伍波 樊友本

●述 評(píng)

我國(guó)甲狀腺癌治療現(xiàn)狀：不足、不規(guī)范和過(guò)度并存

伍波 樊友本

分化型甲狀腺癌是生物學(xué)行為較為惰性的特殊癌癥，占甲狀腺癌絕大多數(shù)（＞90%），其 10 年生存率＞90%[1]。美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌年發(fā)病率從 1975 年的4.9/10 萬(wàn)增加到 2009 年的 14.3/10 萬(wàn)，增加病例絕大多數(shù)為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）；而且數(shù)據(jù)表明，1988 年確診的甲狀腺癌中 23%是小于 1cm 的微小癌，而微小癌的發(fā)病占 2008 年甲狀腺癌的 39%[2]。我國(guó)杭州、上海和天津等城市發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌位居女性惡性腫瘤的第 3位，已成為發(fā)病率增加最快的惡性實(shí)體腫瘤。這與超聲、CT 和細(xì)針穿刺等早期診斷技術(shù)的廣泛開展密不可分。最明顯的例子是，1999 年韓國(guó)政府啟動(dòng)了一項(xiàng)全國(guó)性的體檢計(jì)劃，體檢項(xiàng)目包含頸部超聲檢查。結(jié)果顯示，16 年間甲狀腺癌發(fā)病率提高了 15 倍，使甲狀腺癌一舉成為韓國(guó)最常見的癌癥。事實(shí)上，在美國(guó)甲狀腺切除術(shù)的數(shù)量（全部或部分甲狀腺切除術(shù)）1996 年到2006 年間上漲了 60%。甲狀腺切除術(shù)可能會(huì)帶來(lái)并發(fā)癥，主要是甲狀旁腺損傷（3% ～5%） 與喉返神經(jīng)損傷（1% ～5%）。接受全甲狀腺及部分甲狀腺切除術(shù)的患者必須在余生中采取甲狀腺素替代甚至抑制療法，這一治療本身就具有一定健康風(fēng)險(xiǎn)和花費(fèi)。一時(shí)間，關(guān)于甲狀腺癌的過(guò)度診斷和過(guò)度治療的討論和爭(zhēng)論在社會(huì)各界保持了較高的熱度，這在其他部位癌癥中從未出現(xiàn)過(guò)。筆者作為甲狀腺外科醫(yī)生，認(rèn)為從全國(guó)范圍來(lái)看，甲狀腺癌的治療同時(shí)存在治療不足、治療不規(guī)范和過(guò)度治療。

1 甲狀腺癌發(fā)病率增加的原因

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺發(fā)病率的增加除了和體檢時(shí)普及超聲檢查相關(guān)，還和本身的真實(shí)發(fā)病率增加有著密切關(guān)系。超過(guò) 40%的甲狀腺癌發(fā)病與肥胖增加、環(huán)境惡化以及輻射背景增加相關(guān)有驚人的一致性[3]。除了微小甲狀腺癌，大于 1cm 的甲狀腺癌的發(fā)病率也以同樣的速率增加。而且侵犯腺外組織的 T3、T4 期甲狀腺癌以同樣發(fā)展趨勢(shì)增加。美國(guó)國(guó)家癌癥中心 SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[4]，1984-2010 年，美國(guó)分化型甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)，直徑＜0.5cm 甲狀腺癌年均增長(zhǎng) 5.09%，直徑為 0.5～0.99cm 甲狀腺癌年均增長(zhǎng) 8.45%，直徑為 1.0～1.99cm 甲狀腺癌年均增長(zhǎng) 3.42%，直徑≥2.0cm 甲狀腺癌年均增長(zhǎng) 2.96%。這表明大部分甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）是會(huì)進(jìn)展到直徑 1cm 以上的，只是需要的時(shí)間長(zhǎng)短不一而已。說(shuō)明甲狀腺癌發(fā)病率的增加是一個(gè)全球現(xiàn)象，并不是醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)、就醫(yī)便利后導(dǎo)致的結(jié)果。

