楊艷卓

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文化研究與傳播中心 上海 201203

醫(yī)案醫(yī)話

從丁甘仁醫(yī)案看醫(yī)文并茂的海派膏方*

楊艷卓

上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文化研究與傳播中心 上海 201203

丁甘仁 膏方脈案 海派中醫(yī)

丁甘仁（1865—1926年），近代中醫(yī)學(xué)家，中醫(yī)教育家，孟河四大家之一。十九世紀(jì)末遷滬開業(yè)，因其醫(yī)術(shù)精湛而漸成一代中醫(yī)名家。1916年與同僚創(chuàng)辦上海中醫(yī)專門學(xué)校。近現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家大多出自丁氏門下，繼而形成陣容浩大、綿延不絕的丁氏學(xué)派。丁甘仁先生無愧為海派中醫(yī)的一代宗師。

1 丁甘仁膏方脈案評析

筆者通過學(xué)習(xí)《丁甘仁臨證醫(yī)集》，整理出丁甘仁膏方醫(yī)案11例，現(xiàn)選其中幾則評析，從中可以窺見海派中醫(yī)的膏方特色。

1.1 冬咳（節(jié)選）:張先生。每冬必咳，氣急不平，天暖則輕，遇寒則甚，此陽虛留飲為患也。素體陽虛，脾腎兩病，腎虛水泛，脾虛濕聚，水濕停留，積生痰飲，上礙肺金右降之路，下啟沖氣上逆之機(jī)，不降不納，遂為氣急。痰飲生源于土濕，土濕本源于水寒，欲化其痰，先燥土濕，欲燥土濕，先溫水寒，書所謂“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”也。肺主氣，胃為化氣之源，腎為納氣之根。肺之不降，責(zé)之腎納，腎之不納，責(zé)之火衰。欲降其肺，先和其胃，欲納其腎，先溫其陽，書所謂“上喘治肺，下喘治腎”是也。證屬陽虛，藥宜溫補(bǔ)……證涉根本，藥非一蹴能治，仿前賢方乃三思而定，略述病由，以便裁奪。別直參三兩、云茯苓四兩、潛于術(shù)三兩、清炙黃芪三兩、清炙草八錢、炙遠(yuǎn)志肉一兩、大熟地四兩、川桂枝六錢、五味子八錢、淡干姜四錢、熟附塊一兩、川貝母三兩、甜光杏三兩、蛤蚧尾（酒洗）五對、砂仁末（后下）八錢、范志曲三兩、陳廣皮一兩、仙半夏三兩、旋覆花（包）一兩五錢、代赭石四兩、補(bǔ)骨脂二兩、核桃肉二十枚、炙白蘇子二兩、懷山藥三兩、山萸肉三兩、福澤瀉一兩五錢、厚杜仲三兩、川斷肉三兩、甘杞子三兩。上藥煎四次，取極濃汁，加鹿角膠四兩、龜版膠四兩，均用陳酒燉烊，白冰糖半斤，熔化收膏。每早服三錢，臨臥時服三錢，均用開水沖服。如遇傷風(fēng)停滯等，暫緩再服可也。

按:本方用藥計32味，方中別直參、附塊、干姜、熟地、山藥、萸肉、川斷、五味子、補(bǔ)骨脂、蛤蚧尾、鹿角膠等均為溫陽補(bǔ)腎納氣之品，其余藥物側(cè)重于益氣健脾，溫肺化飲，和胃降逆。本案病機(jī)分析絲絲入扣，遣方用藥精簡得力，且頗具人文色彩。

案中所及“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”之說，出自《臨證指南醫(yī)案·痰飲》:“曹，中年陽氣日薄，痰飲皆屬陰濁，上干清道，為沖逆咳嗽。仲景治法，外飲治脾，內(nèi)飲治腎，分析甚明……”“外飲治脾,內(nèi)飲治腎”當(dāng)肇源于《金匱要略》。所指外飲、內(nèi)飲，屬脾、屬腎者，其內(nèi)涵不僅指病機(jī)、病位，更表示病情深淺、輕重。痰飲初起，情較為輕，病在脾肺，是為外飲，責(zé)之于脾虛失運(yùn)。飲病久發(fā)，脾虛及腎，腎陽虛損，是為內(nèi)飲，責(zé)之于腎虛火衰。案中所及“上喘治肺，下喘治腎”之說。肺主呼吸，腎主納氣，肺為氣之主，腎為氣之根。以胸悶、痰嗽、喘促等為主癥者，當(dāng)為上喘，治以宣肺止咳化痰平喘為主，即“上喘治肺”。以呼多吸少，動輒喘甚，氣不得續(xù)者，當(dāng)為下喘，治療不僅要宣肺平喘，更需補(bǔ)腎納氣，即“下喘治腎”。由此可見，“上喘治肺，下喘治腎”與“實(shí)喘治肺，虛喘治腎”，其意大致相同。

