韓晶晶王暉

1浙江省寧波市江東區(qū)中醫(yī)院浙江寧波315040

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醫(yī)案醫(yī)話

王暉治療過敏性肺系疾病驗案選析

韓晶晶1王暉2

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全國老中醫(yī)藥專家王暉主任中醫(yī)師治療過敏性肺系疾病有獨到見解。病因上認為特稟體質(zhì)，肺脾氣虛為本，外邪留戀為標；在病機特點上，虛中夾實，本虛標實；在治療上,宣降補瀉、以和為法,用藥甘潤酸收、辛開輕透，使氣機平衡，竅道通暢。同時，病證結合，組方嚴謹，臨床療效顯著。文章用四則驗案對此作了詮釋。

王暉 過敏性疾病 肺系疾病 醫(yī)案

過敏性疾病又稱變態(tài)反應性疾病，指接觸致敏物質(zhì)引起變態(tài)反應的疾病。中醫(yī)體質(zhì)學明確提出，特稟質(zhì)屬于特異性體質(zhì)，是機體發(fā)生過敏性疾病的主導因素，是外邪能否致敏的前提。

全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師王暉主任中醫(yī)師對過敏性疾病有獨到見解，認為特稟體質(zhì)發(fā)生過敏反應的機理為臟腑陰陽失調(diào),對外界刺激的應激反應閾降低，敏感程度增高，易受外邪激發(fā)，并留戀體內(nèi)反復致病。肺主皮毛，為人體之屏障，外邪入侵首當其沖，故過敏性疾病以肺系疾病臨床多見，表現(xiàn)為過敏性鼻炎、慢性咽炎、變異性哮喘、慢性支氣管炎等。病因上認為特稟體質(zhì)，肺脾氣虛為本，外邪留戀為標；病機特點上，虛中夾實，本虛標實；治療上,宣降補瀉、以和為法,用藥甘潤酸收、辛開輕透，使氣機平衡，竅道通暢。同時，病證結合，組方嚴謹，臨床療效顯著。

筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)列舉近年王師治療以上疾病的典型病案，并于案后附以粗淺領會，對同道或有一益為盼。

1 過敏性鼻炎

吳某某，女，20歲。2015年6月30日初診。主訴：咽痛鼻塞，口氣濁臭5年余。素有過敏性鼻炎病史?？滔拢貉释幢侨?，口腔異味，偶有頭痛，可自行緩解。平素性格易怒。痛經(jīng)伴有經(jīng)期泄瀉，經(jīng)前乳房脹痛，末次月經(jīng)6月19日，納可，便調(diào)，寐香。苔薄白、質(zhì)淡紅，舌尖紅，脈細弦。輔檢鼻腔鏡提示：鼻竇炎。診斷：鼻淵。辨證：膽胃郁熱，肺竅不利。治擬：泄膽和胃，宣肺通竅。處方：姜半夏、枳實、茯苓各15g，陳皮12g，竹茹、蒼耳子、辛夷各10g，魚腥草30g，黃連7g，鴨跖草、鵝不食草、甘草各6g。7劑后頭痛鼻塞已罷，痰出白膩，喉如痰塞，時覺咸味，納可，二便調(diào)，寐安。苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細。辨證：肺脾氣虛，痰阻清竅。治擬：健脾益肺，清宣肺竅。處方：生黃芪30g，炒白術15g，蒼耳子、辛夷各12g，魚腥草30g，銀柴胡、防風、烏梅、五味子、蟬衣、僵蠶各10g，鵝不食草、鴨跖草各6g。7劑后諸癥悉輕。此后，遇勞誘發(fā)鼻塞數(shù)次，每用前方7至14劑，則癥平體安。

按：過敏性鼻炎，是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應，表現(xiàn)為反復鼻塞、噴嚏、流涕，遇冷或異味即作。多數(shù)鼻炎患者，常伴有鼻后滴漏，因過敏源刺激鼻腔黏膜產(chǎn)生分泌物，倒流至鼻后和咽喉部，甚至流入聲門或氣管,導致以咽癢、咳嗽、異物感為主要表現(xiàn)的鼻后滴漏綜合征。鼻炎急性期，痰濁上泛，壅阻肺竅，王師運用黃連溫膽湯合蒼耳子散，化濁宣肺，調(diào)暢氣機。藥對鵝不食草、鴨跖草是治療鼻后滴漏的經(jīng)驗用藥。緩解期從本論治，以玉屏風散合蒼耳子散加味，益肺固表、清宣肺竅，體現(xiàn)了病證結合的診治思路。

