黃宇，賀王偉，黃崢嶸

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 廈門 361000）

·病例報告·

運動性橫紋肌溶解癥2例診治分析

黃宇1，賀王偉2，黃崢嶸2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，福建 廈門 361000）

運動型橫紋肌；溶解癥

運動性橫紋肌溶解癥在1971年首先被提出[1]，主要是指由于劇烈運動后肌纖維崩解斷裂從而導(dǎo)致肌細胞內(nèi)容物釋放入血液引起的一系列臨床綜合征,以肌肉腫痛、全身乏力、排醬油色尿及血中肌酸激酶和肌紅蛋白的含量增高為主要臨床特征。其中嚴重的運動性橫紋肌溶解癥患者可以并發(fā)急性腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血以及多臟器功能障礙綜合征等,嚴重威脅到患者的生命健康。此病臨床較少見,需要早期診斷且及時治療。現(xiàn)報道運動性橫紋肌溶解癥2例。

1 資料與方法

病例1 男性，29歲，職員，因雙下肢疼痛1 d，發(fā)熱12 h入院?；颊? d前于健身房劇烈運動3 h后，夜間出現(xiàn)雙下肢劇烈疼痛，不能屈曲，排醬油色尿液，雙下肢高度腫痛，觸痛（++）。體溫 38.2℃ ,脈搏 89 次 /min，呼吸 20 次 / min，血 壓 139/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實驗室檢查，血常規(guī) ：紅細胞（red blood cell,RBC）6.83×109/ L，中性粒細胞（neutrophil,NE）76.9%，血紅蛋白（hemoglobin,Hb）143.00 g/L，血小板（blood platelet,PLT）113×109/L；尿常規(guī)：尿潛血3+,尿蛋白3+；生化常規(guī)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ATL）543 u/ L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase,AST）617 u/ L，肌酸激酶（creatine kinase,CK）72 810 u/ L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB）1 330 u/L，乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）1 881 u/L，肌紅蛋白（myoglobin,MYO）＞1 200 ng/ml；心電圖、心臟彩超、腹部彩超和胸部CT均未見明顯異常。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，診斷為運動性橫紋肌溶解癥，治療上大量補液、堿化尿液、保肝、營養(yǎng)心肌和激素抗炎等治療。7 d后，患者雙下肢腫痛消失，尿液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，尿潛血、尿蛋白均陰性，ALT 86 u/L，AST 86 u/L，CK 2 738 u/L，肌紅蛋白已正常；12 d后ALT、AST和CK均轉(zhuǎn)為正常后出院。

病例2 男性，17歲，高中生，因血尿伴雙下肢腫痛3 d入院?；颊? d前參加校運動會1 500 米長跑后第2天清晨出現(xiàn)肉眼血尿，呈醬油色，雙下肢腫痛明顯，肌肉高度緊張；無發(fā)熱，無胸悶、胸痛，無尿頻、尿急和尿痛，腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查：尿潛血4+,尿蛋白3+，ALT 879 u/L，AST 932 u/L，CK 250 985 u/L，肌紅蛋白238 623 u/ L；腎功能、電解質(zhì)和出凝血檢查未見明顯異常；胸片、心電圖、心臟彩超和腹部彩超均未見明顯異常。診斷為運動性橫紋肌溶解癥、急性肝功能損傷，立即補充大量晶體液、使患者尿量維持在300 ml/h左右，給予碳酸氫鈉堿化尿液、甘露醇脫水、多烯磷脂酰膽堿以及復(fù)方甘草酸腺苷注射液等保肝治療；同時補充足夠熱量、適量維生素及微量元素，考慮患者合并嚴重急性肝功能損傷，緊急請腎內(nèi)科會診并行床邊持續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy,CRRT）。治療5 d后患者肉眼血尿消失，尿潛血、尿蛋白陰性，ALT 147 u/ L，AST 168 u/L，CK 20 830 u/L， 肌 紅蛋白256 u/L，腎功能等其余指標均正常，未引起急性腎功能衰竭；治療15 d后各項指標均正常，痊愈出院。

2 討論

2.1 運動性橫紋肌溶解癥的發(fā)病機制

2.1.1 肌肉損傷機制 突然劇烈運動后導(dǎo)致橫紋肌細胞受損，大量的細胞內(nèi)容物，如肌酸激酶、肌紅蛋白以及小分子物質(zhì)等釋放到血液中引起的一系列臨床表現(xiàn)。主要原因可能包括：①長時間高強度收縮牽拉橫紋肌，導(dǎo)致肌肉內(nèi)大量乳酸堆積，缺血的肌肉再灌注時,組織內(nèi)ATP耗竭,糖原貯存減少，肌細胞鈉和鈣離子超載等機制導(dǎo)致細胞腫脹，甚至細胞死亡，從而導(dǎo)致肌肉進一步受損[2]。②長時間劇烈運動后，機體能量過度損耗，自由基的產(chǎn)生增多，大量的炎癥因子釋放到血液中[3]，引起肌肉組織的損傷，細胞脂質(zhì)過氧化誘發(fā)細胞膜的降解，從而引起毛細血管通透性增高，組織液滲出增多，導(dǎo)致組織間隙水腫，機體有效循環(huán)血量減少[4]。③在炎熱的環(huán)境中長時間高強度的運動，散熱困難，機體ATP的消耗和能量代謝率增加，體溫每升高1℃，體內(nèi)降解酶的活力可提高近10%，導(dǎo)致肌細胞損傷，橫紋肌溶解和壞死[5]。

