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(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 廣西 530031)

·小專論·

術(shù)中回收式自體輸血技術(shù)適應(yīng)癥的應(yīng)用

馬赫，黃燕娟*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院麻醉科，南寧 廣西 530031)

術(shù)中回收式自體輸血技術(shù)因其潛在的風(fēng)險(xiǎn)有其適應(yīng)癥和禁忌癥。隨著自體血液回收機(jī)設(shè)備制造技術(shù)的不斷改進(jìn)，以及聯(lián)合使用白細(xì)胞濾器，術(shù)中回收式自體輸血逐漸應(yīng)用于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的禁忌癥手術(shù)，如剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤手術(shù)。研究結(jié)果表明，回收式自體輸血應(yīng)用于剖宮產(chǎn)是安全的，用于惡性腫瘤不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率，生存率和生活質(zhì)量并未因此受到影響。本文對(duì)回收式自體輸血在剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤患者的應(yīng)用作一綜述。

術(shù)中自體血回收； 適應(yīng)癥； 剖宮產(chǎn)； 惡性腫瘤手術(shù)

圍術(shù)期輸血可以糾正貧血，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的耐受力。但是，外科輸血是雙刃劍，術(shù)中大量異體輸血可能帶來不良反應(yīng)(如免疫抑制、輸血反應(yīng))和傳染性疾病的傳播(感染性肝炎、梅毒、艾滋病等疾病)[1-2]。術(shù)中自體血回收(Intraoperative cell salvage，ICS)是將患者術(shù)中出血或體腔積血經(jīng)回收、過濾、洗滌處理后，于術(shù)中或者術(shù)后再回輸給患者本人的一項(xiàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)，自體血回輸包括3個(gè)主要步驟：收集、洗滌離心、回輸。ICS的應(yīng)用不僅節(jié)約了異體輸血，而且具有質(zhì)量好、血細(xì)胞比容較高的優(yōu)勢[3-4]。由于存在羊水栓塞和腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，ICS技術(shù)曾禁止在產(chǎn)科和惡性腫瘤患者中使用。ICS聯(lián)合應(yīng)用白細(xì)胞濾器，安全性顯著提高，逐漸打破ICS的禁忌束縛，擴(kuò)大了適用范圍。本文根據(jù)近年的相關(guān)報(bào)道，就ICS在剖宮產(chǎn)和惡性腫瘤患者的應(yīng)用作一綜述。

1 國內(nèi)外指南中ICS的適應(yīng)癥

根據(jù)2015年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)輸血指南[5]，建議以下情況使用自體血回輸技術(shù)：①預(yù)計(jì)患者的失血量達(dá)到20%或以上；②血液交叉配型無法獲得的情況；③患者不愿意接受異體血源；④>10%患者需要進(jìn)行輸血相關(guān)處理時(shí)；⑤手術(shù)平均用血量>1個(gè)單位。2009年英國和愛爾蘭麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)[6]將術(shù)前血紅蛋白含量低，預(yù)計(jì)手術(shù)增加其出血風(fēng)險(xiǎn)，以及擁有多種抗體或稀有血型患者納入ICS適應(yīng)癥。上海市在2010 年12 月，將ICS的適應(yīng)癥放寬至預(yù)計(jì)術(shù)中及術(shù)后出血量>400 mL 的手術(shù)[7]。

2 ICS在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用

由于擔(dān)心回收血液中混有羊水及胎兒紅細(xì)胞而致羊水栓塞及Rh陰性妊娠婦女發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)科手術(shù)以往一直是ICS臨床應(yīng)用的禁忌癥。但2006年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)產(chǎn)科麻醉指南[8]認(rèn)為當(dāng)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生難治性大出血時(shí)，如果不能實(shí)施異體輸血，可以采取ICS， ICS不再是剖宮產(chǎn)應(yīng)用中的禁忌癥。2014版《中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)——圍術(shù)期用血指南》推薦ICS用于預(yù)計(jì)出血量較大的產(chǎn)科手術(shù),指出懷疑流出的血液被羊水等污染雖然是ICS的禁忌癥，但聯(lián)合白細(xì)胞濾器可適當(dāng)放寬使用適應(yīng)癥[9]。