方中鹿角膠四兩、龜版膠四兩補(bǔ)腎溫陽滋陰，且有收膏之功。白冰糖半斤潤肺止咳，有利于膠狀物的融化，使膠狀物與藥汁充分融合，且能改善口味。

1.2 背冷、腦鳴（節(jié)選）：甘左。脊乃少陰循行之路，背為督脈所過之道，高年腎督虧虛，衛(wèi)陽失于外護(hù)，以致脊背畏冷；肝陽上升，擾犯清空之所，則頭腦響鳴；胃氣不和，失其下降之職，則脘痛吞酸；脈象虛弦，弦為肝旺之征，虛乃陽衰之象。再宜補(bǔ)陰助陽，柔肝和胃。別直參一兩、熟附塊一兩、生于術(shù)二兩、云茯苓三兩、懷山藥三兩、陳廣皮一兩、砂仁末（后下）六錢、全當(dāng)歸二兩、仙半夏二兩、桂枝六錢、桂心二錢、大白芍二兩、厚杜仲三兩、川斷肉三兩、杜狗脊三兩、甘杞子三兩、潼蒺藜三兩、黑穞豆衣三兩、煅牡蠣四兩、花龍骨（先煎）三兩、制香附一兩五錢、左金丸六錢、制首烏三兩、肥玉竹三兩、山萸肉三兩、炙烏梅四錢、生姜二十片、紅棗四兩。上藥煎四次，取極濃汁。加龜版膏四兩、清阿膠四兩、鹿角膠二兩，均用陳酒燉烊。入白冰糖半斤熔化收成膏。每早晚各服二匙，均用開水化服。如遇傷風(fēng)停滯等癥，暫緩再服可也。

按:本案癥狀描述、病機(jī)分析清晰明了。腎督陽虛，失于溫煦，而見脊背畏寒；肝陽上亢，擾犯清空，而見頭腦鳴響；胃氣不和，失其下降，而見脘痛吞酸。既有陽虧于下之畏寒，又見陽亢于上之腦鳴，治療頗為棘手。丁氏取補(bǔ)陰以潛陽，助陽以祛寒兩全之法，并佐以柔肝和胃之品，以治脘痛吞酸。

本方用藥計32味，方中別直參、附塊、桂枝、肉桂、鹿角膠等溫補(bǔ)腎督以祛寒；玉竹、杞子、白芍、當(dāng)歸、山萸肉、潼蒺藜、穞豆衣、龍骨、牡蠣、阿膠、龜版膏等滋陰柔肝以潛陽。左金丸、香附、陳皮、砂仁等疏肝和胃以止痛制酸。

1.3 不寐（節(jié)選）:羅先生。始患痔漏，繼則不寐。痔漏傷陰，陰傷及氣，氣陰不足，陰虛及陽，故為不寐。不寐之因甚多，而大要不外乎心腎……腎陰不足，水不濟(jì)火，心火不能下通于腎，腎陰不能上濟(jì)于心，陽精不升，水精不降，陰陽不交，則為不寐，此不寐之本也?！饺艘姑拢隁w于肝，陽藏于陰也。腎陰虧耗，水不涵木，肝不能藏其陽魂，膽不能秘其相火，神驚火浮，亦為不寐，此不寐之兼見也。胃以通為補(bǔ)，脾以健為運(yùn)，胃失流通，中宮阻塞，不能職司升降，上下之路隔絕，欲求心腎之交，不亦難乎。故《經(jīng)》云:胃不和則臥不安，胃不和者，不寐之標(biāo)也。錯綜各說，奇偶制方，益氣以吸陽根，育陰以滋水母，益氣即所以安神，育陰亦兼能涵木，標(biāo)本同治。是否有當(dāng)，即正高明。清炙黃芪四兩、潞黨參四兩、仙半夏二兩、大生地四兩、抱茯神（朱砂拌）三兩、大熟地四兩、炙遠(yuǎn)志肉一兩、清炙草六錢、北秫米（包）三兩、酸棗仁三兩、明天冬一兩五錢、麥冬一兩五錢、生牡蠣（先煎）四兩、炒懷山藥二兩、甘杞子二兩、廣橘白一兩、花龍骨（先煎）二兩、當(dāng)歸身三兩、青龍齒（先煎）二兩、大白芍三兩、紫石英三兩、炙鱉甲三兩、川石斛三兩、川貝母二兩、馬料豆三兩、潼蒺藜三兩、紫丹參二兩、制首烏六兩、合歡花一兩五錢、蓮子二兩、雞子黃（另打攪收膏）十枚、紅棗六兩。上藥煎四次，取濃汁，加龜版膏四兩、清阿膠四兩，均用陳酒燉化，白冰糖半斤熔化。再將川貝、雞子黃，依次加入，攪和收膏。每早晚各服二匙，均用白開水沖服。如遇傷風(fēng)停滯等癥，暫緩再服可也。