2 慢性咽炎

陳某某，女，58歲。2015年10月13日初診。主訴：喉如痰塞3年余。素有肺結節(jié)、甲狀腺結節(jié)病史，子宮肌瘤切除術后10年?？滔拢貉拾W干咳2周，喉如痰塞伴胸悶，長期失眠。納可，便調(diào)。苔薄黃、質(zhì)淡紅，脈細虛。診斷：喉痹、不寐。辨證：氣陰兩虛，痰氣互滯。治擬：養(yǎng)陰化痰，利咽開結。處方：玄參、麥冬、連翹、棗仁各15g，浙貝、知母、黃芩各12g，貓爪草、百合各20g，桔梗、射干各5g，甘草、薄荷（后入）各6g。7劑后，咽干咳嗽減，稍能入睡。前方加金蕎麥根30g，繼投7貼。再以生脈飲合玉屏風散加味，益氣養(yǎng)陰、利咽開竅收功，藥用：生黃芪、太子參各30g，麥冬20g，炒白術、烏梅各15g，五味子、防風、銀柴胡各10g，僵蠶9g，蟬衣6g。隨訪4個月，喉痹未復發(fā)。

按：喉痹為咽喉部黏膜慢性炎性病變，常常表現(xiàn)為口咽及鼻咽黏膜彌漫性充血、腫脹，腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫。患者喉部不適已有3年，結合肺結節(jié)、甲狀腺結節(jié)、子宮肌瘤病史，認為其基本病機為氣陰兩虛、痰氣互滯。近2周來，感受外邪、入里化熱、痰熱膠結、熏灼肺竅，為即時病機。王師先以自擬利咽開結湯清肺熱、養(yǎng)肺陰、散痰結、利咽竅，加味百合、知母、棗仁酸甘之品，一則寧心安神，二則滋陰斂肺，散中有收。待急性期癥狀解除，緩求其本，用生脈飲合玉屏風散收功，不忘收中有散、補中有泄、升降有序、陰陽并調(diào)。

3 變異性哮喘

李某，女，57歲。2015年6月30日初診。主訴：反復咳嗽，間見氣喘痰鳴5年，加重1周?？滔拢何泛異猴L，心悸，大便稀，納可，寐尚安。苔黃膩、質(zhì)黯淡，脈細虛。診斷：哮喘。辨證：肺脾氣虛，肺經(jīng)痰熱，飲停心下。治擬：溫肺化痰，止咳平喘。處方：杏仁9g，三葉青15g，半夏、炒白芍、地龍各12g，五味子、香薷各10g，蟬衣、僵蠶各7g，麻黃、桂枝、干姜、甘草各5g，細辛3g。經(jīng)投溫肺化飲法2周，咳喘惡風顯減，大便成形。2015年9月8日，咳嗽鼻癢噴嚏又作，伴烘熱畏寒，苔薄黃、質(zhì)黯淡，脈弦細。診斷：咳嗽，變異性哮喘。辨證：營衛(wèi)不和，風熱犯肺，肺失宣肅，氣道不利。治擬：調(diào)和營衛(wèi)，疏風宣竅。處方：太子參、黃芪各20g，炒白芍、炒白術各15g，柴胡、姜半夏、黃芩、防風、蒼耳子、望春花各10g，魚腥草30g，桂枝6g，甘草5g，生姜3片，紅棗6枚。1周而愈。2015年12月15日，患者復因感冒遷延求診，咽癢咳嗽，痰不易出月余。診斷：變異性哮喘。辨證：正虛邪戀，肺經(jīng)痰熱未清。治擬甘潤酸收，辛開輕透。處方：烏梅、三葉青各15g，地龍、浙貝各12g，銀柴胡、防風、五味子、蘇子、紫菀、百部、杏仁各10g，蟬衣、僵蠶各9g，甘草5g。半月后，諸癥悉除。