隨著輸血指南不斷調(diào)整修正，近年剖宮產(chǎn)術(shù)中ICS的應(yīng)用研究明顯增多。新加坡一項(xiàng)前瞻性臨床研究，共招募到11名志愿者孕婦，術(shù)前血紅蛋白均在100 g/L以上，伴有前置胎盤或胎盤植入，預(yù)計(jì)剖宮產(chǎn)術(shù)中失血量大于1 000 mL，應(yīng)用ICS后無不良事件發(fā)生，術(shù)后平均血紅蛋白水平在80(71～94)g/L[10]。美國一項(xiàng)回顧性研究收集884例產(chǎn)科大出血病例，其中有189例應(yīng)用ICS，通過與輸異體血產(chǎn)婦比較，應(yīng)用ICS可以預(yù)防紅細(xì)胞抗原的同種免疫，減少輸血反應(yīng)和傳染病的傳播[11]。日本北海道大學(xué)也回顧性收集50例應(yīng)用ICS的產(chǎn)婦病例，觀察ICS相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率和異體輸血率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ICS沒有造成任何不良事件，認(rèn)為產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)用ICS是安全的[12]。在國內(nèi)，研究者將術(shù)野出血和羊水一同收集到儲(chǔ)血罐內(nèi)，經(jīng)過洗滌的回收血利用重力作用通過白細(xì)胞濾器進(jìn)行過濾。與母體靜脈血樣比較，過濾后血樣組織因子濃度升高，胎兒鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、甲胎蛋白和內(nèi)皮素的濃度降低，提示ICS聯(lián)合白細(xì)胞濾器可有效地去除血液中的羊水成分[13]。另一方面，研究發(fā)現(xiàn)健康妊娠婦女產(chǎn)后肺循環(huán)中也存在胎兒鱗狀上皮細(xì)胞，產(chǎn)后正常母體血液中也存在板層狀小體，來源為羊水，說明在正常母體血液中也存在有羊水成分，且術(shù)野回收的自體血經(jīng)自體血回收機(jī)洗滌后的羊水成分濃度低于母體血液本身，剖宮產(chǎn)術(shù)中ICS中的羊水成分不足于對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響[14]。

3 ICS在惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用

一般認(rèn)為癌癥手術(shù)病人術(shù)中進(jìn)行回收式自體輸血，可能造成癌細(xì)胞經(jīng)血液全身擴(kuò)散，導(dǎo)致惡性腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，因此ICS在惡性腫瘤手術(shù)中長期被列為禁忌。然而近年來，隨著白細(xì)胞濾器的研發(fā)和使用，人們看到了ICS在惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用前景，越來越多的研究表明使用白細(xì)胞濾器能夠有效清除回收血中的腫瘤細(xì)胞，ICS可以安全的用于多種惡性腫瘤手術(shù)，包括肝膽外科、胸外科、泌尿外科、胃腸外科和脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)等。

Liang 等[15]在進(jìn)行未回輸性研究中發(fā)現(xiàn)，共有32 位患肝細(xì)胞癌行原位肝移植患者，其中15例患者血液經(jīng)回輸機(jī)洗滌后仍存有腫瘤細(xì)胞，再經(jīng)白細(xì)胞濾器過濾后血液中僅兩例還有腫瘤細(xì)胞，且這兩例均來自于腫瘤破裂的患者，因此研究者認(rèn)為白細(xì)胞濾器可以有效清除肝細(xì)胞癌未破裂患者回收血液中的腫瘤細(xì)胞，再經(jīng)白細(xì)胞濾器行二次過濾可進(jìn)一步降低腫瘤細(xì)胞回輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。Bower 等[16]對(duì)32 例接受ICS的胃腸道腫瘤患者和60 例未進(jìn)行ICS的對(duì)照組胃腸道腫瘤患者進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示ICS組患者術(shù)后異體血輸入量更少，而腫瘤復(fù)發(fā)率無明顯差異。Gakhar 等[17]對(duì)16 名接受ICS聯(lián)合白細(xì)胞濾器技術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示30%的患者術(shù)后仍然需要輸入異體血，術(shù)后平均隨訪9.5 個(gè)月，術(shù)前已經(jīng)有六位患者發(fā)生骨骼轉(zhuǎn)移，其中三位術(shù)后發(fā)現(xiàn)新的骨骼轉(zhuǎn)移灶，沒有患者發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，且未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥，因此研究者得出結(jié)論：ICS并未導(dǎo)致腫瘤播散，可以應(yīng)用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的脊柱轉(zhuǎn)移癌手術(shù)。Kumar等[18]進(jìn)行未回輸研究，13例轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤患者的原發(fā)腫瘤主要為肺癌、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肝細(xì)胞癌等，抽取ICS各個(gè)階段血液樣本進(jìn)行腫瘤細(xì)胞存活率檢驗(yàn)，結(jié)果顯示回收血液中可能含有一些腫瘤細(xì)胞，但是這些細(xì)胞已經(jīng)被損壞，無法復(fù)制和轉(zhuǎn)移，因此認(rèn)為轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤手術(shù)應(yīng)用ICS是安全可行的[19]。

2013年歐洲麻醉協(xié)會(huì)指南已經(jīng)認(rèn)為，肝細(xì)胞腫瘤手術(shù)大出血使用ICS雖然存在風(fēng)險(xiǎn)，但考慮大量輸注異體血也存在風(fēng)險(xiǎn)，而且白細(xì)胞濾器的使用可以減少ICS風(fēng)險(xiǎn)，ICS仍然可以應(yīng)用在此類腫瘤手術(shù)中[20]。

