張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療

張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

目的 探討雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術(shù)方式和臨床療效。方法 回顧性分析我院2014-03—2016-03近2 a來收治的36例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫手術(shù)治療的臨床資料，19例采用單側(cè)入路開顱手術(shù)治療，17例采用雙側(cè)冠狀切口開顱手術(shù)治療。結(jié)果 單側(cè)入路開顱手術(shù)較雙側(cè)開顱，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率低(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月單側(cè)入路手術(shù)組恢復(fù)良好率89.5%，高于雙側(cè)入路手術(shù)組64.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 單側(cè)入路開顱手術(shù)能夠有效清除雙側(cè)額葉顱內(nèi)血腫及挫碎失活的腦組織，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)良好率高等優(yōu)點(diǎn)，可臨床推廣應(yīng)用。

雙額葉腦挫裂傷；顱內(nèi)血腫；手術(shù)方式

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫是臨床較為常見的一種嚴(yán)重顱腦損傷，多是由對(duì)沖傷引起嚴(yán)重的器質(zhì)性腦組織損傷，病情兇險(xiǎn)，易急速惡化形成腦疝，經(jīng)保守治療往往無效，急需開顱行血腫清除術(shù)及挫碎失活之腦組織清除術(shù)，手術(shù)上常采用兩種手術(shù)入路方式：?jiǎn)蝹?cè)冠狀切口或單側(cè)額顳部大骨瓣入路開顱手術(shù)、雙側(cè)冠狀切口開顱手術(shù)。本文回顧性分析我院2014-03—2016-03收治的36例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫手術(shù)治療的臨床資料，分析其手術(shù)方式及臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組36例，男23例，女13例；年齡16～72歲，平均41.8歲。致傷原因：車禍致傷25例，高處墜落致傷8例，其他原因3例，全部為枕部著力點(diǎn)引起的對(duì)沖傷。

1．2 臨床表現(xiàn) 患者入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)障礙：神志朦朧、譫妄、煩躁不安、昏迷，GOS評(píng)分5～13分，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失3例，其余患者瞳孔大小正常，對(duì)光反射靈敏，枕頂部頭皮腫脹。

1．3 影像學(xué)資料 本組入院時(shí)均行頭顱CT檢查，雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫13例，血腫量20～45 mL；雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫及硬膜下血腫5例，血腫量25～50 mL；雙額葉腦挫裂傷伴點(diǎn)片狀出血灶18例，血腫量10～15 mL；環(huán)池顯示不清2例，側(cè)腦室額角受壓15例，中線結(jié)構(gòu)移位>1.0 cm 6例，中線結(jié)構(gòu)移位0.5～0.9 cm 13例。復(fù)查CT示，原來點(diǎn)片狀出血灶血腫量均增多，水腫加重，側(cè)腦室額角受壓明顯，中線結(jié)構(gòu)移位增加，環(huán)池受壓顯示消失。

1．4 手術(shù)方法 本組19例(單側(cè)開顱組)采用單側(cè)開顱入路手術(shù)，其中13例雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫，采用單側(cè)冠狀切口開顱手術(shù)治療，選擇病變較重一側(cè)入路，在徹底清除本側(cè)血腫及病變失活的腦組織后，必要時(shí)切除額極，徹底止血，在靠近雞冠上方處做大腦鐮縱形切口長(zhǎng)約2 cm，經(jīng)大腦鐮切口到達(dá)對(duì)側(cè)，清除對(duì)側(cè)血腫及挫碎失活的腦組織后，徹底止血，術(shù)中注意保護(hù)嗅神經(jīng)。6例雙額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫合并一側(cè)顳頂部硬膜下血腫，采用一側(cè)大骨瓣手術(shù)治療，在徹底清除本側(cè)血腫及病變失活腦組織后，剪開大腦鐮，經(jīng)大腦鐮切口到達(dá)對(duì)側(cè)，清除對(duì)側(cè)血腫及挫碎失活腦組織，其中3例行去骨瓣減壓術(shù)。17例(雙側(cè)開顱組)雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者采用雙側(cè)冠狀切口開顱手術(shù)治療，術(shù)中不需切開大腦鐮，常規(guī)清除血腫及挫碎失活腦組織。見圖1、2。

1．5 療效評(píng)價(jià) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)、精神障礙與嗅神經(jīng)損傷發(fā)生率等早期療效指標(biāo)。術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查恢復(fù)情況。良好：患者后期生活基本能夠自理，無或有輕度的精神智力障礙；較差：患者生活不能自理，有嚴(yán)重的精神智力障礙，需要家屬進(jìn)行生活照顧護(hù)理。

2 結(jié)果

2．1 早期臨床療效評(píng)價(jià) 單側(cè)入路手術(shù)組與雙側(cè)入路手術(shù)組比較，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．2 遠(yuǎn)期臨床療效評(píng)價(jià) 見表2。

表1 2組早期臨床療效比較

注：與雙側(cè)開顱組比較，*P<0.05

表2 2組遠(yuǎn)期臨床療效比較 [n(%)]

