馬麗霞 陳 穎 劉靈靈 謝舒棠 張桂菊

1)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450001 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染性疾病科 鄭州 450014

·護(hù)理體驗·

基于蒙臺梭利的干預(yù)方法在癡呆照護(hù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

馬麗霞1)陳 穎2)劉靈靈1)謝舒棠1)張桂菊1)

1)鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450001 2)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染性疾病科 鄭州 450014

蒙臺梭利干預(yù)；癡呆照護(hù)；應(yīng)用觀狀

癡呆患者治療尚以改善患者認(rèn)知功能和日常生活能力，提高其生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)[1]。近年來，國內(nèi)研究嘗試采用非藥物方法對癡呆患者進(jìn)行干預(yù)，如游戲療法[2]、音樂干預(yù)[3]、創(chuàng)造性故事療法[4]等。蒙臺梭利方法也是一種適合癡呆患者的非藥物手段[5]。基于該方法的干預(yù)(Montessori-Based Intervention)依據(jù)患者現(xiàn)存的認(rèn)知水平，結(jié)合其興趣、愛好[6]，以促進(jìn)患者能力和行為的改善[7]，減輕其激越、焦慮、躁動和社會功能退化[8-10]，最終提高其生活質(zhì)量[11]。

目前，蒙臺梭利方法已被美國、澳大利亞、韓國及我國臺灣地區(qū)用于癡呆患者及指導(dǎo)癡呆照護(hù)，本文對此進(jìn)行綜述，以期為我國大陸地區(qū)癡呆照護(hù)提供一種有效的干預(yù)方法，改善患者生存質(zhì)量。

1 內(nèi)涵

19世紀(jì)，意大利醫(yī)學(xué)博士、教育家瑪利亞·蒙臺梭利關(guān)注兒童內(nèi)在的認(rèn)知發(fā)展，提出了蒙臺梭利方法，引導(dǎo)兒童主動參與感官、運動和智力活動，促進(jìn)其能力發(fā)展[5]。輕至中度癡呆患者的認(rèn)知功能等同于2～7歲兒童，重度癡呆患者的認(rèn)知功能處于0～2歲兒童水平[12]。1995年，美國醫(yī)學(xué)家Camp將該方法引入到癡呆領(lǐng)域，并設(shè)計基于該方法的干預(yù)[13]。包括“有準(zhǔn)備的環(huán)境”、“導(dǎo)師”、“活動材料”三個核心元素[14]，遵循任務(wù)分解、逐步增加困難、利用外部提示、引導(dǎo)、重復(fù)訓(xùn)練的原則[15-16]。導(dǎo)師即干預(yù)實施者在符合對象能力、熟悉和有秩序的環(huán)境下，為其選擇合適的活動，引導(dǎo)其主動參與到活動中并不斷實踐，以最大程度地發(fā)揮潛能[14]。

2 干預(yù)方案的基本框架

具體干預(yù)措施需根據(jù)干預(yù)對象實際情況制定[13]。一般要求：(1)干預(yù)活動符合患者興趣和技能水平；(2)活動材料為患者所熟悉；(3)邀請患者參與活動；(4)活動實施者演示活動分解和操作方法；(5)咨詢患者再次參與活動的興趣，根據(jù)反饋制定下次活動內(nèi)容[17]。

2．1 干預(yù)對象 干預(yù)對象為不同認(rèn)知功能水平的癡呆患者，以輕至中度患者為主，需排除感覺能力嚴(yán)重喪失者[18]?；颊吣芰υu估，多采用臨床癡呆量表(CDR)、簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)。部分研究也運用蒙臺梭利評估系統(tǒng)(Myers Menorah Park/Montessori Assessment System，MMP/MAS)評定患者對蒙臺梭利相關(guān)活動的執(zhí)行能力[19-20]。

2．2 干預(yù)實施者 干預(yù)實施者為康復(fù)師、護(hù)士、家庭照顧者、社會工作者[6，13]，輕度患者也可在其他照護(hù)人員的協(xié)助下對重度癡呆患者進(jìn)行干預(yù)[21]。干預(yù)實施者均應(yīng)接受培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括了解癡呆患者、蒙臺梭利方法的相關(guān)知識及干預(yù)所選活動的呈現(xiàn)方法[14]。目前，加拿大創(chuàng)辦了蒙臺梭利師專網(wǎng)站(MONTESSORI TEACHERS COLLEGE)對相關(guān)人員進(jìn)行在線培訓(xùn)，包括蒙臺梭利方法應(yīng)用于癡呆的課程[22]。

2．3 干預(yù)實施方法 一般有三種實施形式，一對一、小組或大組[6]。常見的個人或小組干預(yù)活動包括分類排序(圖片或詞語)、記憶游戲、折疊、串珠子或者安排一系列項目[13，15，17，23]，“活動材料”通常來源于患者熟悉的日常用品，如珠子、食品、拼圖、衣服等，實物或模型均可[14]。常見的大組活動包括賓果游戲、音樂游戲、圓桌閱讀活動[17，20，24]，實施前通常需要制定相應(yīng)的活動手冊[6]。干預(yù)時間，每次15～45 min，一對一活動需15～30 min[25-26]，團體活動30～45 min[27-28]。干預(yù)在醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)日間照料機構(gòu)、家庭均可開展[6，13]。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀

