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(1.南華大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保部；3.南華大學護理學院)

·健康與護理·

持續(xù)質(zhì)量改進對糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的影響

趙賽酈1，歐陽紅娟2*，李健芝3,陳海蘭1

(1.南華大學附屬第一醫(yī)院血液凈化中心，湖南 衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)保部；3.南華大學護理學院)

目的將持續(xù)質(zhì)量改進模式應用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理，評價其應用效果。

方法選取本院血液凈化中心118例血液透析糖尿病腎病患者進行研究，分為對照組(60例)和干預組(58例)，對照組按常規(guī)護理流程防治低血糖，干預組則采用持續(xù)質(zhì)量改進模式進行低血糖管理，實施胰島素減停方案，統(tǒng)一在透析2 h監(jiān)測血糖，提前用藥干預，建立《糖尿病腎病患者低血糖質(zhì)控登記本》等一系列科學的流程。結(jié)果干預組低血糖的發(fā)生率較對照組明顯降低(P<0.05)。結(jié)論在糖尿病腎病患者血液透析中低血糖管理中應用持續(xù)質(zhì)量改進模式，有效減少了低血糖發(fā)生率，具有較高的臨床應用價值。

PDCA模式； 糖尿病腎病； 血液透析； 低血糖

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是指由糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)所引起的腎臟疾病，與DM病程密切相關(guān)，多在5年以后發(fā)病。近年來，DN已成為引發(fā)終末期腎臟病(End-stage Renal Disease,ESRD)的首要原因。北京市血液透析的登記材料顯示，2003年透析患者中DN患者占10.2%，2011年DN患者占透析患者的比例則上升到35.1%[1]，可見，DN在血液透析患者中的比例是呈逐年上升的趨勢。低血糖是DN患者血液透析中最常見的并發(fā)癥，也是透析護理管理中的薄弱環(huán)節(jié)。持續(xù)質(zhì)量改進模式——PDCA循環(huán)模式是1950年由美國著名質(zhì)量管理專家戴明博士(W、E、Deming)提出的,該模式包含計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和處理(Action)四個階段[2]。為了提高透析護理質(zhì)量，使護理管理更加科學和規(guī)范化，本研究將PDCA循環(huán)模式(戴明環(huán))應用于糖尿病腎病患者血液透析中低血糖的管理，有效降低了低血糖發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇本院血液凈化中心2015年6月～2016年6月間行血液透析的糖尿病腎病患者118例作為研究對象。將2015年6～12月的60例患者設為對照組，2016年1月～6月的58例患者設為干預組。對照組DN伴高血壓25例，干預組DN伴高血壓22例，兩組患者在年齡、性別、病程、病情方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1?；颊呒{入標準:①透析時間4 h/1次，2～3次/1周，且維持血液透析半年以上，病情相對穩(wěn)定。 ②控制血糖應用胰島素者。 ③空腹血糖控制在3.9～8.0 mmol/L。④自愿加入本次研究者。排除標準:①繼發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥者。②患者惡性腫瘤及嚴重心、腦血管等疾病。③行無肝素治療的患者。④不愿配合本研究的患者。本研究獲得本院倫理委員會的認可，參加研究的患者均為自愿參與且對本次研究有充足的認識和了解,并已簽訂知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法兩組患者均使用德國進口透析機(Fresenius Medical Care 4008 B)進行血透，透析器使用威高F15，透析頻次為2～3次/1周，4h/1次，血流量200～250 mL/h，應用碳酸氫鹽無糖透析液,溫度36～37 ℃。

對照組：患者在透析前按醫(yī)囑常規(guī)劑量注射餐前胰島素，護士在上機前評估患者的透前飲食狀況，有無消化道等不適癥狀。每小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，觀察患者有無低血糖反應?；颊咄肝鲞^程中出現(xiàn)冷汗、心悸、顫抖、面色蒼白等低血糖癥狀，立即監(jiān)測血糖，測得血糖值≤3.9 mmol/L 時，靜脈注射 50% 葡萄糖注射液 40～60 mL，并作好相應處理。