2 甲狀腺癌的檢查

超聲檢查是確診甲狀腺結(jié)節(jié)的必要檢查，也是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南和歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷首選方法。而 CT 和 MRI檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性及特異性均不夠好，對(duì)頸部小淋巴結(jié)的辨別能力也不清晰，其應(yīng)用范圍是用以進(jìn)一步顯示頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)和毗鄰器官結(jié)構(gòu)，以幫助判斷甲狀腺對(duì)于器官、食管和血管的影響。所以，大多數(shù)（60% ～70%）甲狀腺結(jié)節(jié)患者并不需要常規(guī)CT 和MRI檢查。

需要指出的是，超聲檢查在甲狀腺癌診斷系統(tǒng)中處于最核心地位，所有診斷方法的展開必須依據(jù)超聲的影像學(xué)特征。在我國(guó)的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院中，有經(jīng)驗(yàn)的?？瞥曖t(yī)生診斷惡性甲狀腺結(jié)節(jié)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率高達(dá) 90%。當(dāng)然這和乳頭狀癌在甲狀腺癌發(fā)病率占比超過(guò) 90%密切相關(guān)。惡性甲狀腺腫瘤超聲特征變化是實(shí)質(zhì)性腫瘤伴有微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱徑＞橫徑、顯著低回聲、血供豐富、可疑淋巴結(jié)。目前超聲診斷的重要誤區(qū)是將鈣化等同于惡性腫瘤。其實(shí)發(fā)現(xiàn)粗大鈣化和環(huán)狀鈣化在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺瘤中相當(dāng)普遍。結(jié)節(jié)內(nèi)僅存在粗大鈣化特征時(shí)不足以診斷甲狀腺乳頭狀癌。超聲彈性成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量腫瘤組織的硬度用以鑒別良惡性，曾一度被寄予厚望，但最新研究表明其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為 36%，特別是彈性成像只適用于實(shí)質(zhì)性腫瘤。而其他超聲診斷方法，如超聲造影除了增加醫(yī)療費(fèi)用外，也未能提高診斷的正確性。這也提示我們，提高超聲科醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性不是新技術(shù)的應(yīng)用，而是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。

根據(jù) 2015 年 ATA 指南，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷必須以細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）結(jié)果為依據(jù)，可謂術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性金標(biāo)準(zhǔn)方法[5]。最近的研究提示，F(xiàn)NA 結(jié)果的標(biāo)本滿意率為 89% ～95%，其中確診為良性腫瘤為 55% ～74%，惡性腫瘤為 2% ～5%，無(wú)法確定標(biāo)本為意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變?yōu)?2% ～18%[6]。這些結(jié)果有助于避免一味手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，減少過(guò)度手術(shù)治療的幾率。但是微小腫瘤穿刺標(biāo)本滿意率并非很高，盲目對(duì)所有的腫瘤進(jìn)行穿刺并不可取。新版的美國(guó)指南注意到了這個(gè)問(wèn)題并提高了 FNA門檻，建議超聲檢查對(duì)于原發(fā)灶直徑＜1cm，同時(shí)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，推薦隨訪至＞1cm后再行 FNA。在下述情況下，F(xiàn)NA 不作為常規(guī)：（1）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”；（2）超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)；（3）根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)并未得到廣泛普及，主要原因是：（1）國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院超聲科醫(yī)生診斷水平較高，對(duì)于診斷較為有把握的甲狀腺結(jié)節(jié)并不選擇穿刺，并認(rèn)為穿刺大大增加了醫(yī)療費(fèi)用。筆者所在醫(yī)院細(xì)胞穿刺患者的比率約為 20%，與國(guó)內(nèi)一些甲狀腺中心的數(shù)據(jù)相仿。（2）患者對(duì)穿刺受傳統(tǒng)理念的影響，擔(dān)心穿刺道轉(zhuǎn)移、疼痛、預(yù)約排隊(duì)，依從性并不高。（3）在美國(guó)，F(xiàn)NA 以及后續(xù)的基因檢測(cè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)費(fèi)用；而在中國(guó)這一技術(shù)的費(fèi)用幾乎和甲狀腺手術(shù)費(fèi)相同。因此，相對(duì)于以往大力推崇，國(guó)際甲狀腺組織對(duì) FNA 的限制在增加，也是避免了這一檢查的過(guò)度使用。

