張功義 張 龍 侯玉武 孟慶勇 阮金成 趙 慶 秦東旭

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

Hunt-Hess高分級前循環(huán)動脈瘤早期顯微手術(shù)療效分析

張功義 張 龍 侯玉武 孟慶勇 阮金成 趙 慶 秦東旭

解放軍第152中心醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

目的 探討Hunt-Hess高分級(Ⅳ～Ⅴ級)破裂動脈瘤的早期顯微手術(shù)策略及臨床療效。方法 回顧分析我科2009-01—2016-02顯微手術(shù)治療的67例Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級前循環(huán)破裂動脈瘤患者的臨床資料，Ⅳ級52例，Ⅴ級14例，均在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血3～20 h內(nèi)手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～24個月，按GOS預(yù)后分級評價療效。結(jié)果 按GOS預(yù)后分級，Hunt-Hess Ⅳ級52例患者中，5級(恢復(fù)良好)31例，4級(生活自理)13例，3級(重度殘疾)5例，2級(植物生存)2例，1級(死亡)1例，恢復(fù)滿意(GOS評分5級，4級患者)44例，占84.6%。Hunt-Hess Ⅴ級14例患者中，5級2例，4級5例，3級2例，2級3例，1級2例，恢復(fù)滿意6例，占42.8%。結(jié)論 Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級破裂動脈瘤的患者病情危重，應(yīng)積極早期手術(shù)干預(yù)治療，夾閉動脈瘤并清除腦內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔積血，能緩解嚴(yán)重腦血管痙攣及腦腫脹，明顯改善患者預(yù)后。

破裂動脈瘤；早期顯微手術(shù)；夾閉

腦動脈瘤是神經(jīng)外科常見腦血管疾病，首發(fā)表現(xiàn)是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，其中90%以上是顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，病情進(jìn)展迅速，致死、致殘率高[1]，而Hunt-Hess分級是判斷病情嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，也與患者預(yù)后高度相關(guān)，分級越高，預(yù)后越差[2-3]。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的破裂動脈瘤患者均呈中、重度昏迷，或處于腦疝狀態(tài)，早期積極的手術(shù)干預(yù)[4]，夾閉動脈瘤同時清除腦內(nèi)血腫或基底池積血，有效解除因腦血管痙攣導(dǎo)致的腦組織缺血、梗死及嚴(yán)重腦腫脹，可明顯改善預(yù)后及減少并發(fā)癥的發(fā)生。我科于2009-01—2016-02顯微手術(shù)夾閉Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的破裂動脈瘤67例，現(xiàn)將手術(shù)策略及治療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組67例，男41例，女26例，年齡27～77歲，平均51.4歲；所有患者均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，Hunt-Hess Ⅳ級52例，Hunt-Hess Ⅴ級14例；一側(cè)瞳孔散大13例，雙側(cè)瞳孔散大3例；去皮質(zhì)強(qiáng)直2例，1例入院時無自主呼吸，經(jīng)呼吸機(jī)輔助及抗血管痙攣治療6 h后自主呼吸恢復(fù)并積極開顱手術(shù)。患者入院后常規(guī)行Philips 256層CT頭顱掃描，診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者均即刻行頭顱CTA檢查，圖像三維重建。本組均為前循環(huán)動脈瘤，診斷為前交通動脈瘤18例，后交通動脈瘤21例，頸內(nèi)動脈分叉部動脈瘤5例，大腦中動脈瘤17例，大腦前動脈A2段動脈瘤3例，另2例為多發(fā)動脈瘤，其中1例為大腦中動脈瘤合并前交通動脈瘤，1例為雙側(cè)后交通動脈瘤，合并顳葉血腫11例，額葉血腫8例，腦室內(nèi)積血并腦積水3例，單側(cè)硬膜下血腫1例。

1．2 手術(shù)方法 發(fā)病至手術(shù)開始時間3～20 h，平均7.5 h。均采用擴(kuò)大翼點入路，打開硬腦膜前常規(guī)靜滴20%甘露醇125 mL及呋塞米注射液40 mg，硬腦膜張力仍過高者，囑麻醉師過度通氣及適當(dāng)控制血壓，避免在嚴(yán)重顱內(nèi)高壓下立即打開硬腦膜，如存在中重度腦積水或腦內(nèi)血腫較多者，靠近腦室穿刺點及距血腫最近皮層處打開局部硬腦膜穿刺側(cè)腦室或清除部分腦內(nèi)血腫，顱壓適度下降后剪開硬腦膜，棉片保護(hù)腦組織，顯微鏡下仔細(xì)分離解剖外側(cè)裂，依次打開外側(cè)裂池、頸動脈池及視交叉池，釋放血性腦脊液，依據(jù)術(shù)前CTA提示動脈瘤的具體位置，顯露頸內(nèi)動脈、大腦前動脈脈A1、A2、前交通復(fù)合體或大腦中動脈M1、M2段，臨時阻斷載瘤動脈，探查動脈瘤周圍血管分支，分離分支血管及粘連蛛網(wǎng)膜，在瘤頸處夾閉動脈瘤，夾閉后仔細(xì)檢查確認(rèn)是否夾閉完全及存在穿支血管誤夾。然后在不損傷腦組織的情況下清除腦內(nèi)殘留血腫，術(shù)前基底池積血較多者，盡可能分離解剖顱底蛛網(wǎng)膜，并放置12號硅膠引流管于鞍上池，術(shù)后行尼膜同注射液腦池內(nèi)灌注，以緩解嚴(yán)重的腦血管痙攣。腦室積血或腦積水患者，打開終板池，術(shù)中常規(guī)去骨瓣減壓。術(shù)后給予脫水、抗血管痙攣及3H(擴(kuò)容、升壓、血液稀釋)療法。預(yù)期昏迷時間較長的早期行氣管切開，改善通氣功能并防止肺部感染等并發(fā)癥。