干預組:血液凈化中心成立PDCA小組，成員由護士長、6名護士及1名醫(yī)生組成。PDCA實施方法:P(計劃) 在DN患者血液透析中低血糖管理中運用PDCA循環(huán)模式[3],收集干預前后患者血液透析中發(fā)生低血糖的資料，以降低透析中DN患者發(fā)生低血糖為目標，驗證PDCA循環(huán)模式運用于低血糖管理的有效性。D(執(zhí)行)①醫(yī)生針對不同時間行血液透析的患者制訂個性化的胰島素減停方案，詳細分為以下2種方案。第1種(7∶30～11∶30血液透析)：注射諾和銳等超短效及短效胰島素的DN患者，早餐前停用一次；注射諾和靈N和甘精胰島素等中長效的患者，早餐前減少1/3的胰島素劑量。第2種(12∶30～16∶30血液透析)：注射諾和銳等超短效及短效胰島素的DN患者，中餐前停用一次，注射諾和靈N和甘精胰島素等中長效的患者，早餐前減少1/3的胰島素劑量。②規(guī)范、統(tǒng)一監(jiān)測血糖時間和透析中注射50%葡萄糖劑量：據(jù)相關(guān)研究及臨床經(jīng)驗表明：低血糖高發(fā)期為血液透析第 2～3h[3]，故統(tǒng)一在血液透析2 h時監(jiān)測血糖。若患者的血糖值≤6 mmol/L，則進行干預措施，提前用藥預防低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者的血糖值確定給予50%葡萄糖的劑量：血糖5～6 mmol/L ，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖20 mL靜脈推注；血糖3.4～4.9 mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40 mL靜脈推注；血糖≤3.3 mmol/L，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖60 mL靜脈推注。③護士督促患者在血透過程中進食，可進食少量餅干、點心、牛奶等碳水化合物補充能量。對于老年及營養(yǎng)不良，透前未進食的患者要加強觀察。由于某些老年患者感覺遲鈍，發(fā)生低血糖時不易察覺，因而護理人員應在透析過程中加強對老年患者的觀察與血糖監(jiān)測[4]。④制訂個性化的透析模式，予(鈉3超濾3)先快后慢的超濾模式進行透析。⑤建立《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》，詳細記錄患者發(fā)生低血糖的時間、癥狀、應對措施、復測血糖時間和緩解情況，并錄入電子病歷。⑥制定糖尿病食譜：由于DN患者依從性差，自我控制能力欠佳，制定個性化飲食護理方案，選擇優(yōu)質(zhì)蛋白、營養(yǎng)豐富、清淡飲食，譬如：瘦肉、魚、純牛奶、雞蛋和瓜果蔬菜，補充必需的纖維元素，并做到少食多餐，既滿足身體營養(yǎng)需要，又能控制血糖，防止血糖波動過大[5]。⑦對于遵醫(yī)行為差，文化程度低，無家屬陪伴的老年DN患者，護士在透析前一日加強電話督導。C(檢查)護士長每天檢查《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》，了解低血糖發(fā)生情況，評估護士對低血糖處理流程的正確率，護士長每月開會總結(jié)并反饋存在的問題。A(處理) PDCA 模式應用于低血糖管理前后，比較兩組DN患者在透析過程中發(fā)生低血糖的情況，并總結(jié)控制低血糖發(fā)生的原因和存在的問題，調(diào)整不恰當?shù)牟糠郑岢稣拇胧?，進一步細化方案，進入新的循環(huán)。

1.3效果評價比較分析干預組與對照組患者透析上機時，1 h，2 h，3 h及下機前低血糖的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在血液透析過程中4個時段發(fā)生低血糖情況比較，干預組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。干預前后兩組患者在4個小時的血液透析過程中低血糖的發(fā)生率比較，對照組共發(fā)生139次，占對照組總透析人次的4.63%；干預組共發(fā)生49次，占干預組總透析人次的1.65%，干預后低血糖的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.77,P<0.01)。

表2兩組患者透析中4個時段低血糖發(fā)生例次比較(例次)

組別透析次數(shù)透析時段(h)0～11～22～33～4對照組299611206939干預組2960392116χ2值4.5214.10825.6189.530P值0.0330.0430.0000.002