3 分化型甲狀腺癌手術(shù)治療的建議

目前新版 2015 年 ATA 指南發(fā)布，提出較以往完全不同的新觀點(diǎn): 只對(duì)超聲檢查高度懷疑的、≥1cm 的腫瘤進(jìn)行穿刺或評(píng)估，而直徑小于 1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)一般無(wú)需評(píng)估和施行 FNA，也就意味著絕大多數(shù) PTMC不會(huì)被診斷。ATA 意識(shí)到，甲狀腺癌中大部分是惰性和發(fā)展較慢的經(jīng)典乳頭狀腫瘤，過(guò)早干預(yù)和手術(shù)并不是患者最佳的獲益方式。這也是針對(duì) PTMC 手術(shù)是過(guò)度治療的一個(gè)回應(yīng)。對(duì)于 PTMC，觀察腫瘤的變化，以密切隨訪、推遲干預(yù)代替手術(shù)治療成為新的主要策略。如果完全按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，甲狀腺癌手術(shù)率將至少降低20% ～30%。但是我國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)是否會(huì)根據(jù)國(guó)情做出重大轉(zhuǎn)變，仍有較大疑問(wèn)。

國(guó)內(nèi)專家朱精強(qiáng)和雷建勇[7]及黃韜[8]認(rèn)為，目前對(duì)于PTMC 手術(shù)是過(guò)度治療下定論為時(shí)尚早。其理由是，任何較晚期甲狀腺癌都是從微小癌進(jìn)展而來(lái)，絕非癌癥一發(fā)生就是較晚期 PTC。目前尚無(wú)確切的指標(biāo)來(lái)判斷哪些PTMC 會(huì)進(jìn)展，哪些 PTMC 會(huì)“休眠”。PTC 具有去分化的特性，尤其是隨著帶瘤時(shí)間的延長(zhǎng)及患者年齡的增加，其去分化的可能性也增加。筆者認(rèn)為，PTC 隨著時(shí)間延長(zhǎng)，其惡性程度、失分化程度增加的特點(diǎn)為大家所公認(rèn)，但是何時(shí)、何種原因?qū)е履[瘤基因組惡性程度變異加劇，目前沒(méi)有完全得到合理解釋。從已有的統(tǒng)計(jì)報(bào)道，PTMC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為 20% ～66%[9]，說(shuō)明雖然 PTC 進(jìn)展緩慢，但向淋巴甚至遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的能力和趨勢(shì)同其他形式的惡性腫瘤一致?？傮w來(lái)說(shuō)，目前指南按照腫瘤大小劃分惡性程度大小并不科學(xué)，腫瘤是否具有侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力來(lái)自腫瘤本身基因組演變。對(duì)于 PTMC，因?yàn)橹委熜Ч?，所以不需要及早診斷、手術(shù)治療，從邏輯上來(lái)講是錯(cuò)誤的，也是違背惡性腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的基本原則。另外，隨訪和等待已經(jīng)確診的惡性腫瘤發(fā)生變化而后采取行動(dòng)，患者心理壓力無(wú)疑是巨大的?？职┎⒎恰爸袊?guó)特色”。2014 年，美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心發(fā)起甲狀腺癌“觀望項(xiàng)目”（Wait-and-See Program）[10]。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時(shí)不做切除，而是定期檢查。不過(guò)，絕大多數(shù) PTMC 患者都毫不猶豫地選擇手術(shù)治療。部分選擇觀察的患者在一段時(shí)間后也最終要求手術(shù)治療，醫(yī)生也擔(dān)心因錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間而遭患者起訴。早期治療不僅療效好，而且治療風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少，讓患者獲益最大。一旦出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和更遠(yuǎn)的肺部、骨轉(zhuǎn)移，所花費(fèi)的醫(yī)療成本往往增加數(shù)倍以上，甚至危及患者生命。

