王國濤 王冠軍

許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000

·論著臨床診治·

經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下切除垂體瘤118例臨床分析

王國濤 王冠軍

許昌市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000

目的探討經(jīng)鼻蝶顯微鏡下入路切除垂體瘤的臨床效果。方法回顧性分析118例行經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤切除手術(shù)患者術(shù)后及各類并發(fā)癥的處理。結(jié)果腫瘤全切93例，次全切20例，部分切除5例，術(shù)后臨床效果滿意。結(jié)論經(jīng)蝶竇入路顯微切除垂體瘤手術(shù)，腫瘤全切除率高，癥狀改善明顯，并發(fā)癥較少。

垂體瘤；顯微鏡；經(jīng)鼻蝶入路

垂體瘤(pituitary adenoma)是顱內(nèi)多發(fā)腫瘤之一，發(fā)病率約1/10萬，臨床有明顯癥狀者占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%。多數(shù)垂體瘤可以早發(fā)現(xiàn)、早治療，取得較好的治療效果。本文探討經(jīng)鼻蝶顯微鏡下垂體瘤手術(shù)的臨床治療方法及安全性，以期進(jìn)一步提高治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2010—2016年于我院手術(shù)的118例垂體瘤患者，男50例，女68例；年齡18～75歲；病史2個月～4 a，平均為2.5 a。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)纖維刺激癥：持續(xù)性頭痛；激素分泌異常癥群；視神經(jīng)視交叉及視神經(jīng)束壓迫癥：視力減退，視野偏盲等癥狀；其中頭痛46例，視力視野改變58例，異常閉經(jīng)45例，肢端肥大癥20例，泌乳22例。術(shù)前激素水平檢測提示：泌乳素增高(PRL)46例，生長激素(GH)增高20例，血清促腎上腺皮質(zhì)醇激素(ACTH)增高16例，血促甲狀腺激素(TSH)增高3例，PRL+GH增高8例，血清激素水平正常6例。所有患者均行蝶鞍冠狀位CT掃描及垂體磁共振平掃及增強(qiáng)掃描，結(jié)果示鞍區(qū)占位病變，CT可顯示鞍區(qū)病變及鞍底骨質(zhì)的破壞程度及蝶竇氣化的程度，MRI顯示鞍內(nèi)結(jié)節(jié)影，T1WI略低信號，T2WI略高信號，增強(qiáng)低信號，強(qiáng)化低于正常垂體，確診為垂體瘤；根據(jù)垂體瘤Wilson分級標(biāo)準(zhǔn)，微腺瘤56例，大腺瘤46例，巨大腺瘤16例。

1.2治療方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理：常規(guī)蝶鞍冠狀位CT和垂體磁共振平掃及增強(qiáng)掃描檢查，了解蝶竇氣化大小、鞍底骨質(zhì)破壞情況及二者之間的關(guān)系，了解腫瘤大小及其與視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈的關(guān)系。分析腫瘤質(zhì)地以判斷能否手術(shù)全切，評估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后，術(shù)前3 d給予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻。術(shù)前垂體功能低下者(皮質(zhì)醇過低或甲狀腺功能差)口服激素調(diào)節(jié)，術(shù)后根據(jù)患者內(nèi)分泌癥狀及激素化驗結(jié)果繼續(xù)應(yīng)用，逐漸減量，直到停藥。術(shù)前1 d剪鼻毛，術(shù)前30 min給予靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后給予氯霉素或左氧氟沙星滴眼液滴鼻1周。

1.2.2 手術(shù)方法：患者全麻、氣管插管，取仰臥位，頭部后仰30°左右。用典伏消毒液充分清理鼻腔，面部用無菌護(hù)皮膜覆蓋后消毒鋪巾，適量腎上腺素鹽水棉片浸潤鼻腔黏膜，右側(cè)鼻中隔注射腎上腺素(千分之一)，目的是收縮鼻腔黏膜，減少出血，同時擴(kuò)大鼻腔。于后鼻腔骨性鼻中隔前部做弧形切口，于骨性鼻中隔兩側(cè)行骨膜下分離，分離骨性與軟骨性鼻中膈顯露蝶竇前壁，骨性鼻中隔予以去除，沿骨性鼻中隔兩側(cè)放入蝶竇擴(kuò)張器，離斷篩骨垂直板及梨狀骨找到兩側(cè)蝶竇開口，氣鉆磨開蝶竇前壁形成1.5～2 cm骨窗。暴露鞍底后再次磨鉆骨窗成型，大小1.0～1.5 cm，顯露硬腦膜，穿刺鞍底硬膜無血后十字切開硬腦膜，用不同角度刮匙及刮圈，逐步清除腫瘤。部分侵襲性垂體瘤采用擴(kuò)大經(jīng)蝶入路(充分暴露鞍底及海綿竇前下壁)，切開海綿竇內(nèi)側(cè)壁及前下壁，避開頸內(nèi)動脈，頸內(nèi)動脈前方、內(nèi)側(cè)的腫瘤盡量切除。頸內(nèi)動脈外側(cè)及背側(cè)的腫瘤易于殘留。切除完成后，若瘤腔出血，使用流體明膠、止血紗、明膠海綿填塞止血。術(shù)中腦脊液漏者，可取大腿外側(cè)肌肉使用明膠海綿、人工硬膜封閉。鼻中隔軟骨和黏膜復(fù)位后使用油紗條填塞雙側(cè)鼻腔或用納吸棉條填塞鼻腔。術(shù)后72 h拔除油紗條。術(shù)后常規(guī)臥床3～5 d，術(shù)中有腦脊液漏者臥床7～10 d。