按：哮喘之證本虛標實，肺脾氣虛，內(nèi)有伏痰，外邪引動即作。發(fā)作期止咳平喘治其標，痰濁內(nèi)阻先辨寒熱。寒痰用三拗湯合小青龍湯加味溫肺化飲，熱痰用王師自擬“止咳平喘十二味”（三拗湯、瀉白散、三子養(yǎng)親湯組方化裁）清肺化痰。緩解期益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)治其本，最常用王師自擬“三和湯”（玉屏風湯、小柴胡湯、桂枝湯組方）,桂枝湯斂陰達陽和營衛(wèi)、小柴胡湯疏風化痰和表里、玉屏風湯益氣固表和寒溫，三方協(xié)同各司其職，全面調(diào)理肺脾腎氣機。

4 慢性支氣管炎

陶某某，男，57歲。2015年12月6日初診。主訴：咳喘痰黃，胸悶氣急20年。素有慢性支氣管炎病史20余年，長期服用激素治療?？滔拢嚎却迭S，胸悶、動則氣急，口苦欲飲，納可，大便干，尿短，夜尿5次，寐淺易醒，心煩易怒。苔薄黃膩、質(zhì)黯紅中裂，脈滑數(shù)。輔檢胸部CT：兩肺慢性支氣管炎伴肺氣腫；通氣試驗：以極重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙。診斷：肺脹。辨證：氣陰兩虛，痰瘀搏結，氣道不利，脈絡受阻。治擬：益氣養(yǎng)陰，化痰散瘀，止咳平喘。處方：太子參、麥冬、丹參、瓜蔞皮、萊菔子各30g，北沙參、天冬各20g，地龍、桃仁、蘇子、降香、黃芩各15g，白芥子、葶藶子各10g，五味子7g。7劑后大便通，口渴減，咳喘依然，痰色黃稠，上方改五味子10g，繼進14劑。2016年1月4日，患者咽癢痰少，動則氣急，汗出量多，夜尿清頻，納可，大便調(diào)。苔薄白、質(zhì)淡紅，脈細數(shù)。辨證：肺腎兩虛，痰瘀互阻。治擬：補肺益腎，佐以化痰散瘀、平喘納氣。處方：黃芪、生地、麥冬、益智仁各30g，黨參20g，桃仁、桑螵蛸各12g，五味子、防風、烏梅各10g，生沉香粉（沖服）3g，蟬衣、僵蠶各7g，7劑后咳平喘消。

按：肺脹是老年人呼吸系統(tǒng)常見疾患，反復發(fā)作，遷延不愈，急性發(fā)作期多由外因誘發(fā)，以標實為主，病變在肺；慢性緩解期以本虛為主，病位在肺脾腎；病之終末，亦可影響到心。本案初診咳喘痰黃、口苦便干，為肺經(jīng)痰熱、氣道不利之象，胸悶氣急、夜尿頻多為心腎兩虛、心脈不暢之證，故以三子養(yǎng)親湯加葶藶子、瓜蔞皮、地龍、黃芩滌痰濁、泄肺熱，生脈散加天冬、丹參、降香以益氣陰、通血脈。三診時，痰少色白，肺經(jīng)痰熱已消，而顯動則氣急、汗多尿頻等肺腎氣虛證，遂以黃芪生脈飲加桃仁益氣養(yǎng)陰、活血通脈，加桑螵蛸、益智仁、五味子、烏梅、沉香粉以益腎氣、平喘逆，佐以蟬衣、僵蠶輕清宣透。

5 結語

以上病例無一例外都用到了銀柴胡、防風、烏梅、五味子、蟬衣、僵蠶六味中藥，即王師治療過敏性疾病之經(jīng)驗方“脫敏煎”，該方源于祝諶予先生之“過敏煎”，由王師結合自身臨床經(jīng)驗加味而得?？紤]到慢性疾患耗氣傷陰，方中益陰涼血之銀柴胡，配祛風勝濕之防風，意在甘潤辛開，散邪而不傷正；蟬蛻、僵蠶均入肺經(jīng),氣味俱薄，輕清而升，純走氣分，既清宣肺氣、疏散風熱，又鎮(zhèn)靜解痙、化痰散結；烏梅、五味子伍用，酸收斂陰，使氣機收散有度、升降自如。六藥組合，構思精巧，以和為道。

2016-03-20