對(duì)于分化型甲狀腺癌的治療方式，國(guó)內(nèi)外專家逐漸達(dá)成一致意見，改變了以前動(dòng)輒甲狀腺全切除。新版ATA 指南的策略轉(zhuǎn)為根據(jù)腫瘤的情況而定，更加重視甲狀腺功能保留，推崇最小范圍的手術(shù)。切除單側(cè)腺體患者的數(shù)量將大大增加，而做甲狀腺全切除的指征將更嚴(yán)格。2009 年版 ATA 指南甲狀腺全切除要求是腫瘤直徑＞1cm，而新版指南要求腫瘤直徑須＞4cm。對(duì)于直徑1～4cm 腫瘤的處理，新版 ATA 指南認(rèn)為，可選擇全切或腺葉切除。這也提示外科醫(yī)生可根據(jù)手術(shù)中腫瘤生長(zhǎng)特性、患者本人意愿以及自身專業(yè)技能選擇更適合手術(shù)方式，讓患者獲益最大。手術(shù)方式的調(diào)整是源于幾方面研究數(shù)據(jù)成果：（1）在中低?；颊咧?，全切和單側(cè)葉切除療效相似，在美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)的大樣本調(diào)查研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切除并不優(yōu)于單側(cè)腺葉切除，1～4 cm PTC 患者的總生存未獲益[11]。（2）在中低?；颊咝g(shù)后，不再常規(guī)要求放射性碘 （radioiodine，RAI） 治療（此前常規(guī)使用 RAI 治療要求腺體全切）。（3）隨診方案有了調(diào)整，從依賴于RAI顯像到主要依據(jù)超聲檢查和甲狀腺球蛋白（Tg）水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（4）去除醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，全甲狀腺切手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率亦較單側(cè)葉切除高（14.5% 比 7.6%）。由于更加注重根據(jù)不同危險(xiǎn)分層，而采取不同手術(shù)方式，導(dǎo)致過(guò)于積極的手術(shù)方式大為減少。值得重視的是，如甲狀腺癌家族史、頸部射線接觸史、臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶性癌、甲狀腺被膜或周圍組織侵犯、患者年齡為青少年，或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)或確定有周圍侵犯、高侵襲亞型、血管淋巴管侵犯或癌栓、手術(shù)切緣癌陽(yáng)性等，應(yīng)該優(yōu)先考慮全切和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[5]。

歐美國(guó)家對(duì)中央組淋巴清掃并不積極，主要原因是認(rèn)為：（1）中央?yún)^(qū)淋巴清掃未能改變遠(yuǎn)期生存，同時(shí)面臨術(shù)后并發(fā)癥特別是低血鈣癥較高，降低了生活質(zhì)量；（2）國(guó)外非常推崇 RAI，全切除后微小轉(zhuǎn)移的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)可以通過(guò)核素治療。所以總的原則是“臨床發(fā)現(xiàn)切除，沒(méi)發(fā)現(xiàn)不切除”。對(duì)于較小、非侵襲性、cN0 的 PTC 患者或大部分濾泡狀癌患者只行甲狀腺切除術(shù)而不行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。對(duì)于 cN0 的進(jìn)展期（T3、T4）、cN1b 的 PTC患者應(yīng)考慮行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國(guó)內(nèi)專家的意見匯總為中國(guó) 2012 年指南要求，至少需要完成患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃[12]。依據(jù)是：（1）國(guó)內(nèi)資料表明有 30.5%～62.0% 有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，日本資料統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)移率是 64.1%[13]，且做一側(cè)的規(guī)范中央?yún)^(qū)清掃，并發(fā)癥并不高；（2） 二次手術(shù)造成手術(shù)困難，并發(fā)癥較高。筆者認(rèn)為，隨著甲狀腺癌危險(xiǎn)分層逐漸深入，術(shù)后131I 治療減少，通過(guò)手術(shù)徹底清除病灶和毗鄰的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)顯得至關(guān)重要。

