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(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

·臨床醫(yī)學·

不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素分析

武夢驊，趙艷男，鄭崢*

(銅陵市婦幼保健院兒科，安徽 銅陵 244000)

目的探討不同胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的影響因素。方法回顧性調(diào)查分析胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒102例和胎齡大于32周早產(chǎn)兒362例，單因素和多因素Logistic回歸分析某些高危因素(母體異常、胎盤臍帶異常、宮內(nèi)窘迫、胎膜早破、分娩方式、產(chǎn)期使用糖皮質(zhì)激素情況、圍生期感染、呼吸暫停、機械通氣等)與不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相關性。結(jié)果小于等于32周組早產(chǎn)兒與大于32周組早產(chǎn)兒中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率分別為41.18%和22.38%，兩者顯著差異(P<0.05)。多因素Logistic分析顯示，小于等于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素有：產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、機械通氣；大于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素有：胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停。結(jié)論不同胎齡早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素不完全相同，臨床防治工作中應有所區(qū)別。

胎齡； 早產(chǎn)兒； 喂養(yǎng)不耐受

隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的廣泛應用及早產(chǎn)兒救治技術的提高，我國的早產(chǎn)兒存活率逐漸上升，但隨之而來的早產(chǎn)兒并發(fā)癥問題越來越多。早產(chǎn)兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)，早期的喂養(yǎng)成功與否往往決定了早產(chǎn)兒后期的生存質(zhì)量及住院時間的長短[1]。導致早產(chǎn)兒FI的因素包括圍生期窒息、圍生期感染、機械通氣、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用等，而胎兒胃腸道發(fā)育程度在不同階段存在差異，因此不同胎齡早產(chǎn)兒FI的影響因素可能不同。本研究旨在明確不同胎齡早產(chǎn)兒FI的影響因素，為不同胎齡早產(chǎn)兒FI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料以2014年1月至2015年12月銅陵市婦幼保健院和銅陵市第一人民醫(yī)院收治的早產(chǎn)兒共464例為研究對象。其中胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒102例，為小于等于32周組，胎齡大于32周早產(chǎn)兒362例，為大于32周組，入選研究對象符合：(1)出生12小時內(nèi)入院，住院時間至少1周；(2)排除胃腸道發(fā)育畸形、嚴重先天發(fā)育異常、壞死性小腸結(jié)腸炎。小于等于32周組男性早產(chǎn)兒52例，女性早產(chǎn)兒50例。大于32周組男性早產(chǎn)兒183例，女性早產(chǎn)兒179例。

1.2 FI評價標準及喂養(yǎng)方式FI根據(jù)孫鳳杰等[2]提出的診斷標準：(1)頻繁嘔吐，每天超過3次以上；(2)奶量不增加或減少，持續(xù)3天以上；(3)胃儲留量超過上次喂養(yǎng)量的1/3或24h內(nèi)胃儲留量超過喂養(yǎng)總量的1/4；(4)腹脹(24h腹圍增加)>1.5cm伴腸型；(5)胃內(nèi)咖啡樣液體，大便隱血陽性，至第2周末每次喂入量<8 mL/kg。出現(xiàn)以上其中任何一項者考慮FI。所有入選早產(chǎn)兒均按照中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組制定的早產(chǎn)兒管理指南[3]進行管理和喂養(yǎng)。對無禁忌癥者均實施早期微量喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式[4]采用經(jīng)口喂養(yǎng)和胃管喂養(yǎng)，熱卡不足者輔以腸道外營養(yǎng)。

1.3高危因素包括孕母妊娠合并癥、胎盤臍帶異常、宮內(nèi)窘迫、圍產(chǎn)期窒息、胎膜早破、分娩方式、產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素、圍生期感染、呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒貧血、低血糖、機械通氣應用。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0軟件進行分析，計量資料比例以百分率(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗，有理論頻數(shù)小于5時用連續(xù)性校正χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 FI的發(fā)生率102例胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒中發(fā)生FI 42例，發(fā)生率為41.2%。362例胎齡大于32周早產(chǎn)兒中發(fā)生FI 81例，發(fā)生率為22.4%。不同胎齡組早產(chǎn)兒FI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.438，P<0.05)。

2.2各種因素與小于等于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生FI的關系在小于等于32周組14個可能的影響因素中，圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機械通氣因素在早產(chǎn)兒FI發(fā)生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個影響因素組內(nèi)FI發(fā)生率差異統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 各種因素對胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生率的影響

