申沛 郭偉平

低分子肝素在有高危因素剖宮產(chǎn)術后預防靜脈血栓性疾病的應用價值

申沛 郭偉平

目的 探討低分子肝素在產(chǎn)科有高危因素剖宮產(chǎn)術后預防靜脈血栓性疾病的應用價值。方法 142例有血栓高危因素剖宮產(chǎn)手術患者,隨機分為試驗組和對照組,各71例。試驗組術后12 h常規(guī)采用低分子肝素進行預防,對照組不采用預防性用藥,比較兩組患者靜脈血栓性疾病的發(fā)生率及術后出血情況。結果 所有患者均完成剖宮產(chǎn)手術,無切除子宮病例。對照組患者的手術時間為(40±6)min,與試驗組的(38±4)min比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均無肺栓塞發(fā)生。試驗組患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組9例下肢深靜脈血栓患者中,有4例表現(xiàn)為下肢疼痛,3例下肢腫脹,而其余2例無明顯臨床表現(xiàn),術后行下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)；其中6例發(fā)生于左下肢,3例發(fā)生于右下肢；其中5例發(fā)生于重度子癇前期術后,2例發(fā)生于體型肥胖患者,2例發(fā)生于長期臥床患者；發(fā)生時間主要在術后3～5 d。試驗組3例(4.2%)患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,出血量為500～800 ml；兩組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 對于有靜脈血栓高危因素的患者,剖宮產(chǎn)術后早期應用低分子肝素可明顯降低其發(fā)生靜脈血栓性疾病的風險,且安全有效,不會增加產(chǎn)后出血率。

剖宮產(chǎn)；靜脈血栓性疾病；低分子肝素；預防

近年來,隨著人民生活水平的提高及生活習慣的改變,靜脈血栓性疾病成為術后威脅人們生命健康的重要原因之一,已日益引起人們的重視,成為當代醫(yī)學研究的重點和熱點。而對于孕婦來說,妊娠期發(fā)生的一系列生理學、解剖學及血流動力學改變使孕婦發(fā)生血栓栓塞性疾病的風險明顯增加,其發(fā)生風險約為非妊娠婦女的4～5 倍［1,2］。而在發(fā)達國家,該疾病是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一［3］。據(jù)報道,10%的孕產(chǎn)婦死亡與深靜脈血栓栓塞有關,由于深靜脈血栓癥狀不典型,是引起肺栓塞的主要原因,而該疾病的致殘率及致死率均較高［4］,治療效果較差。因此,對剖宮產(chǎn)術后有血栓高危因素的患者進行預防尤為重要,有效的預防和治療能明顯改善母胎的預后［5］。然而,目前我國有關產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后靜脈血栓性疾病的預防報道比較少,對于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后靜脈血栓性疾病的預防還未引起足夠重視。正是由于這個原因,該研究采用隨機對照研究方法,分析在有高危因素的產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后早期應用低分子肝素使用低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)預防靜脈血栓性疾病的價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月在本院接受剖宮產(chǎn)手術的142例患者,年齡20～45歲。所有患者手術時間均<60 min,術中、術后均不采用止血藥物。術前均具有一個以上高危因素,高危因素包括：體型肥胖(體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2)、高齡(>35歲)、吸煙、長期臥床、靜脈曲張、子癇前期、糖尿病、全身感染、抗心磷脂綜合征等［6-7］。將患者隨機分為試驗組和對照組,各71例。試驗組平均年齡(35±4)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(25±3)kg/m2。對照組平均年齡(33±8)歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(24±3)kg/m2。兩組患者年齡和體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組不采用預防性用藥。試驗組術后12 h常規(guī)采用低分子肝素進行預防,于剖宮產(chǎn)手術后12 h給予皮下注射低分子肝素鈣,3075 IU/d,連續(xù)治療5 d。

1.3 低分子肝素預防性治療禁忌證［6］①抗凝治療禁忌證,3個月內(nèi)消化性潰瘍出血或缺血性腦卒中,如國際標準化比值≥1.5,全身出血傾向；②合并內(nèi)科疾病需要長期抗凝治療；③腎功能不全(肌酐清除率<30 ml/min)；④血小板< 100×109/L；⑤患者不能進行下肢彩色多普勒超聲檢查；⑥術中出血>1000 ml者。

1.4 下肢靜脈血栓的診斷標準［7］圍手術期下肢靜脈血栓的診斷主要根據(jù)下肢彩多普勒超聲檢查、D-二聚體水平檢測以及患者臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)主要包括：肢體疼痛、腫脹和活動受限等。所有患者均于手術前及術后第5天進行雙下肢動靜脈彩超檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均完成剖宮產(chǎn)手術,無切除子宮病例。對照組患者的手術時間為(40±6)min,與試驗組的(38±4)min比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均無肺栓塞發(fā)生。試驗組患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組9例下肢深靜脈血栓患者中,有4例表現(xiàn)為下肢疼痛,3例下肢腫脹,而其余2例無明顯臨床表現(xiàn),術后行下肢彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)；其中6例發(fā)生于左下肢,3例發(fā)生于右下肢；其中5例發(fā)生于重度子癇前期術后,2例發(fā)生于體型肥胖患者,2例發(fā)生于長期臥床患者；發(fā)生時間主要在術后3～5 d。試驗組3例(4.2% )患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,出血量為500～800 ml；兩組患者的產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