4 甲狀腺介入治療的誤區(qū)

需要警惕另外一種現(xiàn)象，為了迎合“不開刀”及“恢復(fù)快”，國(guó)內(nèi)射頻消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)展迅速。針對(duì)這一現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)也是過(guò)度治療甲狀腺疾病的一種，堅(jiān)決反對(duì)應(yīng)用于甲狀腺癌治療。對(duì)于良性腫瘤，國(guó)內(nèi)外指南認(rèn)為絕大多數(shù)無(wú)需手術(shù)，建議觀察和等待，除非良性腫瘤出現(xiàn)壓迫器官或影響美觀現(xiàn)象；而且射頻消融無(wú)法滅除所有甲狀腺結(jié)節(jié)，消融局部小結(jié)節(jié)并不能保證良性結(jié)節(jié)不復(fù)發(fā)。對(duì)于惡性腫瘤的射頻治療更是違反治療原則：（1）射頻消融能量范圍須覆蓋整個(gè)腫瘤，甚至建立一個(gè) 5～10mm 的安全邊緣，才能保證完全消融原發(fā)灶，而甲狀腺厚度和寬度均在 2.5cm 左右，無(wú)法保證完全滅除腫瘤。其直接的后果是對(duì)于周圍組織器官、神經(jīng)造成的損傷，或者直接導(dǎo)致腫瘤殘留。筆者對(duì)2例甲狀旁腺瘤的射頻治療失敗的患者進(jìn)行二次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)射頻消融無(wú)法完全滅活良性腫瘤。（2）射頻消融僅“治療”了原發(fā)灶，而忽略了轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)，不符合腫瘤治療原則，同時(shí)給以后手術(shù)治療增加風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，對(duì)于各種所謂的新技術(shù)必須保持清醒的認(rèn)識(shí)，盲目地應(yīng)用也是一種過(guò)度治療。

筆者認(rèn)為，臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是循序漸進(jìn)，需要用更多的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)揭示最佳的臨床方法。甲狀腺癌的治療規(guī)范也是在不斷的進(jìn)步，新的觀念逐步改變以往手術(shù)治療的格局，但趨勢(shì)是手術(shù)范圍更小，更精確。當(dāng)然每次指南的更新我們都會(huì)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌治療方式的影響不單來(lái)自外科醫(yī)生，還來(lái)自核醫(yī)學(xué)、內(nèi)科、影像介入醫(yī)生，甚至來(lái)自于醫(yī)療保險(xiǎn)公司的壓力。對(duì)甲狀腺癌進(jìn)行周密的術(shù)前術(shù)中分期和危險(xiǎn)分層，對(duì)于甲狀腺癌的手術(shù)方式將產(chǎn)生不同的結(jié)果。這也是外科手術(shù)更加精準(zhǔn)，更符合個(gè)體化的大趨勢(shì)。筆者認(rèn)為，外科醫(yī)生應(yīng)該牢牢把握腫瘤防治原則，記住甲狀腺癌仍是惡性腫瘤，不能隨意減少治療范圍，以免將一次手術(shù)變?yōu)閿?shù)年之后的再次手術(shù)。因此，須依據(jù)現(xiàn)有科學(xué)水平進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)手術(shù)的安全性、患者意愿及醫(yī)療資源等因素綜合判斷，制定合理的診療方案。

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樊友本，E-mail：2365841487＠qq.com

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式(14)可以等效為任意稀疏結(jié)構(gòu)的MMV模型[9]，通過(guò)求解最小0-范數(shù)問(wèn)題進(jìn)行并行重構(gòu)，具體過(guò)程可以表示為