郭麗英 陳 靜 楊 穎 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮

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·臨床護理·

重癥皮膚病的護理
——暴露與浴療

郭麗英 陳 靜 楊 穎 崔彩娟 梁 斌 汪郭亮

重癥皮膚病起病急，全身皮膚水腫、水皰、膿皰、表皮松懈、壞死并剝脫成大面積糜爛、滲出[1]，皮損面積大，患者有強烈的疼痛感，如不給予及時的處理與救治，可出現(xiàn)感染及因疼痛引發(fā)的心腦血管等并發(fā)癥，從而危及生命。 有效的護理手段在重癥皮膚病患者康復(fù)過程中起著非常重要的作用。我科在治療全身大面積糜爛的重癥皮膚病患者時，主要實施全身暴露與局部浴療相結(jié)合的方法，采取一系列有效的護理措施促進皮膚黏膜愈合，減輕患者的疼痛，減少感染及并發(fā)癥，取得了很好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我科自2011年5月至2014年6月共收治重癥皮膚病患者50例，其中男43例，女7例，年齡18～82歲，平均50歲，從病種分大皰性表皮松解性藥疹15例，多形紅斑型藥疹15例，重癥天皰瘡15例，類天皰瘡5例，這些患者的共同特征均見大面積皮膚黏膜嚴重受損，表現(xiàn)為剝脫、水皰、血皰、糜爛、滲出并伴劇烈疼痛，嚴重的糜爛面積達70%以上。其中有15例大皰性表皮松解性藥疹患者有會陰部皮膚黏膜糜爛和水腫。

1.2 方法 根據(jù)皮損的面積大小進行評估，采用酸性氧化電位水全身與局部浴療相結(jié)合浸泡后，再用大型遠紅外治療儀照射與局部噴灑酸性氧化電位水、創(chuàng)面的濕敷與清創(chuàng)換藥等一系列護理措施，除1例中年男性患者因從外省市轉(zhuǎn)入時皮膚大面積壞死、結(jié)痂伴發(fā)綠膿桿菌等多重致病菌感染導(dǎo)致敗血癥而死亡外，其余病例均在21～35天后痊愈出院。

2 護理手段

2.1 環(huán)境的要求 患者全身皮膚黏膜出現(xiàn)大面積的損害，且本組病例因病情需要使用大劑量的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，身體抵抗力下降，因此，病房環(huán)境要求住單間，實施有效的保護性隔離，嚴格控制陪護及探視人數(shù)[2]。病室清潔整齊，夏季空調(diào)可調(diào)至26～28℃，冬季為28～32℃，濕度在50%～60%左右，必要時采用空氣加濕器加濕。床單及地面用酸性氧化電位水擦拭及拖地兩次，空氣消毒，紫外線照射30 min每日兩次，進行紫外線消毒時請家屬及陪護暫時離開，患者眼睛用無菌紗布遮擋，每天依據(jù)天氣情況定時通風(fēng)，患者需使用定制的無菌軟質(zhì)無紡布材質(zhì)的被服，以減少對創(chuàng)面的刺激。醫(yī)務(wù)人員進出病房必須洗手及戴口罩，家屬與陪護也應(yīng)勤洗手，必要時戴一次性手套及穿戴一次性隔離衣，防止交叉感染?；颊叩膭?chuàng)面需充分暴露于大型遠紅外治療儀下，即可保暖又可減少創(chuàng)面滲出。

