張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

大腦半球大面積腦梗死的手術(shù)治療21例臨床分析

張宗勝 石祥飛

江蘇邳州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 邳州 221300

目的 探討大腦半球大面積腦梗死的手術(shù)治療效果及預(yù)后分析。方法 對(duì)我科2013-06—2015-06收治的21例大腦半球大面積腦梗死病人行去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)后予輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用、活血化瘀藥物應(yīng)用，高壓氧療法及肢體功能康復(fù)鍛煉等。結(jié)果 21例患者中15例神志清醒，患有不同程度的一側(cè)肢體功能偏癱，3例植物生存，3例死亡。結(jié)論 去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)在治療大腦半球大面積腦梗死中起關(guān)鍵作用，術(shù)后輔以綜合治療可有效改善病人預(yù)后。

大腦半球大面積腦梗死；去骨瓣減壓術(shù)；內(nèi)減壓術(shù)

急性缺血性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病之一，大腦半球大面積腦梗死多見于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦相應(yīng)供應(yīng)區(qū)缺血、水腫、壞死，其占整個(gè)腦血管病的10%～15%[1]，臨床上有較高的病死率和致殘率，內(nèi)科治療往往無(wú)效，一旦確診需立即行去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)。我科2013-06—2015-06收治的21例患者行外科手術(shù)治療，術(shù)后輔以綜合治療，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 本組21例，男12例，女9例，年齡42～69歲，平均61.5歲。

1．2 臨床表現(xiàn) 常見臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體麻木、偏癱、頭痛、嘔吐及抽搐，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，出現(xiàn)昏迷，一側(cè)瞳孔散大，繼而雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，Babinski 征陽(yáng)性。

1．3 影像學(xué)診斷 本組全部病人均行頭顱CT檢查，5例行頭顱MRI檢查，頭顱CT提示：左或右額顳頂大面積低密度影，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)偏移，環(huán)池鞍上池顯示不清，大腦半球大面積腦梗死診斷明確。

1．4 手術(shù)方法和術(shù)后治療 所有患者均行去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)，切口一般選擇額顳頂大骨瓣切口(大小一般在13 cm×15 cm)，前方位于發(fā)際內(nèi)近中線，后方過頂結(jié)節(jié)，向下達(dá)中顱凹底，去除骨瓣，骨窗四周懸吊硬膜，防止形成硬膜外血腫，腦壓過高者，可先行額極及顳極處剪開硬膜，切除額極、顳極壞死腦組織行內(nèi)減壓術(shù)，最后放射狀剪開硬腦膜以獲得充分減壓，嚴(yán)格止血后，人工免縫腦膜補(bǔ)片貼敷腦表面，再依次縫合顳肌和切口。術(shù)后予輸液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用活血化瘀藥物應(yīng)用及高壓氧療等，后期予康復(fù)科針灸按摩肢體功能鍛煉康復(fù)治療。

1．5 結(jié)果 21例患者中15例神志清醒，其中10例一側(cè)肢體部分功能障礙，5例一側(cè)肢體完全偏癱，3例植物生存，3例死亡。

2 討論

2．1 病因及病理 大面積腦梗死常見病因有高血壓、腦動(dòng)脈硬化者，心臟病中各種原因的心臟瓣膜疾病，心內(nèi)膜炎及各種心律失常等[1]。腦梗死治療常規(guī)是主要是內(nèi)科治療，主要方法包括保持呼吸道通暢，脫水劑降顱內(nèi)壓，控制高血壓、高血糖，預(yù)防癲癇，介入溶栓治療等。但大腦半球大面積常見于頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干阻塞，且相應(yīng)側(cè)支循環(huán)不能有效建立，腦梗死發(fā)生后產(chǎn)生難以控制的腦水腫，出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)嚴(yán)重移位，基底池受壓，導(dǎo)致臨床上嚴(yán)重的顳葉溝回疝，腦疝形成后壓迫腳尖池、環(huán)池，并且壓迫中腦和動(dòng)眼神經(jīng)及重要血管，阻塞環(huán)池和導(dǎo)水管腦脊液循環(huán)，從而使顱內(nèi)壓不斷增高，腦組織缺血缺氧進(jìn)一步加重，顱內(nèi)壓增高，從而使腦疝惡化，引起致命后果，經(jīng)內(nèi)科保守治療往往無(wú)效，需立即進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)，否則病人極有可能死亡。