1.2.3 隨訪：所有患者術(shù)后3個月與半年門診復(fù)查垂體磁共振平掃及增強(qiáng)檢查，之后0.5～1 a門診復(fù)查或電話隨訪。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，其中全切除93例(78.81%)，次全切20例(16.94%)，部分切除5例(4.25%)；術(shù)后病理學(xué)檢查確診為垂體腺瘤，其中泌乳素腺瘤54例，無功能性腺瘤34例，生長激素腺瘤20例，混合瘤15例。術(shù)后患者的臨床癥狀均有不同程度改善，其中神經(jīng)纖維刺激癥狀頭痛明顯緩解106例；視力障礙較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)85例。術(shù)前泌乳素升高的54例患者中術(shù)后44例降至正常，8例下降80%，另2例下降不明顯；生長激素升高的20例患者中術(shù)后14例降至正常，6例明顯緩解；促腎上腺皮質(zhì)層激素增高的16例患者中，降至正常水平14例，2例術(shù)后早期促腎上腺皮質(zhì)層激素水平無明顯緩解。34例無功能腺瘤中2例術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺功能低下。

2.2并發(fā)癥術(shù)區(qū)出血1例，行開顱血腫清除術(shù)，后臨床表現(xiàn)為視力下降。術(shù)中腦脊液鼻漏8例，經(jīng)術(shù)中鞍底修補(bǔ)及術(shù)后臥床治療5例未出現(xiàn)腦脊液漏，另3例腦脊液漏術(shù)后腰大池置管引流后緩解。18例發(fā)生尿崩(6例伴電解質(zhì)紊亂)，給予垂體后葉素及凝彌片對癥處理后痊愈；5例出現(xiàn)激素水平下降表現(xiàn)，給予激素替代治療后好轉(zhuǎn)。

2.3隨訪患者出院后隨訪101例，隨訪率為86.04%(101/118)。隨訪3～24個月，腫瘤復(fù)發(fā)患者7例，5例行伽馬刀治療[1]。

3 討論

垂體瘤是常見顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的11%[2]，垂體瘤手術(shù)的入路選擇應(yīng)個體化，根據(jù)腫瘤的大小和位置選擇合適的入路，目前主要的手術(shù)入路即經(jīng)顱入路和經(jīng)蝶入路，術(shù)式選擇的原則應(yīng)為最大限度的切除腫瘤和減少并發(fā)癥，提高患者預(yù)后的生活質(zhì)量。目前大多數(shù)病例可經(jīng)鼻蝶入路完成，是較為常見的手術(shù)方式。垂體是蛛網(wǎng)膜腔外的組織結(jié)構(gòu)，垂體組織與垂體上蛛網(wǎng)膜下腔由鞍隔分割，為手術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[3]。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備是有利于手術(shù)的順利完成。積極完善的術(shù)前檢查，如頭顱、鞍區(qū)、鼻蝶CT，頭顱及鞍區(qū)MR，內(nèi)分泌相關(guān)檢查，視力視野檢查，可充分了解腫瘤及蝶鞍的情況，有利于明確診斷及確定手術(shù)方式，及是否可采取經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)。我們認(rèn)為，經(jīng)鼻蝶手術(shù)適應(yīng)證：垂體微腺瘤，垂體瘤突入蝶竇，垂體腫瘤伴腦脊液漏、垂體腺瘤主要侵襲蝶竇。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的禁忌證：患有鼻竇炎的，垂體瘤主要生長方向為鞍上的，甚至向額葉、鞍旁等方向生長的。

合理的手術(shù)細(xì)節(jié)是手術(shù)取得較好效果的關(guān)鍵部分。明確蝶竇開口在術(shù)中較為重要，應(yīng)充分了解、學(xué)習(xí)相關(guān)解剖學(xué)知識，同時術(shù)中使用腎上腺素可疑收縮黏膜，擴(kuò)大鼻腔，減少出血，有利于確定蝶竇位置。有報道手術(shù)導(dǎo)航的應(yīng)用有利于術(shù)中確定相關(guān)解剖定位。切除腫瘤時，應(yīng)仔細(xì)操作，避免副損傷。手術(shù)中瘤腔出血應(yīng)盡量采用流體明膠及明膠海綿壓迫止血方法。腫瘤切除大部后可使用呼吸末正壓(PEEP)，使鞍隔下移，有利于腫瘤的全切。

