柏建兵 何 心 王建禎(通訊作者) 牛建星

武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100039

立體定向顯微外科治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤37例臨床分析

柏建兵 何 心 王建禎(通訊作者) 牛建星

武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100039

目的 分析立體定向顯微手術(shù)切除顱內(nèi)海綿狀血管瘤(CM)的臨床方法、經(jīng)驗及效果。方法 對我院應(yīng)用CT引導(dǎo)立體定向輔助顯微手術(shù)切除的37例顱內(nèi)海綿狀血管瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均達(dá)到精確定位，實行完全切除，術(shù)后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 CT引導(dǎo)的立體定向手術(shù)治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤，是目前治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤的有效治療手段，其安全性高，并發(fā)癥少，具有較大的臨床適用性。

海綿狀血管瘤；顯微手術(shù)；立體定向手術(shù)

顱內(nèi)海綿狀血管瘤是少見的腦血管畸形，占所有腦血管畸形患者的5%～10%[1]。目前顯微手術(shù)切除治療已成為目前治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤的主要手段。但由于腦內(nèi)海綿狀血管瘤往往存在由體積小、部位深等特點，采用傳統(tǒng)的顯微手術(shù)治療方法在尋找病變的過程中容易迷失方向，從而導(dǎo)致術(shù)中病灶定位困難。術(shù)中盲目探查更容易造成周圍重要功能區(qū)的損傷，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙[2]。因此，對海綿狀血管瘤采用立體定向顯微手術(shù)的方法，不僅能夠使術(shù)中病灶定位更加簡單、準(zhǔn)確，且可設(shè)計最佳的手術(shù)入路及切除范圍[3]，從而能夠最大程度減輕病灶周圍腦組織的損傷，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。我院2008-03—2014-03經(jīng)CT引導(dǎo)的立體定向手術(shù)治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤42例，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料 本組患者37例，男15例(40.54%)，女22例(59.46%)，年齡21～62(37.3±6.8)歲。主要臨床表現(xiàn)為頭痛19例，頭暈3例，癲癇發(fā)作11例，意識障礙3例，肢體乏力2例，偏癱2例。病灶直徑0.4～3.3(2.4±0.4)cm。所有患者術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)證實為海綿狀血管瘤。

1．2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前CT提示顱內(nèi)圓形或類圓形等密度或稍高密度影，伴斑點狀鈣化。其中腦內(nèi)型37例：病變位于額葉18例，顳葉10例，頂葉5例，枕葉2例，小腦半球2例。腦內(nèi)出血7例，伴蛛網(wǎng)膜囊腫1例。22例行增強頭顱CT檢查，典型病灶顯著增強13例，無顯著增強9例。所有患者均行頭部MRI檢查，T1WI上病灶中央為等低或等高混雜信號31例，病灶為高信號6例，病灶周圍有完整低信號環(huán)者33例。T2WI所有病灶周圍均可見不完整低信號環(huán)，病灶呈混雜信號33例，均勻高信號4例。MRI增強掃描顯示病灶中度強化22例，輕度強化9例，無明顯強化6例。17例行頭部DSA檢查，顯示腦外血管病變16例，腦內(nèi)1例，多未見異常血管征象，僅6例輕度血管染色。

1．3 CT引導(dǎo)立體定向輔助顯微手術(shù)治療 本組37例均接受立體定向顯微手術(shù)切除治療。根據(jù)病人意識狀況，在局麻或氣管插管全麻下安裝立體定向框架，在CT室安裝耦合器，行CT掃描后，運用計算機軟件治療計劃系統(tǒng)計算出腫瘤中心的 X、Y、Z 坐標(biāo)值，確定手術(shù)范圍及方向。術(shù)中再次利用立體定向引導(dǎo)確定腫物于腦組織表面定位及方向，顯微鏡下沿定位點及方向造瘺，充分暴露腫瘤，先處理供血血管，后完整切除腫瘤。所有病例術(shù)后行病理檢查均證實為海綿狀血管瘤。本組病例中，通過立體定向手術(shù)設(shè)計，18例額葉病變中10例采用冠狀切口單額開顱顱底入路，8例采用冠狀切口單額開顱縱裂入路；10例顳葉病變均采用顳枕開顱顳下入路；5例頂葉病變中4例采用顳頂入路，1例采用頂枕入路；2例枕葉病變采用Poppen入路；2例小腦病變采用采用枕下后正中入路。

2 結(jié)果

所有患者腦內(nèi)病變均完全切除，3例出現(xiàn)術(shù)后意識障礙，但短期內(nèi)即恢復(fù)清醒。術(shù)后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，其中生活完全自理32例，術(shù)前以癲癇為首發(fā)癥狀的11例中8例隨訪無癲癇發(fā)作，3例仍有癲癇發(fā)作，發(fā)作頻率及程度較術(shù)前減輕。

3 討論

CM并非真性腫瘤，而是血管畸形的一種形式，可生長于任何部位的腦組織，分為腦內(nèi)型、腦外海綿竇型等。腦內(nèi)型CM較多見，且常為單發(fā)，多分布于額、顳及基底節(jié)區(qū)，腦外型CM常見于海綿竇區(qū)，常為單發(fā)。本組所有患者均為腦內(nèi)型，病變分別位于位于額葉、顳葉、頂葉、枕葉及小腦半球。發(fā)病部位比例與文獻(xiàn)[4]報道類似。既往研究表明，腦內(nèi)型 CM 的臨床癥狀最多見為癲癇，其次為頭痛、出血及局部神經(jīng)功能障礙，另外還有部分患者可無任何癥狀。在本組病例與既往研究不同，臨床癥狀以頭痛最為多見，其次為癲癇。許多研究表明，94%的海綿狀血管瘤患者是女性[3-4]。本研究中女性患者比例稍高，占總患者的59.52%，可能與本組患者數(shù)量較少有關(guān)。

