張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術治療

張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

目的 探討雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術方式和臨床療效。方法 回顧性分析我院2014-03—2016-03近2 a來收治的36例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫手術治療的臨床資料，19例采用單側入路開顱手術治療，17例采用雙側冠狀切口開顱手術治療。結果 單側入路開顱手術較雙側開顱，手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率低(P<0.05)。術后6個月單側入路手術組恢復良好率89.5%，高于雙側入路手術組64.7%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 單側入路開顱手術能夠有效清除雙側額葉顱內(nèi)血腫及挫碎失活的腦組織，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復良好率高等優(yōu)點，可臨床推廣應用。

雙額葉腦挫裂傷；顱內(nèi)血腫；手術方式

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫是臨床較為常見的一種嚴重顱腦損傷，多是由對沖傷引起嚴重的器質(zhì)性腦組織損傷，病情兇險，易急速惡化形成腦疝，經(jīng)保守治療往往無效，急需開顱行血腫清除術及挫碎失活之腦組織清除術，手術上常采用兩種手術入路方式：單側冠狀切口或單側額顳部大骨瓣入路開顱手術、雙側冠狀切口開顱手術。本文回顧性分析我院2014-03—2016-03收治的36例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫手術治療的臨床資料，分析其手術方式及臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡16～72歲，平均41.8歲。致傷原因：車禍致傷25例，高處墜落致傷8例，其他原因3例，全部為枕部著力點引起的對沖傷。

1．2 臨床表現(xiàn) 患者入院時均有不同程度的意識障礙：神志朦朧、譫妄、煩躁不安、昏迷，GOS評分5～13分，一側瞳孔散大，對光反射消失3例，其余患者瞳孔大小正常，對光反射靈敏，枕頂部頭皮腫脹。

1．3 影像學資料 本組入院時均行頭顱CT檢查，雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫13例，血腫量20～45 mL；雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫5例，血腫量25～50 mL；雙額葉腦挫裂傷伴點片狀出血灶18例，血腫量10～15 mL；環(huán)池顯示不清2例，側腦室額角受壓15例，中線結構移位>1.0 cm 6例，中線結構移位0.5～0.9 cm 13例。復查CT示，原來點片狀出血灶血腫量均增多，水腫加重，側腦室額角受壓明顯，中線結構移位增加，環(huán)池受壓顯示消失。

1．4 手術方法 本組19例(單側開顱組)采用單側開顱入路手術，其中13例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，采用單側冠狀切口開顱手術治療，選擇病變較重一側入路，在徹底清除本側血腫及病變失活的腦組織后，必要時切除額極，徹底止血，在靠近雞冠上方處做大腦鐮縱形切口長約2 cm，經(jīng)大腦鐮切口到達對側，清除對側血腫及挫碎失活的腦組織后，徹底止血，術中注意保護嗅神經(jīng)。6例雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫合并一側顳頂部硬膜下血腫，采用一側大骨瓣手術治療，在徹底清除本側血腫及病變失活腦組織后，剪開大腦鐮，經(jīng)大腦鐮切口到達對側，清除對側血腫及挫碎失活腦組織，其中3例行去骨瓣減壓術。17例(雙側開顱組)雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者采用雙側冠狀切口開顱手術治療，術中不需切開大腦鐮，常規(guī)清除血腫及挫碎失活腦組織。見圖1、2。

1．5 療效評價 觀察2組手術時間、術后意識恢復、精神障礙與嗅神經(jīng)損傷發(fā)生率等早期療效指標。術后6個月隨訪復查恢復情況。良好：患者后期生活基本能夠自理，無或有輕度的精神智力障礙；較差：患者生活不能自理，有嚴重的精神智力障礙，需要家屬進行生活照顧護理。

2 結果

2．1 早期臨床療效評價 單側入路手術組與雙側入路手術組比較，手術時間短，術后意識恢復快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 遠期臨床療效評價 見表2。

表1 2組早期臨床療效比較

注：與雙側開顱組比較，*P<0.05

表2 2組遠期臨床療效比較 [n(%)]