2.2 創(chuàng)面的暴露與局部浴療的護理 局部治療是將患者局部創(chuàng)面，如雙手、雙足及小腿，在37～40℃左右的酸性氧化電位水浸泡20～30 min，對局部創(chuàng)面滲出及痂皮進行有效清除，減少細菌對創(chuàng)面的刺激[3]，再暴露創(chuàng)面。國外文獻[4]報道，重癥藥疹患者真菌感染正成為日益明顯的普遍問題。因此，做好皮膚黏膜創(chuàng)面清潔已成為首要任務(wù)。酸性氧化電位水的特性是對人體皮膚黏膜無刺激，不含任何腐蝕劑，同時酸性氧化電位水的高電位可以促進創(chuàng)面愈合，其機制尚未見報道，但有日本學(xué)者在試驗中發(fā)現(xiàn)壁虎的尾巴離斷處滲液中渢電位為800 mV(酸性氧化電位水為1100 mV)。

根據(jù)創(chuàng)面的滲出情況每日或隔日換藥1次，操作中動作輕柔[5]，有水皰者應(yīng)使用無菌操作技術(shù)抽盡皰液，并保持皰壁的完整。水皰滲出明顯的地方每天使用加有黃連素粉劑的離子水濕敷，或用酸性氧化電位水進行創(chuàng)面噴霧，以控制感染及促進創(chuàng)面收斂愈合。背部創(chuàng)面需在每晚睡前用酸性氧化電位水清洗后，涂以銀鋅霜、愈邦銀離子敷料包裹[6]，無菌紗布包扎固定，以保證患者有效睡眠時間。

本組患者中有15例口腔黏膜糜爛，根據(jù)季節(jié)每天使用常溫或冷的酸性氧化電位水與3%黃連素水交替漱口，給予抗真菌感染的全身及局部用藥，效果良好。

本組患者中有8例會陰部皮膚黏膜糜爛，每天使用黃連素水與酸性氧化電位水沖洗及濕敷后，局部給予遠紅外光照射，以促使會陰皮膚黏膜干燥和收斂。處理創(chuàng)面時遵循先上后下的原則，即先頭、面，再口腔，最后到會陰[1]。

2.3 病情觀察與護理 生命指征的觀察：由于創(chuàng)面大，在測量血壓時，使用無菌紗布包裹上肢后再測量，以防刺激創(chuàng)面，給患者帶來不適。由于此類患者大劑量使用激素及免疫抑制劑 ，因此出現(xiàn)不同程度白細胞總數(shù)增多，肝功能異常，尿蛋白等。要詳細記錄生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，注意水電解質(zhì)的平衡[1]，尤其是滲出較多的患者，注意補充蛋白質(zhì)，有些年齡偏大者，注意監(jiān)測心肺功能及血糖的變化，防止出現(xiàn)高血糖與低血糖現(xiàn)象。觀察患者有無黑便及嘔血等消化道潰瘍或出血的情況，定期監(jiān)測血常規(guī)及便潛血，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

2.4 營養(yǎng)支持與健康教育 給予高熱量、高蛋白及高維生素和營養(yǎng)豐富易消化的清淡半流質(zhì)飲食，少量多餐[9]，口腔黏膜糜爛患者根據(jù)患者病情和季節(jié)可選用溫(25～28℃)或冷流食(10～15℃)，如牛奶、雞蛋羹或蔬菜粥等，因過熱過冷均可刺激糜爛創(chuàng)面引起疼痛?？稍谶M食前含漱1%利多卡因或1%達克羅寧溶液幾分鐘后再進食。盡量鼓勵患者進食，對進食困難者，給予靜脈高營養(yǎng)支持，根據(jù)病情需要靜滴脂肪乳、氨基酸、丙種球蛋白等。本組患者中有5例低蛋白血癥，給予10%人血白蛋白20 g連續(xù)5天滴注，增強機體抵抗力，促進創(chuàng)面愈合，效果顯著。

2.5 心理護理 針對患者年齡層次有針對性進行心理干預(yù)，例如年輕患者對自身形象要求較高， 產(chǎn)生悲觀，甚至輕生念頭，應(yīng)給與耐心的心理疏導(dǎo)與安慰，必要時請心理科協(xié)助，對于年老體弱患者，除對患者給予耐心細致的安慰和鼓勵外，還應(yīng)對家屬進行耐心指導(dǎo)，使他們能夠正確對待在疾病過程中產(chǎn)生的疼痛及使用藥物而產(chǎn)生副作用，消除焦慮心理，多與患者交談、鼓勵和支持。通過這一系列的護理措施以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，也可借助專業(yè)心理咨詢師指導(dǎo)，達到幫助患者順利度過疾病恢復(fù)期的目的。