2.3各種因素與大于32周組早產(chǎn)兒發(fā)生FI的關系在>32周組14個可能的影響因素中，胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停因素在早產(chǎn)兒FI發(fā)生率上存在顯著差異(P<0.05)，各個影響因素組內(nèi)FI發(fā)生率差異統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 各種因素對胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生率的影響

2.4小于等于32周組早產(chǎn)兒FI危險因素的Logistic回歸分析對小于等于32周組早產(chǎn)兒中經(jīng)單因素分析篩選出的五項易感因素(P<0.05)：圍產(chǎn)期窒息、產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、機械通氣(表2)進行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進法篩選變量，引入變量的檢驗水準選取α=0.10。結(jié)果顯示，產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素、呼吸暫停、機械通氣三項有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素OR值是0.113<1，說明是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的保護因素；呼吸暫停和機械通氣的OR值分別為4.503和4.683>1，說明呼吸暫停和機械通氣可以增加胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的危險性，見表3。

表3 胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.5大于32周組早產(chǎn)兒FI危險因素的Logistic回歸分析對大于32周組早產(chǎn)兒中經(jīng)單因素分析篩選出的四項易感因素(P<0.05)：胎盤臍帶異常、胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停(表2)進行多因素Logistic回歸分析，用似然比前進法篩選變量，引入變量的檢驗水準選取α=0.10。結(jié)果顯示，胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停的OR值均大于1，表明這三個因素均能增加胎齡大于32周早產(chǎn)兒發(fā)生FI的危險性，見表4。

表4 胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

新生兒尤其早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求量高，但由于早產(chǎn)兒胃腸道動力不足、粘膜屏障發(fā)育不成熟、免疫功能發(fā)育不完善，極易發(fā)生FI。早產(chǎn)兒早期發(fā)生FI不僅延長了患兒的住院時間、增加了住院花費，同時也增加了早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩的危險性[5]，甚至可能對其生長發(fā)育造成不可逆的遠期影響[6]。而早產(chǎn)兒早期過長時間的腸道外營養(yǎng)易增加感染、肝功能損害、電解質(zhì)失調(diào)等并發(fā)癥的風險[7]。因此，探討早產(chǎn)兒FI的影響因素，對改善早產(chǎn)兒早期營養(yǎng)狀況，盡快開展腸內(nèi)營養(yǎng)，減少FI近期及遠期并發(fā)癥有著重要的意義。

目前國內(nèi)不少學者關于早產(chǎn)兒FI影響因素進行研究分析[8]。這些研究大多將胎齡作為引起FI的影響因素之一進行分析。但是，在胚胎發(fā)育的不同階段，其胃腸道功能的成熟度是不同的，因此不同階段早產(chǎn)兒FI的影響因素也可能不同。繆曉林，等[9]考慮到上述原因，分別分析了早期早產(chǎn)兒(胎齡<34周)和晚期早產(chǎn)兒(胎齡≥34周)FI的影響因素。但研究中在對早期早產(chǎn)兒和晚期早產(chǎn)兒FI影響因素進行分析時，胎齡因素OR值的95%可信區(qū)間均包含“1”，說明該分組方法在研究早產(chǎn)兒FI的影響因素時可能存在問題。

32周以下早產(chǎn)兒小腸和十二指腸缺乏消化間期移行運動復合波的傳播[10]。胎齡滿32周時，胚胎內(nèi)才開始產(chǎn)生足量的胃動素受體(MTL-R)，并出現(xiàn)MTL-R介導的胃十二指腸爆發(fā)性收縮復合運動[11]。同時，32周以下早產(chǎn)兒胃腸激素水平也明顯不足[12]。本研究的前期工作[13]通過對不同孕周FI早產(chǎn)兒應用小劑量紅霉素的療效對比，也發(fā)現(xiàn)32周前后出生的早產(chǎn)兒在小劑量紅霉素治療FI時有明顯的療效差異。因此，32周可能是早產(chǎn)兒胃腸道發(fā)育的分水嶺，32周前后出生的早產(chǎn)兒發(fā)生FI的影響因素可能也不同。本研究Logistic回歸分析表明，產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI的保護因素，呼吸暫停、機械通氣是其發(fā)生FI的危險因素。胎膜早破、圍生期感染、呼吸暫停是胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI的危險因素?？梢?，不同胎齡的早產(chǎn)兒FI的影響因素并不完全相同。