2.1.2 并發(fā)急性腎損傷機制 當(dāng)劇烈運動導(dǎo)致橫紋肌溶解后，細胞內(nèi)大量的肌酸激酶、肌紅蛋白以及小分子物質(zhì)等進入血液循環(huán)后到達腎臟，其中肌紅蛋白在尿液的作用下分解為亞鐵血紅素和珠蛋白；亞鐵血紅素可以誘導(dǎo)氧自由基的形成并使血管舒張因子一氧化氮減少，引起腎灌注下降導(dǎo)致腎損害發(fā)生[6]。同時這些有害物質(zhì)可直接造成腎小管堵塞，肌紅蛋白的降解物對腎小管有直接毒性作用，從而加重腎損傷[7]。

2.1.3 并發(fā)急性肝損傷機制 運動性橫紋肌溶解癥引起的急性肝功能損害較少見，目前國內(nèi)外文獻報道約20%。運動性橫紋肌溶解癥可以合并肝功能損害，但運動性橫紋肌溶解癥單獨引起急性肝功能損害目前尚未有報道，其機制尚不完全清楚，目前認為可能與機體蛋白酶分解、釋放等有關(guān)。

2.2 運動性橫紋肌溶解癥的實驗室及物理檢查

常規(guī)生化全套檢查提示血清肌酸激酶、肌紅蛋白、乳酸脫氫酶和轉(zhuǎn)氨酶等明顯增高，肌酐、尿素氮水平升高伴或不伴電解質(zhì)紊亂。其中肌酸激酶是反映運動性橫紋肌溶解癥嚴重程度及預(yù)后的一項重要指標，通常肌酸激酶在肌肉損傷后12 小時內(nèi)開始升高，1～3天到達峰值，3～7天后開始下降，半衰期長達36小時。如果下降速度緩慢則提示患者可能存在進行性的肌肉損傷，常提示預(yù)后不良，需要引起高度重視[8]，患者尿液顏色呈醬油色或茶色，常伴有蛋白尿、尿沉渣，可見顆粒管型或肌紅細胞管型；當(dāng)合并急性腎功能損傷時，鏡下可出現(xiàn)少量尿紅細胞[9]，核磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）檢查可見腫痛的肌肉T1、T2相均呈現(xiàn)高信號,肌電圖檢查提示受累的部位肌源性損傷,也可以運用核醫(yī)學(xué)技術(shù)輔助診斷運動性橫紋肌溶解癥，在骨99TcMDP顯像下受累肌肉呈現(xiàn)高攝取狀態(tài)。

2.3 運動性橫紋肌溶解癥的治療原則

①大劑量補充液體；②堿化尿液；③如果合并急性肝功能損傷的患者還應(yīng)保肝治療；④適時適當(dāng)?shù)剡\用小劑量激素抗炎治療；⑤運用脫水劑或持續(xù)性血液凈化治療[10]。治療過程中要密切監(jiān)測患者肝腎功能、電解質(zhì)常規(guī)、肌酸激酶、肌紅蛋白、尿潛血和尿蛋白等重要指標變化，積極對癥調(diào)整治療方案。

2.4 影響運動性橫紋肌溶解癥臨床療效及預(yù)后的因素

①患者年齡；②是否及時就診；③臨床工作者對該病是否有足夠的認識；④患者是否合并其它嚴重并發(fā)癥。本文中兩例患者雖然引起急性肝功能損傷，但因為年紀較輕，就診及時，得到了正確合理治療，均未發(fā)展成急性腎衰竭及多臟器功能障礙綜合征。通常認為運動性橫紋肌溶解癥標準是患者劇烈運動后血液中肌酸激酶大于1 000 u/ L，或者正常上限的5倍，但隨著臨床收集到的病例數(shù)據(jù)顯示該病預(yù)后與肌酸激酶升高并無明確關(guān)系，有的患者肌酸激酶升高到10萬u/L以上均未引起急性腎功能衰竭。本文第2例患者肌酸激酶和肌紅蛋白均大于20萬u/L，給予持續(xù)性血液凈化及激素抗炎治療，同時補液維持電解質(zhì)平衡，促進肌紅蛋白排泄，減少其對腎小管的直接毒性作用，避免發(fā)生急性腎功能衰竭。

3 總結(jié)

運動性橫紋肌溶解癥在日常臨床工作中屬于少見病，常起病急、并發(fā)癥多且容易誤診，臨床上需要同中暑、嚴重疾病性肌病、皮肌炎、非壞死性急性肌病以及格林巴綜合征等疾病相互鑒別?；颊呷绻貌坏椒e極有效的救治，會危及生命健康。作為臨床工作者，要詳細詢問患者病史，了解發(fā)病誘因，綜合實驗室等輔助檢查，診斷明確后早期合理用藥積極治療十分關(guān)鍵。

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的改善，運動訓(xùn)練強度和難度也不斷提高，橫紋肌溶解癥發(fā)病率也隨之升高，該病已成為臨床醫(yī)學(xué)乃至運動醫(yī)學(xué)中不可忽視的一種疾病。在日常生活中做到以下幾點可以有效的預(yù)防橫紋肌溶解癥的發(fā)生：①平時經(jīng)常做有氧運動，增強機體的適應(yīng)能力，尤其平時很少運動的人應(yīng)循序漸進，避免突然大強度的運動。②避免在炎熱、潮濕和高溫的環(huán)境中高強度的訓(xùn)練，如不可避免，一定要補充足夠的水分和電解質(zhì)等[11]。③大強度體能訓(xùn)練后一旦出現(xiàn)肌肉腫痛、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、尿色呈茶色或醬油色等癥狀一定要及時就診，避免急性腎衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

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R685.5；R87

D

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.036

2017-08-20

黃崢嶸,E-mail:604860552@qq.com

（劉東京 編輯）