劉莉云

結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹相關(guān)因素分析

劉莉云

目的 探討結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹的常見(jiàn)原因及應(yīng)對(duì)策略。 方法 對(duì)2014年6月—2016年6月收治的結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹8例病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 8例中結(jié)核性腦膜炎出現(xiàn)帶狀皰疹時(shí)間均為治療后3～4周。治療方式：抗結(jié)核治療同時(shí)抗病毒治療，提高免疫力，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。結(jié)論 提高對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)和警惕性，注意在結(jié)核性腦膜炎的病人中對(duì)臨床資料進(jìn)行詳盡的分析，以減少和防止帶狀皰疹誤診、漏診。

結(jié)核性腦膜炎；帶狀皰疹；相關(guān)因素

結(jié)核性腦膜炎是病情最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病[1]，是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于身體其他部位的結(jié)核病灶，是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下隙引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累計(jì)腦血管部分可累及腦實(shí)質(zhì)病變的疾病[2]，與機(jī)體抵抗力、免疫性和反應(yīng)性有密切關(guān)系，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病死率為15%～36%[3]。帶狀皰疹是西醫(yī)病名，中醫(yī)名有 “蛇串瘡”“纏腰火丹”“蜘蛛瘡”等[4]，是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起一種以沿著神經(jīng)分布的群集皰疹和神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病[5]，發(fā)病率及臨床表現(xiàn)與年齡密切相關(guān)[6]，通常發(fā)生于老年人和重病病人身上[7]，常見(jiàn)于胸腹部、腰背部以及顏面部，與機(jī)體免疫力下降關(guān)系密切。半數(shù)以上的正常人為 病毒攜帶者，僅在機(jī)體抵抗力下降時(shí)病毒激活[8]。后神經(jīng)痛是帶狀皰疹皮損愈合后遺留的頑固性神經(jīng)病理性疼痛，為帶狀皰疹最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[9]，在老年病人中發(fā)生率更高[10]。由于此兩種疾病皆與免疫力有關(guān)。為了加深結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)?，F(xiàn)收集我院兩年8例病人資料進(jìn)行回顧性分析結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6月—2016年6月結(jié)核性腦膜炎病人64例，有8例在治療(3～4)周后出現(xiàn)帶狀皰疹表現(xiàn)，發(fā)病率12.5%。男性6例，女性2例，男女之比為3∶1，年齡超過(guò)50歲占90%，僅有1例病人為25歲男性。此8例病人均有胸部CT證實(shí)為肺結(jié)核，腦脊液化驗(yàn)檢查支持結(jié)核性腦膜炎，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后腦脊液變化規(guī)律符合結(jié)核性腦膜炎，排除病毒性腦膜炎可能。

1.2 臨床表現(xiàn) 病人均有結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱，熱型不定，有不規(guī)則低熱，也有持續(xù)高熱，乏力，納差、惡心，嘔吐。大多數(shù)以頭痛為首發(fā)癥狀，多為枕后及額顳部疼痛。年輕病人多以惡心，嘔吐就診。老年病人可雙下肢或單側(cè)下肢感覺(jué)麻木，甚至偏癱，有小便失禁及視力模糊。頭顱CT或核磁檢查可見(jiàn)腦水腫，腦結(jié)核球，腦實(shí)質(zhì)粟粒樣結(jié)節(jié)，有脊髓神經(jīng)根受累。腦脊液改變細(xì)胞數(shù)升高，糖和氯化物降低，蛋白升高，經(jīng)抗結(jié)核治療后腦脊液好轉(zhuǎn)改變慢。病毒性腦膜炎時(shí)也可有蛋白升高，但是糖和氯化物降低輕微，頭顱CT基本正常，治療后癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液化驗(yàn)檢查很快正常。此8例病人均排除病毒性腦膜炎。經(jīng)過(guò)確診為結(jié)核性腦膜炎后予以抗結(jié)核為主的綜合治療。病人結(jié)核中毒癥狀可緩解。在治療3～4周后，有3例病人出現(xiàn)納差，精神萎靡，下肢疼痛，腹痛，臀部出現(xiàn)多片紅斑上成簇的皰疹，多燒灼樣疼痛，敏感。甚至不能入睡。有3例有胸痛，肩背部疼痛，放射樣疼痛。肋間神經(jīng)痛，同樣有皮膚局部皰疹成簇出現(xiàn)。有2例皰疹僅出現(xiàn)于腰部，有疼痛，發(fā)熱。包括1例25歲病人。此8例病人無(wú)顏面部出現(xiàn)皰疹。

1.3 處理

1.3.1 一般處理 結(jié)核性腦膜炎病情嚴(yán)重、變化復(fù)雜、病程長(zhǎng)、常呈慢性過(guò)程，需要積極的治療和有效護(hù)理[11]。結(jié)核性腦膜炎病人對(duì)各種強(qiáng)光噪音較易激惹，安排病房時(shí)盡量安排單間[12]。臥床休息，居室保留空氣流通，隔離消毒，預(yù)防交叉感染。予以維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進(jìn)軟食。并保持呼吸道通暢。局部皮膚用藥，保持清潔、干燥。部分加用免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽靜點(diǎn)。

1.3.2 抗病毒治療及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用 阿昔洛韋500 mg，靜脈滴注，療程(7～14)d，同時(shí)肌注維生素B12等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

