石鎮(zhèn)東 徐 玉 劉曉谷 鄧金釵 鄭小偉#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 浙江 杭州 310007

方藥運(yùn)用

五苓散方證辨析與治驗(yàn)

石鎮(zhèn)東1,2徐 玉1劉曉谷1鄧金釵1鄭小偉1#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院 浙江 杭州 310007

五苓散 方證辨析 醫(yī)案

五苓散出自《傷寒論》，是治療小便不利的經(jīng)典方劑，可以治療水液代謝失調(diào)方面的諸多疾病[1]。我們從《傷寒論》原文出發(fā)，通過(guò)對(duì)條文中相關(guān)癥狀的分析，進(jìn)一步明確五苓散證的病機(jī)，從而更好地進(jìn)行臨床應(yīng)用。

1 五苓散證的癥狀與病機(jī)

五苓散見(jiàn)于《傷寒論》太陽(yáng)病篇，第71、72、73、74條和第156條。在上述條文中，我們發(fā)現(xiàn)“口渴”與“小便不利”為其重要臨床癥狀。在74條中提到“水逆”，即“渴欲飲水，水入則吐”，其中隱含著胃中有停飲，這是五苓散證的關(guān)鍵所在。

根據(jù)五苓散相關(guān)癥狀的分析，我們則認(rèn)為五苓散證的病變部位是在中焦，病機(jī)是脾胃運(yùn)化失職，胃中水飲停聚，進(jìn)而影響三焦的通利，導(dǎo)致津液不能正常代謝。津液在體內(nèi)的代謝，是包括攝入、輸布和排泄等一系列的復(fù)雜過(guò)程，而其中脾主運(yùn)化最為關(guān)鍵。已故的中醫(yī)大家趙錫武先生亦云“五苓散證之渴與小便不利，是因不能水精四布則渴欲飲水，不能下輸膀胱，膀胱無(wú)水則小便何由而利？渴與小便不利，皆非膀胱蓄水所致[2]。在五苓散證中，恢復(fù)中焦脾胃運(yùn)化功能是本，發(fā)汗利小便是標(biāo)，不能把利小便當(dāng)成根本。

此外，五苓散通過(guò)恢復(fù)中焦脾胃運(yùn)化功能，可以雙向調(diào)節(jié)水液代謝?！秱摗返?86條:“霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之?！被魜y會(huì)出現(xiàn)“嘔吐而利”，表面上是傷津脫水，實(shí)則亦是水液代謝紊亂。可見(jiàn)，五苓散通過(guò)調(diào)節(jié)水液代謝，既可以治療水液潴留的小便不利，也可以調(diào)節(jié)吐瀉后的傷津脫水。

2 五苓散處方應(yīng)用比例

仲景用藥精準(zhǔn)，法度嚴(yán)謹(jǐn)，方中藥味、劑量均有講究。五苓散方中澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝的比例為5:3:3:3:2，盡管漢之一兩換算成今之分量尚有爭(zhēng)議，用藥劑量有所不同，但方中諸藥比例卻當(dāng)遵守。中醫(yī)大家岳美中先生也曾談到這個(gè)問(wèn)題:“仲景方配伍精當(dāng)嚴(yán)整，不僅方藥宜守原意，即用藥分量比例亦應(yīng)注意。中藥研究所曾對(duì)五苓散之利尿作用進(jìn)行研究，按仲景方劑量，利尿效果最佳，若各藥等量投與，利尿效果則明顯降低。[3]”

3 醫(yī)案舉例

翁某，女，35歲。形豐體碩。2015年6月9日來(lái)診。自述手腳出汗已久，每每汗出如水，甚則襪子濕透，頭部及背部出汗不顯。身體沉重，口淡乏味，心煩口渴，口不苦，喝水后腹脹，腹中有腸鳴音，小便偏少，大便偏溏、不爽快。頸部及肩井扳牢不舒，怕風(fēng)、怕冷，下肢腫脹明顯。脈浮而緩，舌淡、苔白膩，邊有齒痕。辨證分析:患者怕風(fēng)吹，自汗出，頸項(xiàng)部拘攣不舒，是太陽(yáng)中風(fēng)表證。出汗以手腳為顯，且口淡乏味、腹脹、便溏均為脾虛之征，脾的運(yùn)化功能失調(diào)，水液在胃中停留，津液不能上承則口渴、不能下輸膀胱為小便不利，符合五苓散證病機(jī)。處以五苓散原方:澤瀉30g，豬苓、茯苓、白術(shù)各18g，桂枝12g。7劑。水煎服。復(fù)診:述上藥服后小便量及次數(shù)明顯增加，手腳出汗有所好轉(zhuǎn)，自覺(jué)身體較前輕快，晨起時(shí)最為輕松，下午及晚上沉重不舒。脈浮緩，苔白膩、邊有齒痕?；颊哂袣馓撝C，故上方增加炒黨參15g。續(xù)服7劑。三診:患者自覺(jué)疲勞好轉(zhuǎn)，手汗減輕，怕風(fēng)怕冷亦有好轉(zhuǎn)，腹脹已大為消減，大便亦較前暢快。脈浮緩，苔白膩。效不更方，續(xù)服7劑。四診:患者手足汗出逐步好轉(zhuǎn)，不會(huì)出現(xiàn)汗出如水、襪子濕透的現(xiàn)象，身體沉重感減輕，疲勞亦不明顯。因覺(jué)服湯劑麻煩，遂以五苓散原方7劑，打成粉，1日2次，每次6g，囑用開(kāi)水沖服，服完為止。藥后患者欣然來(lái)訴，手汗已不明顯，身體亦感輕松，諸癥均為好轉(zhuǎn)。

[1]王文文.五苓散治療濕阻65例[J].浙江中醫(yī)雜志,2009, 44(3):181.

[2]中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.趙錫武醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:49.

[3]中醫(yī)研究院.岳美中論醫(yī)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 1975:17.

2016-09-21

# 通訊作者：鄭小偉，E-mail：zhxw2103@163.com