經(jīng)鼻蝶入路的優(yōu)點是手術(shù)入路相對簡單，對周圍組織的副損傷較小，且切除范圍比較完全；有利于術(shù)后康復(fù)，減少住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路的不足是，不利于過大腫瘤及過度質(zhì)韌腫瘤的完全切除。由于解剖位置的影響易發(fā)生腦脊液鼻漏[4]。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，取自體肌肉及人工硬腦膜進(jìn)行修補(bǔ)，并用EC耳腦膠加固，可降低腦脊液漏發(fā)生率。

術(shù)后并發(fā)癥尿崩癥者其原因多與下丘腦及垂體組織術(shù)中術(shù)后受損所致，術(shù)后垂體后葉素分泌不足有關(guān)，術(shù)中盡可能減少雙極電凝應(yīng)用，避免損傷垂體[1]。尿崩癥大多為暫時性，我們給予垂體后葉素、去氨加壓素片(彌凝)等對癥處理，基本上都可恢復(fù)[5]。電解質(zhì)紊亂的主要表現(xiàn)為低鈉血癥，可表現(xiàn)為抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)、腦性耗鹽綜合征(CSWS)。SIADH應(yīng)給予利尿、限水以及適當(dāng)補(bǔ)充鹽分處理；CSWS則輸液治療：補(bǔ)充鹽分，減少尿量，無需限水。少量高鈉血癥患者給予溫開水，減少鈉鹽攝入。腦脊液鼻漏為最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.5%～4.2%[4]?？赡転槭中g(shù)過程中鞍上蛛網(wǎng)膜落入鞍內(nèi)，手術(shù)損傷蛛網(wǎng)膜造成腦脊液鼻漏。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷鞍隔等組織。術(shù)中出現(xiàn)鼻漏時，取大腿外側(cè)肌肉及明膠海綿填塞并人工硬膜封閉鞍底，防止腦脊液鼻漏。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏的，囑咐患者半臥位7～10 d，禁忌堵塞鼻孔，防止顱內(nèi)感染，多可自愈。如效果差可行腰大池引流術(shù)。

垂體瘤治療目標(biāo)是最大程度切除腫瘤，防止腫瘤復(fù)發(fā)，保護(hù)正常垂體，恢復(fù)垂體功能[6]。解除腫瘤對視神經(jīng)、視交叉的壓迫，防止腫瘤復(fù)發(fā)，使患者垂體內(nèi)分泌功能得到改善，提高其生存質(zhì)量，延長壽命。經(jīng)鼻蝶顯微鏡下切除垂體瘤選擇與評估是前提，頸內(nèi)動脈的識別與定位是手術(shù)的關(guān)鍵，腫瘤質(zhì)地決定能否全切腫瘤，術(shù)者熟練的手術(shù)技巧是減少損傷的基礎(chǔ)。

[1] 劉金瑜，張智峰.經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)58例臨床分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2012，21(1)：20-22.

[2] 孫寶賓，王錫海，顧建森，等.鼻內(nèi)鏡下單鼻孔經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)中鼻腔結(jié)構(gòu)的保護(hù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2015，21(1)：62-64.

[3] 賈永軍，徐廣明.經(jīng)不同入路行垂體瘤切除術(shù)的療效分析[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2015，23(2)：192-195.

[4] 劉妍，楚燕飛，鄭魯.經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏護(hù)理體會[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2015，29(2)：119-120.

[5] 張東波.經(jīng)蝶入路垂體瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥分析(附42例報告)[J].山東醫(yī)藥，2012，52(2)：46-47.

[6] 李輝，唐志鵬，陳榮舉.經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(15)：25-27.

(收稿2017-06-05)

責(zé)任編輯：張喜民

Clinicalanalysisontranssphenoidalapproachformicrosurgerypituitaryadenomain118patients

WangGuotao，WangGuanjun

DepartmentofNeurosurgery，theCentralHospitalofXuchang，Xuchang461000，China

ObjectiveTo discuss the clinical efficacy of transsphenoidal approach for microsurgery pituitary adenoma.MethodsWe analyzed the efficacy and all types of complications of 118 patients cases treated with transsphenoidal pituitary tumor surgery under microscopy after surgery.ResultsClinical results after surgery were satisfactory which total resection of tumor in 93 cases，subtotal resection in 20 cases，partial resection in 5 cases.ConclusionThe method of transsphenoidal pituitary tumor resection under the microsurgery has a high resection rate and can significantly improve the clinical outcome with fewer complications.

Pituitary adenoma；Microscopy；Transsphenoidal approach

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.16.028

王國濤，副主任醫(yī)師。研究方向：顱底腫瘤、腦血管病。Email：15333996997@163.com

R736.4

A

1673-5110(2017)16-0089-03