1．3 療效評價及隨訪 術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)有無遲發(fā)出血及腦腫脹情況。術(shù)后1周復(fù)查頭顱CT及CTA，了解有無腦缺血、腦積水及評估動脈瘤夾閉情況。隨訪3～24個月，按GOS預(yù)后指標(biāo)分級：5級為恢復(fù)良好，4級為生活自理，3級為重殘，2級為植物生存，1級為死亡，其中4級與5級為恢復(fù)效果滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3～24個月，按GOS預(yù)后分級，Hunt-Hess Ⅳ級52例患者中，5級(恢復(fù)良好)31例，4級(生活自理)13例，3級(重度殘疾)5例，2級(植物生存)2例，1級(死亡)1例，恢復(fù)滿意(GOS評分5級、4級患者)44例，占84.6%。Hunt-Hess Ⅴ級14例患者中，5級2例，4級5例，3級2例，2級3例，1級2例，恢復(fù)滿意6例，占42.8%。

67例Hunt-Hess Ⅳ級與Ⅴ級動脈瘤夾閉術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染11例，腦缺血梗死2例，梗阻性腦積水3例，繼發(fā)顱內(nèi)感染1例，急性腎衰竭1例，上消化道出現(xiàn)2例。

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的75%～80%[5]。腦動脈瘤破裂出血后病情進(jìn)展迅速且致死、致殘率高，目前我國縣市級醫(yī)院已普及64排以上CT，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師對動脈瘤的認(rèn)知度不斷提高，常規(guī)的CTA檢查已成為可能，CTA可清晰顯示直徑3 mm以上動脈瘤及載瘤動脈，包括動脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、瘤頂指向等，使顱內(nèi)動脈瘤的診出率明顯提高。當(dāng)前的治療方法仍是顯微手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，Hunt-Hess Ⅰ～Ⅲ級動脈瘤的早期顯微手術(shù)夾閉或介入栓塞已是共識[6]，而Hunt-Hess高分級(Ⅳ～Ⅴ級)破裂動脈瘤急性期的手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式的選擇仍頗具爭議。早期觀點認(rèn)為，高分級動脈瘤破裂后患者病情危重，一般待病情穩(wěn)定或腦腫脹緩解后手術(shù)干預(yù)[7]。早期手術(shù)的缺點是嚴(yán)重腦水腫致動脈瘤顯露困難，而術(shù)中過度牽拉易造成嚴(yán)重腦挫傷或動脈瘤再破裂。部分患者發(fā)病后呼吸、血壓不穩(wěn)定，或嚴(yán)重高顱壓、既有的基礎(chǔ)性疾病加重等因素，在糾正治療過程中導(dǎo)致患者因重度腦腫脹、動脈瘤再破裂出血或嚴(yán)重腦血管痙攣而死亡。而國內(nèi)外學(xué)者報道，Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂出血保守治療的病死率高達(dá)80%[8-9]。Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤再破裂出血的發(fā)生率明顯高于Ⅰ～Ⅲ級的動脈瘤，87%的再出血發(fā)生在第1次出血后的24 h內(nèi)[10]。因此，多數(shù)學(xué)者建議早期手術(shù)。Nieuwkamp等[11]認(rèn)為，早期顯微手術(shù)治療能明顯改善患者預(yù)后。我們認(rèn)為，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級的患者，雖病情危重，但經(jīng)早期積極手術(shù)干預(yù)治療后仍能取得良好療效，Ⅳ級比Ⅴ級術(shù)后恢復(fù)滿意率更高，Ⅴ級患者需加強(qiáng)同患者家屬的溝通，本組3例Ⅴ級術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大，術(shù)后2例死亡，1例植物生存，我們體會是除非有腦內(nèi)血腫或中、重度腦積水需急診處理，嚴(yán)重腦腫脹及腦疝晚期的患者仍需謹(jǐn)慎手術(shù)。

Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ高分級動脈瘤的早期治療，可選擇顯微手術(shù)夾閉及介入栓塞，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較多，兩種術(shù)式均能取得相對較好的療效。Groden等[12]報道，在血管痙攣發(fā)生率、預(yù)后方面，顯微手術(shù)與栓塞治療差異無統(tǒng)計學(xué)意義。我們近年來通過顯微手術(shù)治療67例高分級動脈瘤患者，夾閉動脈瘤的同時，清除腦內(nèi)血腫及腦池蛛網(wǎng)膜下腔積血，去除骨瓣減壓、腦池或腦室置管，療效滿意。我們認(rèn)為，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤的顯微夾閉更具挑戰(zhàn)性，不但需要制定合理的手術(shù)方案，同時還需要術(shù)者精湛的顯微操作技巧及足夠的耐心，我們體會如下：(1)正確處理腦室出血、腦積水及腦內(nèi)血腫：動脈瘤破裂后導(dǎo)致的腦室出血、腦積水及腦內(nèi)血腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇升高，嚴(yán)重的腦腫脹可引起丘腦下部及腦干繼發(fā)性損傷，患者出現(xiàn)中樞性高熱、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫及中樞性呼吸衰竭。經(jīng)CTA快速明確診斷后急診手術(shù)夾閉動脈瘤，術(shù)中先行腦室外引流，注意控制引流速度，避免顱內(nèi)壓力的快速改變導(dǎo)致動脈瘤再破裂出血，腦內(nèi)血腫較多時，需清除部分血腫以獲得足夠顯露及操作空間，待動脈瘤夾閉后再徹底清除血腫。(2)良好的顯露：術(shù)中需于硬膜外磨除蝶骨嵴、前床突的骨質(zhì)部分，高分級動脈瘤患者均有嚴(yán)重的腦腫脹，直接打開硬膜后腦組織可能疝出、嵌頓，所以，我們提前給予20%甘露醇125 mL及呋塞米注射液40 mg，于顱底側(cè)裂區(qū)打開部分硬腦膜，分離側(cè)裂池釋放腦脊液，待顱壓適度下降后再進(jìn)一步解剖頸動脈池、視交叉池，而術(shù)中的關(guān)鍵是盡可能廣泛且徹底的打開蛛網(wǎng)膜，充分暴露動脈瘤。(3)腦組織的保護(hù)：腦組織的牽拉顯露是神經(jīng)外科的常規(guī)操作，過度牽拉及操作不當(dāng)可導(dǎo)致腦組織嚴(yán)重挫傷及術(shù)后惡性的腦水腫，影響預(yù)后。嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦組織順應(yīng)性明顯下降，增加操作難度。我們的經(jīng)驗是充分松解蛛網(wǎng)膜粘連，將薄明膠海綿浸濕變軟后覆蓋于受牽拉的腦組織表面，并間斷性放松腦壓板，盡可能減少因長時間牽拉導(dǎo)致的腦缺血或腦動脈閉塞。(4)術(shù)中動脈瘤再破裂的處理：術(shù)前根據(jù)CTA結(jié)果判斷動脈瘤部位、瘤體大小、瘤頸寬度、瘤頂指向及與載瘤動脈空間關(guān)系，并備好臨時、永久動脈瘤夾，術(shù)中需在高倍顯微鏡下分離瘤頸，操作要輕柔、準(zhǔn)確，瘤頸處的穿支血管用顯微剝離子仔細(xì)剝離，而不強(qiáng)求完全顯露動脈瘤，完全夾閉瘤頸。動脈瘤的術(shù)中破裂多位于瘤體，此時需用大號或雙吸引器快速吸除術(shù)野積血，以臨時動脈瘤夾阻斷載瘤動脈，在10～15 min內(nèi)完成瘤頸的分離并夾閉，并常規(guī)探查周圍血管有無誤夾。(5)腦血管痙攣(CVS)的預(yù)防和治療：嚴(yán)重的腦血管痙攣是患者預(yù)后不良的主要原因，蛛網(wǎng)膜間隙血凝塊及其分解產(chǎn)物可直接造成血管平滑肌收縮，而術(shù)中操作對動脈血管的機(jī)械性刺激，加重了腦血管痙攣。我們術(shù)中夾閉動脈瘤后要打開Willis環(huán)周圍腦池及終板池，用3%罌粟堿溶液反復(fù)沖洗蛛網(wǎng)膜下腔積血，并放置12號硅膠引流管于鞍上池，術(shù)后行尼膜同注射液腦池內(nèi)灌注，以緩解嚴(yán)重的腦血管痙攣[13]，并給以適當(dāng)升壓、擴(kuò)容、利尿脫水及改善微循環(huán)等治療。

總之，Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ級破裂動脈瘤的患者病情危重，早期積極的顯微手術(shù)治療，夾閉動脈瘤的同時清除腦內(nèi)血腫或基底池的大量蛛網(wǎng)膜下腔積血，能有效降低顱內(nèi)壓，緩解嚴(yán)重的腦血管痙攣及腦腫脹，降低致死、致殘率，改善患者預(yù)后，對于Hunt-HessⅤ級患者，重度腦腫脹或腦疝晚期病人，仍需謹(jǐn)慎手術(shù)。

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(收稿2016-08-15)

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1673-5110(2017)03-0066-04