CT是海綿狀血管瘤重要的檢查方法，腦實質(zhì)中出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形高密度或混雜密度病灶是CT平片的特征性表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為等密度，病灶周圍無水腫，無占位效應(yīng)或占位效應(yīng)較輕，若病灶合并出血占位效應(yīng)明顯。增強掃描病灶可輕度增強或增強不明顯，少數(shù)等密度病灶可見強化均勻一致[5-7]。本研究中所有患者術(shù)前CT提示顱內(nèi)圓形或類圓形等密度或稍高密度影，伴斑點狀鈣化，CT表現(xiàn)特征很明顯。有學(xué)者認(rèn)為，MRI在診斷海綿狀血管瘤方面優(yōu)于CT[8-10]。MRI典型表現(xiàn)為T1WI上表現(xiàn)為高信號，瘤周可見稍低信號。T2WI相病灶中央呈網(wǎng)狀混雜信號，瘤周存在低信號環(huán)。增強掃描多數(shù)無增強或輕度增強。本組中絕大多數(shù)患者T1WI上呈病灶中央為等低或等高混雜信號，少數(shù)患者病灶為高信號。T2WI絕大多數(shù)病灶呈混雜信號，均勻高信號僅4例，所有病灶周圍均可見不完整低信號環(huán)，多數(shù)病灶MRI增強掃描顯示病灶強化，僅6例無明顯強化，磁共振表現(xiàn)較典型。

手術(shù)切除病灶是目前首選的腦內(nèi)海綿狀血管瘤治療方法，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中定位較困難，術(shù)者術(shù)中盲目探查，易損傷周圍腦組織，也延長了手術(shù)時間，一般術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能障礙[11]。文獻(xiàn)[12]報道，立體定向顯微手術(shù)切除方法，創(chuàng)傷小，定位準(zhǔn)確，操作相對簡單，可為手術(shù)提供最直接的手術(shù)入路及最佳切除范圍。本組病例均經(jīng)立體定向顯微外科手術(shù)治療。術(shù)后隨訪6～36個月，所有患者癥狀明顯改善，其中生活完全自理32例，術(shù)前以癲癇為首發(fā)癥狀的11例中8例隨訪無癲癇發(fā)作，3例仍有癲癇發(fā)作，但發(fā)作頻率及程度較術(shù)前減輕，療效較為滿意。

目前，治療CM的最安全有效方法仍是顯微外科切除，既可以做到全切腫瘤，又盡量避免了損傷顱內(nèi)重要功能區(qū)[13]。本研究顯示，CM的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)典型，CT引導(dǎo)的立體定向手術(shù)治療顱內(nèi)海綿狀血管瘤，是有效治療手段，其安全性高，并發(fā)癥少，具有較大的臨床適用性。

[1] 王忠城.神經(jīng)外科學(xué)[M]．2版．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015：789．

[2] Muscarella LA，Guarnieri V，Coco M，et al．Small dele-tion at the 7q21．2 locus in a CCM family detected by real-time quantitative PCR[J]．J Biomed Biotechnol，2010：pii：854 737．

[3] Roxas M．Herpes zoster and postherpetic neuralgia：diagnosis Herapeutic considerations[J]．Alern Med Rev，2006，11(2)：102-113．

[4] Braon R．Mechanisms of disease：neuropathic pain-a chi-nical perspective[J]．Nat Clin Pract Neurol，2006，2(2)：95-106．

[5] 彭旭紅，張雪林，許尚文，顱內(nèi)海綿狀血管瘤的CT和MR診斷[J]．臨床放射學(xué)雜志，2005，24(6)：206．

[6] 曹國彬，陸永建，何偉文，等．神經(jīng)導(dǎo)航下顯微外科手術(shù)切除顱內(nèi)海綿狀血管瘤67例分析[J]．新醫(yī)學(xué)，2009， 41(3)：23-25．

[7] 鄭功遠(yuǎn)，周志剛．64層螺旋CT血管成像對顱內(nèi)動脈瘤的診斷價值[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(17)：11．

[8] 史繼新，王漢東，杭春華，等．顱內(nèi)海綿狀血管瘤[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2000，16(5)：298-300．

[9] De Souza JM，Domingues RC，Cruz LC，et al．Susceptibility-weighted imaging for evaluation of patients with familial cerebral cavernous malformations：a compar-ison with t2-weighted fast spin-echo and gradient-echo sequences[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2008，29(1)：154-158．

[10] Raychaudhuri R，Batjer HH，Awad IA．Intracranial cav-ernous angioma：a practical review of clinical and biologial aspects[J]．Surg Neurol，2005，63(4)：319-328．

[11] Kurimoto M，Hayashi N，Kamiyama H，et al．Impact of neuronavigation and image-guided extensive resection for adult patients with supratent-orial maliagnant astrocytomas：a single-institution retrospective study[J]．Minim Invasive Neurosurg，2004，47(5)：278-283．

[12] Jabre A，Patel A．Transsulal microsurgical approach for subcortical small brain lesions：technical note[J]．Surg Neurol，2006，65(3)：312-313．

[13] Sasagawa Y，Akai T，Itou S，et al．Gamma knife radio surgery-induced cavernous hemangioma：case report[J]．Neurosurgery，2009，64(5)：E1 006-E1 007．

(收稿2016-10-20)

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