靜脈血栓性疾病(venous thromboembolism,VTE)是指在血液中纖維蛋白原凝集形成栓子堆積在靜脈管腔內(nèi),引起血管內(nèi)部分或全部堵塞的一類疾病,包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞,是外科常見的手術后并發(fā)癥［8,9］。國外報道其發(fā)生率高達30%～50%,而國內(nèi)僅為2.6%,主要原因在于約70%的DVT患者臨床表現(xiàn)不典型［10］,所以術后靜脈血栓性疾病的發(fā)生率很難估計。近10年來,隨著人們生活水平的不斷提高及生活習慣的改變,妊娠期解剖、生理及血流動力學上的改變使血栓栓塞的風險明顯增加,包括血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷及血液淤滯等；此外,孕婦本身伴隨的其他合并癥也使血栓發(fā)生的風險升高［11-13］。

因為低分子肝素抗凝血因子Xa活性較強,并且血小板減少癥、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生更少,不需要監(jiān)測凝血指標,因而更容易被接受［14］。國外指南推薦術前12 h及以前或者術后12 h及以后開始進行預防［15］。本研究對剖宮產(chǎn)術后有靜脈血栓性疾病高危因素的患者應用低分子肝素進行預防治療,研究結果顯示,試驗組患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.4%),對照組發(fā)生9例(12.7%),兩組術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該研究提示預防性應用低分子肝素能明顯降低術后靜脈血栓性疾病的發(fā)生。然而,許多臨床醫(yī)師術后不敢應用抗凝藥物,主要是擔心引起術后手術部位出血或者大出血。查閱的資料顯示,只要掌握好應用時機,術后應用低分子肝素并不增加出血的風險［16］。在本研究中,手術后12 h給予皮下注射低分子肝素,3075 IU/d,試驗組3例(4.2% )患者發(fā)生產(chǎn)后出血,對照組1例(1.4%)發(fā)生產(chǎn)后出血,兩組患者產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示剖宮產(chǎn)術后早期應用抗凝藥物安全可靠。

目前,我國還沒有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后預防靜脈血栓性疾病的相關學科指南或共識,該領域的相關研究報道也比較少。此外,不同學科使用低分子肝素的劑量差異較大,預防應用的時間不等。本研究發(fā)現(xiàn),低分子肝素的預防效果更為顯著,3075 IU/d可以很好地預防高?；颊弋a(chǎn)科剖宮產(chǎn)術后靜脈血栓性疾病的發(fā)生。本研究只針對住院患者進行預防性抗凝藥物治療,應用時限為5 d,主要考慮到我國患者自身的特點及應用的安全性問題。期望今后有更多關于剖宮產(chǎn)術后預防靜脈血栓性疾病的發(fā)生的研究報道,進一步指導臨床治療。

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Application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section

SHEN Pei,GUO Wei-ping.
Department of Gynaecology and Obstetrics,Chinese People’s Liberation Army 152 Central Hospital,Pingdingshan 467000,China

Objective To explore the application value of low molecular heparin in prevention of venous thromboembolic disease after high risk factors of cesarean section.Methods A total of 142 cesarean section patients with thrombus high risk factors were randomly divided into experimental group and control group,with 71 cases in each group.The experimental group

conventional low molecular heparin for prevention in postoperative 12 h,and the control group received no preventive drug use.Comparison were made on incidence of venous thromboembolic disease and postoperative bleeding in two groups.Results All patients had completed cesarean section without hysterectomize.The control group had no statistically significant difference in operation time as(40±6)min comparing with(38±4)min in the experimental group(P>0.05).No patient had pulmonary embolism.The experimental group had 1 postoperative lower extremity deep venous thrombosis cases(1.4%),which was 9 cases(12.7%)in the control group,and there was statistically significant difference in incidence of postoperative lower extremity deep venous thrombosis in two groups(P<0.05).The control group had 9 lower extremity deep venous thrombosis cases,including 4 lower extremity pain cases,3 lower extremity swelling cases,and 2 cases with no obvious clinical manifestations.Color doppler ultrasound of lower extremitys examination showed that there were 6 left lower extremity cases,3 right lower extremity cases,with 5 cases occurred in postoperative severe preeclampsia,2 cases in obesity patients and 2 cases in bedridden patients,mainly in postoperative 3～5 d.The experimental group had 3 postpartum hemorrhage cases(4.2%),while the control group had 1 postpartum hemorrhage case(1.4%),with bleeding volume as 500～800 ml.Both groups had no statistically significant difference in incidence of postpartum hemorrhage(P>0.05).Conclusion For patients of thrombus high risk factors,early application of low molecular heparin after cesarean section can significantly reduce risk of venous thromboembolic disease,and it is safe and effective without increasing postpartum hemorrhage rate.

Cesarean section; Venous thromboembolic disease; Low molecular heparin; Prevention

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.050

2017-02-06］

467000 中國人民解放軍第一五二中心醫(yī)院婦產(chǎn)科