1.3.3 抗結(jié)核治療 抗結(jié)核藥適量、規(guī)律用藥，全程用藥。常規(guī)加用激素輔助治療。激素用藥給抗病毒治療帶來(lái)局限。

1.3.4 中醫(yī)治療 近年來(lái)臨床用中成藥試治帶狀皰疹，取得較好療效[13]。頸部以上至頭面，治以清熱瀉火、平肝涼血為主，方用銀翹三黃湯(黃連、黃芩、人中黃、丹皮、銀花、連翹、紫草、大青葉)加野菊花。腰腹至胸脅，治以清肝瀉火，理氣止痛，方用銀翹三黃湯加延胡索。少腹以下，治以清熱利濕，瀉火解毒，方用銀翹三黃湯加黃柏。

2 結(jié) 果

8例病人均得到及時(shí)診斷，及時(shí)治療。但老年病人臨床表現(xiàn)夾雜交錯(cuò)，形態(tài)多樣，疼痛癥狀與所伴隨的主要疾病癥狀容易混淆，導(dǎo)致表現(xiàn)多種多樣：有5例初診時(shí)有坐骨神經(jīng)痛，有2例有下肢肌肉、骨骼疼痛感。1例僅表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀。本組8例病人經(jīng)過(guò)抗病毒治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療后恢復(fù)緩慢。治療療程延長(zhǎng)，同時(shí)因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎需要激素治療，定期腰椎穿刺術(shù)，給結(jié)核病治療帶來(lái)困難。

3 討 論

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的[14]，是機(jī)體組織對(duì)體內(nèi)生存、繁殖的結(jié)核分枝桿菌的反應(yīng)。結(jié)核感染的發(fā)展、消退與宿主的抵抗能力與免疫狀態(tài)密切相關(guān)。結(jié)核病的免疫是細(xì)胞免疫，是由T淋巴細(xì)胞引發(fā)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)。尤其結(jié)核性腦膜炎多數(shù)由血行播散時(shí)結(jié)核分枝桿菌種植于腦膜。大腦皮質(zhì)或腦膜內(nèi)的結(jié)核性干酪灶，鄰近蛛網(wǎng)膜下腔或腦室腔的干酪結(jié)節(jié)破裂進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起，結(jié)核中毒癥狀明顯，病情重，是結(jié)核病中死亡率，致殘率較高疾病。病人免疫力極低，尤其老年病人起病時(shí)不典型，有時(shí)院外輾轉(zhuǎn)治療后才確診為結(jié)核性腦膜炎，老年病人機(jī)體老化，調(diào)節(jié)機(jī)制功能退化，對(duì)疼痛及創(chuàng)傷敏感性反應(yīng)性下降，反應(yīng)遲鈍。且并發(fā)多種疾病。結(jié)核性腦膜炎病人機(jī)體免疫力低，而帶狀皰疹也為免疫力低下時(shí)發(fā)展疾病。結(jié)核性腦膜炎治療時(shí)需要使用皮質(zhì)激素予以抗炎、抗過(guò)敏、抗纖維化、減輕腦水腫。并獲得良好的效果已為大家共識(shí)。皮質(zhì)類固醇激素對(duì)帶狀皰疹神經(jīng)痛的作用，目前仍存在爭(zhēng)議[15]。結(jié)核性腦膜炎時(shí)常常需要做腰椎穿刺術(shù)，測(cè)顱壓，化驗(yàn)?zāi)X脊液，進(jìn)一步了解病情有無(wú)好轉(zhuǎn)，合并帶狀皰疹時(shí)，局部皮膚感染，腰骶部明顯，不能行腰椎穿刺術(shù)，無(wú)法了解腦脊液情況，給治療帶來(lái)困難。帶狀皰疹診斷一般無(wú)須復(fù)雜檢查。根據(jù)受累部位突然出現(xiàn)神經(jīng)痛癥狀和皮疹診斷并不困難。

本組病例提示， 結(jié)核病病人免疫力低下，其帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)與普通人群存在一定差異。如何進(jìn)一步早期提高結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹的臨床表現(xiàn)，是醫(yī)護(hù)人員面臨的挑戰(zhàn)和難題。對(duì)免疫力低下人群提高對(duì)帶狀皰疹的認(rèn)識(shí)和警惕性。在特殊人群中表現(xiàn)的特殊性，對(duì)老年病人尤其注意嚴(yán)密觀察。帶狀皰疹具有先疼痛后出疹的發(fā)病特殊過(guò)程或只有疼痛不出疹，故早期疼痛癥狀易與伴隨疾病混淆而漏診或誤診。問(wèn)診體檢時(shí)除注意所考慮的疾病，還應(yīng)拓寬思路，密切觀察病情進(jìn)展及變化及時(shí)調(diào)整診斷及治療方案。對(duì)患有結(jié)核性腦膜炎病人在常規(guī)詢問(wèn)病史及體格檢查時(shí)尤其需要觀察病人下肢疼痛及肋間神經(jīng)痛、肩周疼痛，有時(shí)對(duì)疼痛定位表達(dá)含糊不清，需考慮該病的可能。早期對(duì)病史、體征、臨床癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合研究分析，以便及時(shí)診斷，盡早治療，提高病人的治療效果及預(yù)后情況。

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(本文編輯王雅潔)

太原市第四人民醫(yī)院(太原 030053)，E-mail：liuli_1974@163.com

信息：劉莉云.結(jié)核性腦膜炎合并帶狀皰疹相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1542-1544.

R529.3 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.042

1672-1349(2017)12-1542-03

2016-11-15)