3 討 論

基于血透時透析側(cè)與血液側(cè)的葡萄糖濃度差異較大，而葡萄糖屬于小分子溶質(zhì)，可自由穿過透析膜向透析液彌散的原理[6]，隨著血液透析時間的增加，葡萄糖的丟失量也會遞增，血糖會隨之下降，而胰島素屬于大分子溶質(zhì)，難以穿過透析膜，透析時胰島素易蓄積，此時若維持原始胰島素劑量就會導致低血糖的發(fā)生[7]。

3.1血液透析中低血糖發(fā)生原因和對策由于毒素潴留，透析不充分，貧血等諸多原因，尿毒癥患者往往食欲不佳，進食又不規(guī)律、還伴有惡心、嘔吐，導致糖攝入不足而引起低血糖[8]。據(jù)臨床統(tǒng)計分析,在每日兩班血透中，血透患者低血糖多發(fā)生在上午班，下午班發(fā)生較少。透析早期(0～1 h)發(fā)生低血糖的患者多數(shù)為未進食早餐的患者,對策:護士督促患者上機前進食早餐,避免患者一上機就發(fā)生低血糖情況?；颊咄肝? h時發(fā)生低血糖原因：透析日早晨注射了胰島素，而早餐進食過少，透析中體內(nèi)葡萄糖被濾出，而胰島素在2 h達到峰值，低血糖更易發(fā)生[9]。由于透析過程非常耗能，DN患者需要攝取比正常人更多的能量,才能抵消透析4 h的消耗。運用PDCA模式管理低血糖，透析當天減停胰島素，在透析2 h時提前推注50%葡萄糖,督促患者進食,均有效降低了透析過程中低血糖的發(fā)生。低血糖發(fā)生在透析末期(3～4 h)多見于超濾量過大并發(fā)低血壓的患者。相關(guān)研究[10]表明，患者大量超濾水分以及透析不充分，伴有惡心、嘔吐，納差癥狀，致體內(nèi)糖吸收不足，易引起低血糖及低血壓。遵醫(yī)囑調(diào)整透析模式,予(鈉3超濾3)先快后慢的超濾模式進行透析，將超濾量大部分集中在前兩個小時,減慢后期超濾量及超濾速度,并在透析過程中適當補充糖分，通過這些干預措施,患者下機前1 h內(nèi)的低血糖發(fā)生率顯著降低。根據(jù)每個患者不同的情況，制訂個性化的透析模式，最大力度地實現(xiàn)精準醫(yī)療和精準護理，有效減少低血糖發(fā)生率，避免因低血糖而造成的意外事件。

3.2 PDCA模式管理合理有效，預期目標達到作為一種質(zhì)量控制管理模式，PDCA模式的特點和優(yōu)勢在于有計劃、有目的、有系統(tǒng)、有評價。程麗娟[11]將PDCA循環(huán)管理應用于預防血透患者動靜脈內(nèi)瘺護理中，發(fā)現(xiàn)此模式延長了動靜脈內(nèi)瘺的使用時間，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。血液凈化中心在低血糖的管理中導入PDCA模式，實行制訂透析日胰島素減停方案，統(tǒng)一時間監(jiān)測血糖，提前用藥干預，建立《DN患者低血糖質(zhì)控登記本》這一系列科學的方案，規(guī)范低血糖防治流程，有效預防低血糖發(fā)生，提高了透析護理質(zhì)量。本文對照組按照常規(guī)護理流程防治低血糖，干預組應用PDCA模式管理低血糖，干預組低血糖發(fā)生率較對照組有所降低(P<0.05)，預期目標達到，PDCA模式管理合理有效，值得推廣應用。

綜上所述，PDCA模式應用于DN患者血液透析中低血糖的管理，不僅能持續(xù)改進護理質(zhì)量，提高護理人員的管理素質(zhì)，形成實效性的管理文化，還使血液透析中低血糖的管理形成良性循環(huán)體系，臨床應用價值較高。

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10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.02.029

2016-09-08；

2016-12-28

*通訊作者，E-mail:785753543@qq.com.

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蔣湘蓮)