按:本案以不寐為主癥，而不寐又緣于痔漏傷陰，陰傷及氣，氣陰不足，陰不制陽所致。案中深入分析為腎陰不足，水不濟(jì)火，心火不能下通于腎，腎陰不能上濟(jì)于心，陰陽不交，則為不寐。且腎水與心火升降交泰之道又以中焦脾胃為樞。故治療當(dāng)益氣以安神，育陰以降火，和胃以暢中。標(biāo)本同治，考慮周全，這正是膏方的特點(diǎn)和所長。

本方用藥計35味，方中半夏、秫米配伍，即為《內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯；阿膠、白芍、雞子黃同用，有《傷寒論》黃連阿膠湯之意（去黃連、黃芩，蓋因患者由氣陰不足所致不寐，故忌苦寒之品）；棗仁、遠(yuǎn)志、合歡花、蓮子、茯神、龍骨、龍齒、牡蠣等均為養(yǎng)心助眠、重鎮(zhèn)安神之品。余藥多為補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰益腎之品，切合氣陰不足之用。

2 海派膏方，特色鮮明

膏方，又稱膏滋，煎膏，是中藥的劑型之一，將中藥飲片反復(fù)煎煮濃縮，去渣取汁，加阿膠、蜂蜜、飴糖等制成的半流體狀劑型。膏方有外用、內(nèi)服之別。外用膏方包括軟膏藥與硬膏藥兩類，內(nèi)服膏方則有補(bǔ)益類膏方與治療類膏方兩種[1]。冬令膏方進(jìn)補(bǔ)，是江南地區(qū)居民的一種風(fēng)俗習(xí)慣。通常用以滋補(bǔ)強(qiáng)身，保養(yǎng)臟腑，除病祛邪，消除病痛等[2]。

膏方命名，寓意深遠(yuǎn)。唐代孫思邈創(chuàng)制有“金水膏”。肺于五行屬金，腎于五行屬水，肺腎同補(bǔ)為金水膏之大略功用。南宋洪文安所錄“瓊玉膏”，古以瓊玉命名，喻其如瓊漿玉液，有“起沉疴、賽瓊瑤”之效。沿用至今的“龜苓膏”，以名貴中藥鷹嘴龜和土茯苓為主精制而成?！褒斳摺睘椤褒旪g”音近，寓有延年益壽之意。由此可見一斑。

上海，自1843年開埠以來，以其經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、文化繁榮、開放包容、生活精致等地域特征，逐漸形成了“海納百川，兼容并蓄，開放創(chuàng)新，追求卓越”的海派文化特質(zhì)。而海派中醫(yī)是海派文化的組成部分。“上海膏方”每年秋末初冬應(yīng)診開爐，中醫(yī)專家把脈辨證，精心擬方；資深藥工采用傳統(tǒng)工藝，選取上等飲片，精心熬制。集百草之精粹，養(yǎng)生命之靈機(jī)，充分體現(xiàn)其“醇正和緩”的給藥特色和“養(yǎng)生卻病”的雙重效應(yīng)。因此，坊間有“寧得一料膏方，不求金玉滿車”之說。近年來，少數(shù)醫(yī)生所處膏方缺乏人文氣息，或太多功利乞求，值得我們中醫(yī)人深思。

[1]沈淑華，王坤根.王坤根談膏方[J].浙江中醫(yī)雜志，2010，45（3）:163-164.

[2]胡國華，黃素英.海派中醫(yī)婦科流派研究[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:11.

2016-12-21

上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目丁氏內(nèi)科臨床傳承研究基地丁甘仁學(xué)術(shù)成就與教育思想研究基地，編號：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-003；上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項目丁甘仁婦科臨證經(jīng)驗(yàn)及用藥規(guī)律研究，編號：2014YSN92