓泡狀的結(jié)構(gòu)，增強掃描后，病灶強化明顯。由于部分病灶小，血供不豐富，因此體積小的腫瘤強化程度較均勻，動脈期強化程度不明顯?？傊?，增強掃描時透明細胞癌具有明顯的快進快出的特點，切片時竇樣血管充裕，癌變組織出血、壞死囊變的病理特征明顯，使得增強后：強化密度不均勻。代衛(wèi)斌[18]通過腎細胞癌病理組織學分型與CT、MRI臨床應用的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腎透明細胞癌患者進行CT增強掃描后，動脈期、靜脈期及延遲期腫瘤的CT值存在較大的差異。發(fā)現(xiàn)超過80%的腎透明細胞癌的病例存在相類似的強化特點，能夠較準確的對腎細胞癌的病理亞型做出診斷。楊毅等[19]通過分析患有腎透明細胞癌的病例，發(fā)現(xiàn)其中具有相同CT表現(xiàn)的腎透明細胞癌患者達到了其中的97.1%；具體表現(xiàn)為：增強掃描后動脈期，病變強化明顯，但強化程度不均，其中最明顯強化處的CT值與正常腎皮質(zhì)的CT值的差異不明顯，此點可以作為與其他亞型腎細胞癌鑒別的診斷標準。Kim等通過分析4種腎細胞癌亞型的110例腎細胞癌病例，發(fā)現(xiàn)腫塊的不同強化程度可以鑒別不同腎細胞癌的亞型；尤其對腎透明細胞癌有很高的診斷準確性[9]。應用CT值作為其診斷標準：一般情況下，透明細胞癌的CT值在動脈期≥79 HU，靜脈期≥39 HU；若腫塊體積較大，其內(nèi)密度尚均勻，并伴有鈣化形成，增強掃描后強化不明顯，可考慮是否為腎嫌色性細胞癌；若腫塊體積較小，增強掃描后病灶強化明顯，可考慮是否為腎透明細胞癌。有文獻報道表明[20-22]，在動態(tài)增強掃描序列中，動脈期CT值一般高于99 HU，則提示很可能為腎透明細胞癌。腎透明細胞癌的患者，行動態(tài)增強CT掃描后動脈期病灶明顯強化。

3.2 乳頭狀癌：腎乳頭狀細胞癌是發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌的腎惡性腫瘤，發(fā)病主要以男性老年為主[12-15]。腎乳頭狀細胞癌常呈多發(fā)病灶性改變。體積大、生長慢、界限清楚及實性腫塊是腎乳頭狀癌的基本特點。病理上，乳頭狀腎細胞癌呈乳頭狀排列，乳頭內(nèi)可見囊變、砂粒體。CT掃描時大部分病例出血不明顯，但顯微鏡下癌細胞胞質(zhì)內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。說明其有出血?？禃喳惖日J為[23]，不同亞型的腎細胞癌其增強CT及增強MRI的影像學表現(xiàn)是不同，腎透明性細胞癌比腎乳頭狀細胞癌血供豐富。大部分平掃CT顯示：腎乳頭狀細胞癌很少為高密度腫塊，大部分為低或等密度腫塊，其內(nèi)密度不均，邊界清晰，纖維假包膜較完整，病變與周圍組織分界清晰。并易發(fā)生壞死、液化、變性等。增強掃描顯示：增強掃描后腫瘤動脈期CT值較正常腎組織動脈期CT值低。腫瘤靜脈期CT值較正常腎組織靜脈期CT值高。由于腎乳頭狀細胞癌比腎透明性細胞癌血供低。腎乳頭狀細胞癌“快進快出”現(xiàn)象不明顯。與腎透明細胞癌相比，增強掃描后腎乳頭狀細胞癌動脈期CT值低于腎透明性細胞癌動脈期CT值。大部分腎乳頭狀細胞癌內(nèi)容易發(fā)生血腫、組織囊變等現(xiàn)象。

3.3 嫌色細胞癌：腎嫌色細胞癌是發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌及腎乳頭狀細胞癌的腎惡性腫瘤，腎嫌色細胞癌也起源于腎近端小管的曲部的上皮細胞，無明顯男女差異及年齡差異，但發(fā)病年齡大部分于60～80歲[12-15]。一般為單側(cè)性實質(zhì)性腫塊，生長速度較慢，體積較大，邊界清晰，呈實體型生長。臨床病理學顯示：可呈分葉狀改變，病理切片可由淺黃漸變?yōu)樽厣４蟛糠制綊逤T顯示：腫瘤邊界清晰，密度均勻，多呈類圓形改變，其中心常位于腎髓質(zhì)區(qū)。增強掃描顯示：增強掃描后，腫瘤強化不明顯、強化比腎實質(zhì)低，常呈類圓形等或略高密度影顯示，鮮呈高密度顯示。其中腫瘤位于腎實質(zhì)的中間、邊界清晰、光滑，假包膜完成，周圍組織分界清晰，強化多呈均勻強化，偶見不均勻強化現(xiàn)象，膨脹性生長為典型的腎嫌色性細胞癌表現(xiàn)。由于腎嫌色性細胞癌血供不豐富，增強掃描后，病灶強化幅度偏低，同透明細胞癌“快進快出”特征不同，腎嫌色性細胞癌“快進快出”特征不典型。