本研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣增加胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI發(fā)生的危險性。機械通氣中的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)多采用胃管喂養(yǎng)，胎齡小于等于32周的早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育欠成熟，缺乏消化間期有效的移行復合運動，因此留置胃管后極易發(fā)生胃內(nèi)容物的反流和細菌移位，為呼吸道、消化道間的細菌轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件，增加FI發(fā)生的危險性。胎齡大于32周早產(chǎn)兒由于胃腸功能發(fā)育的相對成熟，機械通氣對FI的發(fā)生影響相對較小。本研究也發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素是胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒FI的保護因素，這與國內(nèi)其他一些研究結(jié)果相一致[14]。結(jié)果顯示，在胎齡小于等于32周早產(chǎn)兒中產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素的FI發(fā)生率為26.3%，而未應用的早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率為72.7%，兩者單因素比較差異有統(tǒng)計學意義。該結(jié)果的原因可能是，孕周較小的產(chǎn)婦產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素，對促進胎兒胃腸激素的分泌及胃腸功能的盡快成熟有積極的作用，但這尚需進一步的研究實驗加以證明。

胎膜早破、圍生期感染增加胎齡大于32周早產(chǎn)兒FI的危險性。感染是胎膜早破的重要原因之一[15]。胎齡大于32周早產(chǎn)兒雖然在胃腸功能發(fā)育及胃腸激素的分泌上較小胎齡早產(chǎn)兒相對成熟，但仍然存在腸道正常菌群定值延遲[16]、脆弱的胃腸道易受致病細菌攻擊等問題。由于免疫屏障功能低下，對侵入腸道的致病菌免疫力不足，從而增加了發(fā)生FI的危險性。而對于小于等于32周早產(chǎn)兒，本研究單因素分析時胎膜早破與圍生期感染的P值均小于0.1，說明感染因素可能對小胎齡早產(chǎn)兒也有影響，但由于小胎齡早產(chǎn)兒感染后涉及的影響因素更為復雜眾多，他們之間可能存在較強的交互作用，因此對FI的危險性不如大胎齡早產(chǎn)兒那么突出。

本研究還發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停是引起不同胎齡早產(chǎn)兒FI的共同危險因素，這可能與早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停后氨茶堿的使用有關。氨茶堿能松弛支氣管、胃腸道平滑肌，減慢胃腸蠕動，刺激胃腸道，引起惡心嘔吐等癥狀，誘發(fā)FI。秦素芳[17]對氨茶堿與枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的研究中也發(fā)現(xiàn)，應用氨茶堿明顯增加了早產(chǎn)兒FI的發(fā)生率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)在胎齡小于等于32周與胎齡大于32周早產(chǎn)兒中FI的影響因素不全相同。因此，在臨床防治早產(chǎn)兒FI的工作中，應注意將胎齡32周前后早產(chǎn)兒區(qū)別對待。在小于等于32周早產(chǎn)兒中盡量減少有創(chuàng)呼吸機的使用率和機械通氣時間，在大于32周早產(chǎn)兒中積極防治感染，所有早產(chǎn)兒呼吸暫停時推薦應用副作用更小的枸櫞酸咖啡因，從而減少FI的發(fā)生率，提高早產(chǎn)兒近期及遠期的生存質(zhì)量。

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Factorsaffectingfeedingintoleranceinpreterminfantsofdifferentgestationalages

WU Menghua，ZHAO Yannan，ZHEN Zheng

(DepartmentofPaediatrics，MaternalandChildHealthCareHospitalofTongling，Tongling244000，Anhui，China)

ObjectiveTo investigate the factors affecting feeding intolerance(FI) in the preterm infants of different gestational ages.MethodsA retrospective investigation method was used to analyze the 102 preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks and 362 preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.Some possible relevant risk factors were analyzed by simple-factor analysis;Binary Logistic regression was performed to determine factors of FI in the preterm infants during different gestational ages.ResultsThe incidence rates of FI in the preterm infants during different gestational ages were 41.18% and 22.38%，and the difference of both was significant (P<0.05).Multiple Logistic regression analysis showed that using of glucocorticoids in antepartum，apnea，mechanical ventilation were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of less than or equal to 32 weeks，and that premature rupture of membranes，perinatal infections，apnea were the factors of FI in preterm infants at the gestational ages of over 32 weeks.ConclusionsThe factors of FI in the preterm infants during different gestational ages were not all the same.We should treat them differently in the clinical work.

gestational age; preterm; feeding intolerance

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.013

2016-11-13；

2016-12-24

*通訊作者，E-mail:2192835027@qq.com.

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秦旭平)