注：與雙側(cè)開顱組比較，*P<0.05

3 討論

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重的顱腦損傷，外力致傷頭部，常見于枕部著力引起的對(duì)沖傷，前顱凹骨性結(jié)構(gòu)高低不平，慣性減速傷沖撞摩擦顱底導(dǎo)致額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫形成，受傷機(jī)制復(fù)雜，多見額葉底部及額極，損傷范圍廣，往往合并彌漫性軸索損傷、腦腫脹及腦干挫傷等。隨著顱內(nèi)血腫增多，腦水腫的加重，顱內(nèi)壓迅速升高，腦組織受壓，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)明顯移位，腦干受壓，環(huán)池鞍上池顯示不清，隨之腦腫脹加劇，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生致命后果，最終形成枕骨大孔疝致病人中樞性呼吸循環(huán)衰竭[1]，臨床上有較高的病死率和致殘率。因此，及早開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫及壞死失活的腦組織，降低顱內(nèi)壓，在腦疝前及早手術(shù)對(duì)提高患者的存活率和改善患者預(yù)后質(zhì)量顯得至關(guān)重要。早期臨床上一般采用雙側(cè)冠狀切口開顱手術(shù)治療[2]，但隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，單側(cè)入路開顱手術(shù)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，已逐漸被醫(yī)務(wù)人員接受并采納。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫患者的病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，傳統(tǒng)采用雙側(cè)冠狀切口開顱行血腫清除術(shù)能夠有效清除血腫病灶，但雙側(cè)開顱手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、增加顱內(nèi)感染幾率、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中極易引起損傷雙側(cè)額葉正常腦組織。額葉主要支配智力、精神和情感方面功能，損傷后易出現(xiàn)額葉功能損傷癥狀(精神及智力障礙)。手術(shù)創(chuàng)傷大，也易引起嗅神經(jīng)損傷，因此，雙側(cè)冠狀開顱手術(shù)很大程度上增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。單側(cè)開顱手術(shù)在清除同側(cè)血腫及挫碎失活腦組織后，經(jīng)大腦鐮下切開一個(gè)較小的切口，可以有效清除對(duì)側(cè)血腫及挫碎失活腦組織，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，但手術(shù)創(chuàng)傷小，有效降低了對(duì)額葉大腦皮質(zhì)及嗅神經(jīng)損傷；手術(shù)時(shí)間短，快速有效止血，能夠有效避免遲發(fā)性血腫。一側(cè)血腫清除術(shù)后為避免腦組織發(fā)生移位及能有效清除血腫[3]，在術(shù)式選擇上，單側(cè)冠狀切口入路選擇一側(cè)額葉血腫量較多一側(cè)開顱，術(shù)前腦中線結(jié)構(gòu)移位<0.8 cm；一側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣入路開顱適用于合并一側(cè)額顳部硬膜下血腫的雙額葉腦挫裂傷患者，術(shù)前腦中線結(jié)構(gòu)移位>1.0 cm或腦疝形成時(shí)，行去骨瓣減壓術(shù)。此術(shù)式可有效清除顱內(nèi)血腫，有利于充分暴露出挫裂傷腦組織，充分止血，避免術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，術(shù)中可行去大骨瓣減壓術(shù)，預(yù)防和避免術(shù)后急性腦腫脹[4]。本文結(jié)果表明，單側(cè)開顱手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)后意識(shí)恢復(fù)快，精神障礙發(fā)生率低，嗅神經(jīng)損傷率低；術(shù)后隨訪6個(gè)月，單側(cè)開顱手術(shù)組較雙側(cè)開顱手術(shù)組恢復(fù)好。因此，單側(cè)開顱手術(shù)組早期及遠(yuǎn)期臨床療效顯著優(yōu)于雙側(cè)開顱手術(shù)組。

雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫病理機(jī)制復(fù)雜，應(yīng)高度警惕病情變化[5]，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬，不能僅依據(jù)患者神志意識(shí)、血腫量多少、中線結(jié)構(gòu)有無移位確定手術(shù)指征，只要輸液脫水降顱內(nèi)壓等臨床保守治療無效或病情持續(xù)性加重，復(fù)查頭顱CT提示血腫量增多，水腫范圍擴(kuò)大，即可選擇手術(shù)治療[6]，在腦疝前及早手術(shù)可改善患者預(yù)后。由于病情具有個(gè)體化差異，在手術(shù)方式選擇上應(yīng)實(shí)行個(gè)體化治療方案，以最大程度保留腦組織和最小的手術(shù)創(chuàng)傷，以最佳有利于患者恢復(fù)為指導(dǎo)原則，術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)確掌握手術(shù)方式，單側(cè)入路開顱手術(shù)能夠有效清除雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的雙側(cè)血腫及挫碎失活腦組織，但對(duì)于術(shù)野暴露不充分或?qū)?cè)血腫不能有效清除者，應(yīng)考慮雙側(cè)開顱行血腫清除術(shù)，以有效挽救患者生命。

本文為回顧性研究，樣本數(shù)量偏少，可能影響研究結(jié)果。但雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫病情復(fù)雜多變，單側(cè)入路開顱手術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，應(yīng)實(shí)行個(gè)體化治療，以達(dá)到最佳療效，建議將來實(shí)行大樣本隨機(jī)試驗(yàn)，客觀評(píng)價(jià)雙額葉腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫的手術(shù)方式對(duì)臨床療效的影響，以指導(dǎo)臨床工作。

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(收稿2016-08-12)

R651.1+5

A

1673-5110(2017)03-0047-03