注：與雙側開顱組比較，*P<0.05

3 討論

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見的嚴重的顱腦損傷，外力致傷頭部，常見于枕部著力引起的對沖傷，前顱凹骨性結構高低不平，慣性減速傷沖撞摩擦顱底導致額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成，受傷機制復雜，多見額葉底部及額極，損傷范圍廣，往往合并彌漫性軸索損傷、腦腫脹及腦干挫傷等。隨著顱內(nèi)血腫增多，腦水腫的加重，顱內(nèi)壓迅速升高，腦組織受壓，導致中線結構明顯移位，腦干受壓，環(huán)池鞍上池顯示不清，隨之腦腫脹加劇，顱內(nèi)壓進一步升高，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生致命后果，最終形成枕骨大孔疝致病人中樞性呼吸循環(huán)衰竭[1]，臨床上有較高的病死率和致殘率。因此，及早開顱手術，清除顱內(nèi)血腫及壞死失活的腦組織，降低顱內(nèi)壓，在腦疝前及早手術對提高患者的存活率和改善患者預后質(zhì)量顯得至關重要。早期臨床上一般采用雙側冠狀切口開顱手術治療[2]，但隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療技術水平的提高，單側入路開顱手術以其獨特的優(yōu)勢，已逐漸被醫(yī)務人員接受并采納。

雙側額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者的病情兇險，進展迅速，傳統(tǒng)采用雙側冠狀切口開顱行血腫清除術能夠有效清除血腫病灶，但雙側開顱手術具有手術時間長、出血多、增加顱內(nèi)感染幾率、手術創(chuàng)傷大，術中極易引起損傷雙側額葉正常腦組織。額葉主要支配智力、精神和情感方面功能，損傷后易出現(xiàn)額葉功能損傷癥狀(精神及智力障礙)。手術創(chuàng)傷大，也易引起嗅神經(jīng)損傷，因此，雙側冠狀開顱手術很大程度上增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率。單側開顱手術在清除同側血腫及挫碎失活腦組織后，經(jīng)大腦鐮下切開一個較小的切口，可以有效清除對側血腫及挫碎失活腦組織，手術操作相對復雜，但手術創(chuàng)傷小，有效降低了對額葉大腦皮質(zhì)及嗅神經(jīng)損傷；手術時間短，快速有效止血，能夠有效避免遲發(fā)性血腫。一側血腫清除術后為避免腦組織發(fā)生移位及能有效清除血腫[3]，在術式選擇上，單側冠狀切口入路選擇一側額葉血腫量較多一側開顱，術前腦中線結構移位<0.8 cm；一側標準大骨瓣入路開顱適用于合并一側額顳部硬膜下血腫的雙額葉腦挫裂傷患者，術前腦中線結構移位>1.0 cm或腦疝形成時，行去骨瓣減壓術。此術式可有效清除顱內(nèi)血腫，有利于充分暴露出挫裂傷腦組織，充分止血，避免術后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，術中可行去大骨瓣減壓術，預防和避免術后急性腦腫脹[4]。本文結果表明，單側開顱手術具有手術時間短，創(chuàng)傷小，術后意識恢復快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率低；術后隨訪6個月，單側開顱手術組較雙側開顱手術組恢復好。因此，單側開顱手術組早期及遠期臨床療效顯著優(yōu)于雙側開顱手術組。

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫病理機制復雜，應高度警惕病情變化[5]，手術指征可適當放寬，不能僅依據(jù)患者神志意識、血腫量多少、中線結構有無移位確定手術指征，只要輸液脫水降顱內(nèi)壓等臨床保守治療無效或病情持續(xù)性加重，復查頭顱CT提示血腫量增多，水腫范圍擴大，即可選擇手術治療[6]，在腦疝前及早手術可改善患者預后。由于病情具有個體化差異，在手術方式選擇上應實行個體化治療方案，以最大程度保留腦組織和最小的手術創(chuàng)傷，以最佳有利于患者恢復為指導原則，術者應準確掌握手術方式，單側入路開顱手術能夠有效清除雙側額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的雙側血腫及挫碎失活腦組織，但對于術野暴露不充分或?qū)妊[不能有效清除者，應考慮雙側開顱行血腫清除術，以有效挽救患者生命。

本文為回顧性研究，樣本數(shù)量偏少，可能影響研究結果。但雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫病情復雜多變，單側入路開顱手術具有諸多優(yōu)勢，應實行個體化治療，以達到最佳療效，建議將來實行大樣本隨機試驗，客觀評價雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術方式對臨床療效的影響，以指導臨床工作。

[1] 劉紅章，秦現(xiàn)麗．重型雙側額葉腦挫裂傷29例外科治療分析[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(3)：封三．

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[4] 李朝輝，梁前壘，付紅，等．重型顱腦損傷術中急性腦膨出的防治[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(10)：636-639．

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(收稿2016-08-12)

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A

1673-5110(2017)03-0047-03