2．2 早發(fā)現(xiàn)、早手術(shù) 早期識(shí)別可能發(fā)生腦梗死后嚴(yán)重腦水腫的病人，對(duì)于制定合理的治療方案很關(guān)鍵。準(zhǔn)確識(shí)別這些病人是不是大面積腦梗死，需不需要手術(shù)治療是早期手術(shù)的前提條件，依據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及頭顱CT、頭顱MRI檢查可以診斷明確。早期去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)不但可以通過側(cè)支循環(huán)的再灌注，減少梗死面積，且可以減輕腦水腫而致顱內(nèi)壓增高[2]，防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大而形成惡性循環(huán)，從而通過減低顱內(nèi)壓導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)形成再灌注，保護(hù)未受損腦組織，挽救未完全壞死的腦組織功能。病人出現(xiàn)腦疝后再行開顱手術(shù)治療，病人往往不能達(dá)到最佳療效。Dalashaw認(rèn)為若神經(jīng)功能障礙逐漸加重，腦疝前即可手術(shù)治療[3]。本組21例患者中，10例未形成腦疝時(shí)手術(shù)，5例一側(cè)瞳孔散大時(shí)手術(shù)，6例雙側(cè)瞳孔散大時(shí)手術(shù)，結(jié)果15例神志清醒，其中10例一側(cè)肢體部分功能障礙，5例一側(cè)肢體完全偏癱，3例植物生存，3例死亡。本組病例證實(shí)未出現(xiàn)腦疝時(shí)及時(shí)手術(shù)，獲得了良好的效果；一側(cè)瞳孔散大再行手術(shù)治療，效果稍差；雙側(cè)瞳孔散大時(shí)再行手術(shù)治療，預(yù)后最差，病死率高，即使病人成活，也長(zhǎng)期植物生存。因此手術(shù)越早，越有利于解除顱內(nèi)壓增高，利于減少梗死面積，保護(hù)腦功能，從而達(dá)到最佳療效。

2．3 手術(shù)方法及手術(shù)適應(yīng)證 本組病人均采用去骨瓣減壓術(shù)+內(nèi)減壓術(shù)，采取額顳頂大骨瓣開顱去除骨瓣，并將無(wú)功能的額極及顳極切除，擴(kuò)大緩沖容積，必要時(shí)切除顳肌，至于術(shù)中是否切除缺血失活腦組織仍有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為不切除[4]。有文獻(xiàn)認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證如下[4]：(1)病人雖經(jīng)積極內(nèi)科治療病情仍進(jìn)行性加重，處于腦疝早期和前期；(2)CT見大面積腦梗死和嚴(yán)重水腫；(3)顱內(nèi)壓(ICP)逐漸升高>4 kPa(30 mmHg)；(4)年齡<70歲；(5)排除其他重要器官嚴(yán)重功能障礙。

2．4 綜合治療可以取得較好療效 病人術(shù)后予輸液甘露醇、甘油果糖，必要時(shí)白蛋白應(yīng)用脫水降顱內(nèi)壓，活血化瘀藥物應(yīng)用促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，營(yíng)養(yǎng)保護(hù)神經(jīng)藥物應(yīng)用及高壓氧療等，后期轉(zhuǎn)入康復(fù)科輔以針灸、按摩等肢體功能康復(fù)治療，盡可能提高病人生活質(zhì)量。

綜上所述，大腦半球大面積腦梗死，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展較快，病死率及致殘率較高，如早期確診，及早手術(shù)治療，不僅可挽救病人的生命，且可以阻斷腦梗死的惡性循環(huán)，減少腦梗死面積，減輕神經(jīng)功能障礙，術(shù)后加以聯(lián)合治療，可有效改善病人預(yù)后。

[1] 楊小芳，聶本剛．大面積腦梗72例臨床分析[J]．川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，19(4)：202-203．

[2] 增博，鄭偉明，葉勝．去骨瓣減壓術(shù)治療20例大面積腦梗塞分析[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7(4)：354．

[3] Dalashaw JB，Broaddus WC，Kassel NF，et al．Treament of right hemr sphenic cerebral infarction by hemicraniectomy[J]．Stroke，1990，21(6)：874 ．

[4] 劉正言．去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗塞的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(3)：190-191．

(收稿2016-06-03)

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