4 總結(jié)與展望

ICS能有效減少術(shù)中血液的丟失，術(shù)后合并癥少，對(duì)免疫功能抑制輕，攜氧能力強(qiáng)，能改善患者的預(yù)后，為現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展提供了良好的基礎(chǔ)。近年眾多試驗(yàn)研究表明，ICS聯(lián)合白細(xì)胞濾器的使用可以安全的用于剖宮產(chǎn)和部分惡性腫瘤手術(shù)，產(chǎn)科手術(shù)和惡性腫瘤手術(shù)已經(jīng)不是ICS的絕對(duì)禁忌癥。但大多數(shù)研究都是隊(duì)列研究、前瞻性的觀察性研究或者病例分析，研究中關(guān)于選擇哪些患者接受ICS難免會(huì)引起偏倚。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)可以避免這種偏倚，然而由于實(shí)際和道德的約束，尤其是針對(duì)實(shí)踐應(yīng)用的研究，還需要更大樣本量、方法更合理完善的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1] Engelsa GE,JKlarenboschb JV,Guc YJ,et al.Intraoperative cell salvage during cardiac surgery is associated with reduced postoperative lung injury [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg ,2016,22(3):298-304.

[2] 張靜,王素玲.石家莊市2004至2014年無償獻(xiàn)血人群HIV感染者流行特征及確證分析[J].河北醫(yī)藥,2015,37(20):3170-3173.

[3] Engels GE, van Klarenbosch J, Gu YJ,et al. Intraoperative cell salvage during cardiac surgery is associated with reduced postoperative lung injury[J] .Interact Cardiovasc Thorac Surg,2016,22(3):298-304.

[4] Yang C, Wang J, Zheng Z,,et al. Experience of intraoperative cell salvage in surgical correction of spinal deformity: A retrospective review of 124 patients[J].Medicine,2016,95(21):e3339.

[5] American Society of Anesthesiology. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on perioperative blood management [J].Anesthesiology,2015,122(2):241-275.

[6] Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland．AAGBI safety guideline-blood transfusion and the anaesthetist intraoperative cell salvage[R]．London：AAGBI，2009．

[7] 張志永,黃宇光.術(shù)中自體血回輸?shù)呐R床和研究進(jìn)展[J].中國輸血雜志,2014,27(11):1093-1095.

[8] The American Society of Anesthesiologists Practice gnidelines for obstetric anesthesia[S].Anesthesiology,2007,106(4):843-863．

[9] 劉進(jìn)，鄧小明.2014年版中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:212.

[10] Eileen L, Shephali T. Implementation of an obstetric cell salvage service in a tertiary women’s hospital[J].Singapore Medical Journal,2015,56(8):445-449.

[11] Milne ME, Yazer MH, Waters JH. Red blood cell salvage during obstetric hemorrhage[J]. Obstet Anesth Digest,2016,36(1):35-36.

[12] Morikawaa M, Kuramotob A, Nakayamac M,et al.Intraoperative red cell salvage during obstetric surgery in 50 Japanese women[J]. Int J Gynecol Obstet,2015,128(3):256-259.

[13] 衛(wèi)新,彭云水,邢娜,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中自體血回收可靠性的臨床評(píng)價(jià)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(5):598-600.

[14] 邢娜,彭云水,衛(wèi)新,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式白體輸血的可行性：文獻(xiàn)分析[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(7):858-861.

[15] Liang TB,Li DL,Liang L,et al.Intraoperative blood salvage during liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: efficiency of leukocyte depletion filters in the removal of tumor cells[J].Transplantation,2008,85(6):863-869.

[16] Bower MR,Ellis SF,Scoggins CR,et al.Phase II comparison study of intraoperative autotransfusion for major oncologic procedures[J].Ann Surg Oncol,2011,18(1):166-173.

[17] Gakhar H,Bagouri M,Klezl Z,et al.Role of intraoperative red cell salvage and autologus transfusion in metastatic spine surgery: a pilot study and review of literature[J]. Asian Spine J,2013,7(3):167-172.

[18] Kumar N, Zaw AS, Khoo BL,et al.Intraoperative cell salvage in metastatic spine tumour surgery reduces potential for reinfusion of viable cancer cells[J]. Eur Spine J,2016,12(3):1-8.

[19] Kumar N,Chen Y,Zaw AS,et al.Use of intraoperative cell-salvage for autologous blood transfusions in metastatic spine tumour sur gery: a systematic review[J].Lancet Oncology,2014,15(1):33-41.

[20] Sibylle K,Arash A,Pierre A,et al.Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]. Eur J Anaesth,2013,30(6):270-382.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.020

2016-10-19；

2017-03-07

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目合同課題編號(hào)20123240.

*通訊作者，E-mail:huangyanjuan66@163.com.

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