3．1 提高患者進(jìn)食能力 癡呆嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食能力[29]。研究顯示，基于蒙臺梭利方法的干預(yù)通過對癡呆患者進(jìn)行感官刺激、精細(xì)動作及協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練，有效提高了患者的自主進(jìn)食能力[30-31]。Lin等[32]對臺灣82例養(yǎng)老院內(nèi)癡呆患者進(jìn)行了一項持續(xù)8周、每周3 d，30 min/d的單盲、隨機對照實驗。基于蒙臺梭利方法的干預(yù)措施包含手-眼協(xié)調(diào)、舀、倒、夾和匹配5個維度。干預(yù)前，患者接受認(rèn)知功能和進(jìn)食困難程度評估，護(hù)士接受2 d的蒙臺梭利活動培訓(xùn)及8 d的實踐。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者進(jìn)食困難、營養(yǎng)風(fēng)險均降低，進(jìn)食時間延長，BMI增加。隨后，該護(hù)理專家[28]又針對29例護(hù)理院的癡呆老人進(jìn)行了一項16周的交叉設(shè)計。結(jié)果表明，患者自主進(jìn)食能力改善在2周后仍有效。該團隊的后續(xù)研究也證明了該干預(yù)能夠提高癡呆患者的進(jìn)食能力，且推薦在不同文化背景下進(jìn)行研究[33]。

3．2 減輕患者行為障礙 基于蒙臺梭利方法的干預(yù)為癡呆患者提供適于其能力水平和興趣愛好的活動，可提高患者的愉悅感和自身價值，減輕其行為障礙。

Lee等[19]根據(jù)蒙臺梭利方法，設(shè)計代際項目，對14例輕中度癡呆患者進(jìn)行1 a的隨機交叉實驗。首先評估癡呆患者現(xiàn)存能力，為每位患者均選擇7項相關(guān)活動，進(jìn)行訓(xùn)練使其掌握；然后根據(jù)患者和15例5歲以下學(xué)齡兒童的活動執(zhí)行能力進(jìn)行配對并參與。干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，代際項目組多數(shù)癡呆患者具有導(dǎo)師能力，能夠成功地向兒童演示和解釋活動，且持續(xù)保持積極參與水平。我國臺灣一項研究[34]對養(yǎng)老院內(nèi)38例癡呆患者實施以蒙臺梭利方法為指導(dǎo)的干預(yù)，患者的抑郁癥狀減輕。但有研究者[35]認(rèn)為，一些相關(guān)研究缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制，如缺乏雙盲和多水平對照，對研究結(jié)果造成一定偏倚，建議提高研究水平進(jìn)一步驗證。

3．3 指導(dǎo)設(shè)計“以人為中心”的癡呆照護(hù)模式 “以人為中心”的照護(hù)模式尊重患者個性，注重滿足患者與其家庭需求[35]。Roberts等[36]運用蒙臺梭利方法，設(shè)計了“以人為中心”的ABLE照護(hù)模式，對16例診斷為中重度、有激越行為、接受藥物治療的癡呆患者進(jìn)行18個月的干預(yù)。該模式包括四項核心內(nèi)容，患者現(xiàn)階段內(nèi)在的、可獲取的能力，患者背景，組織者、工作人員的教育與培訓(xùn)，物理環(huán)境改造。干預(yù)后顯示，工作人員和家屬均感知到照護(hù)環(huán)境、內(nèi)容的改變在一定程度上滿足了患者需求，自身知識的掌握及對患者態(tài)度也發(fā)生了較大變化；患者的用藥量降低、激越行為減少。持續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，癡呆患者能夠承擔(dān)特定角色，參與活動的自主性提高。另有研究[11]表明，癡呆患者在該照護(hù)模式下表現(xiàn)出更高的愉快感。但Ducak等[37]強調(diào)，蒙臺梭利方法指導(dǎo)設(shè)計癡呆照護(hù)模式的實現(xiàn)和實用性，與實施者對該方法在癡呆中的應(yīng)用背景和原則的理解與掌握有密切關(guān)系。

4 小結(jié)

目前，基于蒙臺梭利方法的干預(yù)在我國癡呆患者照護(hù)中的應(yīng)用僅見于臺灣地區(qū)，在大陸地區(qū)開展該干預(yù)可為維持或改善患者的能力提供一種較新的、有效的干預(yù)手段。由于該方法要求干預(yù)實施者具備相關(guān)理論知識和實踐技能，干預(yù)者必須接受蒙臺梭利方法相關(guān)培訓(xùn)。因此，未來需對基于蒙臺梭利方法的干預(yù)在癡呆照護(hù)中的本土化應(yīng)用做進(jìn)一步研究。

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(收稿2016-06-20)

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