3 討論

銀鋅霜主要成分為磺胺嘧啶銀10%，磺胺嘧啶鋅5%.銀離子(Ag+)具有殺滅細菌的作用。愈邦銀離子敷料主要成分為納米銀，具有消毒殺菌的作用。敷料上結(jié)合銀鋅霜使用可使創(chuàng)面保持濕潤狀態(tài)，不僅大大減少了換藥時創(chuàng)面的疼痛，更有利于減輕水腫，控制感染、消滅細菌、促進創(chuàng)面愈合。離子水為無色、透明、無刺激性異味的液體，溶解氯離子為20～50 PPM(低殘留性)，氧化還原電位(ORP)為+1100MV，或加溫至40℃以上可逐漸還原成普通水。其高電位、低PH值、有效氯構(gòu)成了酸性氧化電位水強大的消毒殺菌基礎(chǔ)，可以殺滅細菌和微生物,不留殘毒，無任何毒副作用，對人體皮膚黏膜無刺激。3%黃連素水由3 g黃連素片溶解于100 mL開水中，冷卻后敷與患處。達到收斂作用。離子水與黃連素水結(jié)合使用，能夠快速起到清創(chuàng)收斂、殺毒作用。

近年來隨著我科重病人日益增多，尤其對于大面積水皰糜爛性皮損的患者，我們使用暴露與局部酸性氧化電位水治療的方法取得了較好療效，護理在其中起著舉足輕重的作用，我們也從中積累了豐富的實踐經(jīng)驗，使用局部暴露療法的目的是促進黏膜愈合，同時配合局部離子水浴療、濕敷，使創(chuàng)面保持干、濕的適度及交替。近年來創(chuàng)面濕性愈合理論是一種新的創(chuàng)面愈合新理念，我們遵循的護理原則是既保護創(chuàng)面不感染，又有利于創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成。在評估和處理患者創(chuàng)面時要做到評估有序，手段及時，因人而異，因時而異。另外，我們還在病情觀察及營養(yǎng)支持、心理護理等相關(guān)的護理措施上下功夫，使暴露療法與浴療適度結(jié)合，才能有的放矢做好護理工作，使患者早日康復(fù)。

[1] 歐樹玉,鐘若谷，蔡秀珍，等.重癥皮膚病患者使用暴露療法的護理體會[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(16):2900-2901.

[2] 張蕊.南丁格爾環(huán)境理論用于重癥多形紅斑的護理[J].現(xiàn)代護理,2007,13(5):470-471.

[3] 郭麗英,梁斌，汪郭亮，等.酸性氧化電位水治療重癥銀屑病的護理[J].實用皮膚病學(xué)雜志,2014,7(3):261-217.

[4] Flanagan PG, Barnes RA. Fungal in fecction in the intensive care unit[J]. J Hosp Infect,1998,38(3):163-177.

[5] 孫姝,韓圣輝,于路平，等.重癥皮膚病患者的護理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2004,28(1):70.

[6] 郭麗英,崔彩娟，陳靜，等.銀離子愈邦敷料聯(lián)合銀鋅霜治療重癥剝脫性藥疹療效評價[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2014,30(10):622-623.

[7] 俞玲玲,繆文英.22例老年天皰瘡合并糖尿病患者的護理[J].中華護理雜志,2010,45(3):245-246.

(收稿：2016-01-27 修回：2016-01-31)

中國人民解放軍空軍總醫(yī)院皮膚科，北京，100142

梁斌，E-mail: echo_lb666@163.com