綜上所述，腎嫌色細胞癌CT表現(xiàn)與透明細胞癌和乳頭狀細胞癌相比較，腎嫌色性細胞癌CT掃描顯示腎實質(zhì)內(nèi)有體積較大的腫瘤且膨脹樣增長，中心在腎髓質(zhì)、界限尚清晰、增強CT顯示密度尚均勻且無遠處轉(zhuǎn)移。

4 腎臟腫瘤的CT灌注成像

CT灌注成像（CTPI）是一種新技術(shù)，與常規(guī)的CT增強掃描不同，CT灌注成像需劃定一感興趣區(qū)，并通過高壓注射器靜脈注入對比劑，多次的對感興趣區(qū)進行不間斷的掃描，從而獲得感興趣區(qū)的時間-密度曲線（TDC），通過工作站的后處理系統(tǒng)，計算出諸多參數(shù)值，具體參數(shù)值有平均通過時間（MTT）、表面通透性（PS）、血流量（BF），血容量（BV），對比劑峰值時間（TTP）等；目前在頭部腦梗死的診斷中應用廣泛，也應用在腫瘤新生血管方面的研究，主要是對組織器官、病灶的供血等情況進行評價。1990年代，組織器官灌注過程的關(guān)系式被提出：血流量（BF）=血容量（BV）/平均通過時間（MTT）。

腎腫瘤的存活離不開血管的供血，腎腫瘤良惡性鑒別、惡性程度、腫瘤的播散以及生長方式等均可以通過腫塊新生血管的具體情況來評價。不同病理亞型的腎細胞癌血流動力學改變是不相同的，相同病理亞型的腎細胞癌其不同分化程度的血流動力學改變也不相同。一般來說，惡性程度的高低與其新生血管的多少成正比，與分化程度呈反比，容易遠處播散的腫瘤大部分血管內(nèi)皮細胞不完整，相鄰的細胞間隙也大。

劉可夫[24]等認為，腎細胞癌不同亞型BF平均值的大小可以按照顆粒、混合、透明、乳頭排列，有文獻報道[25-26]靜脈期腎透明細胞癌強化明顯。腫瘤本身需要血供，腫瘤周圍可見異常血管影為其供血，即使腎臟本身血供特別豐富，但不同病理亞型腎細胞癌的血供是不相同的，因此其灌注值也是有差異的。Lv[27]認為腎臟腫塊的血管及其血流動力學改變，可以通過CT灌注所提供的信息來評價。

CT灌注成像是體內(nèi)對比劑濃度與單位時間內(nèi)像素的變化，但灌注的參數(shù)和圖像的質(zhì)量易受諸多因素的影響，如本身的部分容積效應、運動偽影、掃描時自身條件的不同、對比劑量的多少、注射速度的快慢以及患者本身的身體狀況等多種因素。另外腎臟CT灌注成像目前還沒有完全成熟、軟件及硬件方面還沒有標準統(tǒng)一，因此目前在腎臟灌注參數(shù)方面還沒有標準值。

5 展 望

隨著社會及科學技術(shù)的進步，醫(yī)學影像學將會取得高速的發(fā)展及更進一步的臨床應用，將會有越來越多的腎細胞癌病例在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)，而大部分處于腎細胞癌早期的患者，并沒有明顯的臨床癥狀。在臨床干預之前，如果能對不同病理亞型的腎細胞癌進行定性診斷，對于患者的具體治療方法的選擇以及臨床干預后患者的具體預后狀況的分析提供很好的幫助。醫(yī)學影像學方法具備很高的鑒別不同腎細胞癌亞型的能力，通過分析不同亞型腎細胞癌的不同表現(xiàn)，將有利于診斷不同亞型的腎細胞癌，現(xiàn)今，醫(yī)學影像學對于腎細胞癌及其不同病理類型的診斷，主要是通過CT掃描來完成的，需要說明的是，由于缺乏對足夠量病例的分析與總結(jié)，除了腎透明細胞癌之外，其余各不同亞型的腎細胞癌仍未達成相對統(tǒng)一意見，因此，鑒別不同病理類型腎細胞癌的醫(yī)學影像學特點，仍然需要更進一步的研究及總結(jié)。相信隨著社會的進步以及醫(yī)學的發(fā)展，對于不同亞型腎細胞癌的研究將會達到一個更加新的高度。

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*通訊作者:E-mail: renke815@sina.com