謝澤榮，羅艷麗，肖鳳鳴

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

肝癌患者行肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)的個性化護(hù)理

謝澤榮，羅艷麗，肖鳳鳴

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 研究觀察肝癌患者行肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(ALPPS)的個性化護(hù)理效果。方法 選擇實施ALPPS治療的肝癌患者20例。按照數(shù)字法將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組10例。對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組實施ALPPS的個性化護(hù)理，對比2組護(hù)理前后焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分、SF-36生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。結(jié)果 護(hù)理前2組SF-36生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后2組SF-36生活質(zhì)量評分均顯著上升(P均<0.05)，觀察組SF-36生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P均<0.05)。護(hù)理前2組SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組SAS和SDS評分均較護(hù)理前顯著降低，觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組實施不同方式之后，觀察組總體滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對肝癌患者行肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)的個性化護(hù)理之后，可以使患者獲得良好的預(yù)后，改善患者的生活質(zhì)量以及不良情緒。

肝癌；肝臟離斷；門靜脈；肝切除；個性化護(hù)理

肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)(ALPPS)是用來對巨大或者是多發(fā)性的肝癌進(jìn)行治療，將肝癌實施完整的切除是肝癌患者得到根治性治療效果的最主要方式，切除術(shù)之后充足的剩余肝臟體積是防止肝衰竭的必要條件[1-2]。為了達(dá)到上述目的，近幾年來，一種全新手術(shù)方法——ALPPS已有報道。該手術(shù)首先將門靜脈的右支進(jìn)行結(jié)扎處理，之后在鐮狀韌帶的右側(cè)部位，原位劈離肝左外葉以及左內(nèi)葉。在第1步手術(shù)實施的7 d之后，剩下肝臟體積由手術(shù)之前的291 mL加大到579 mL，第8天就實施第2步擴(kuò)大右半肝切除術(shù)[3]。ALPPS這一創(chuàng)新技術(shù)給無法切除的肝癌患者帶來了治愈的希望。由于巨大或者多發(fā)性的肝癌患者具有特殊性，進(jìn)行個性化護(hù)理是非常必要的，本研究觀察肝癌患者行ALPPS的個性化護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2016年1月我院收治并實施ALPPS治療的20例肝癌患者作為研究對象。其中男12例，女8例；年齡35～65(43.1±3.2)歲。以數(shù)字法隨機(jī)將所有研究對象分為2組:觀察組10例,其中男7例，女3例；年齡35～63(43.2±3.8)歲。對照組10例,其中男5例，女5例；年齡37～65(43.1±3.1)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組實施個性化護(hù)理，具體護(hù)理方式如下：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理，此手術(shù)是新開展的，手術(shù)存在的風(fēng)險較大，并發(fā)癥較多，和常規(guī)的術(shù)式存在顯著區(qū)別?；颊邔κ中g(shù)存在較大希望，然而也存在較大的疑惑以及擔(dān)憂。所以，要和患者以及家屬之間進(jìn)行心理溝通，緩解患者的不良情緒。②手術(shù)之前的肝功能評估以及調(diào)節(jié)，因為患者的肝臟腫瘤較大，ALPPS手術(shù)較為復(fù)雜，為了保證操作成功以及降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，手術(shù)之前需要對患者的肝臟功能進(jìn)行有效評估，并且促進(jìn)肝功能的有效調(diào)節(jié)。③第二期手術(shù)之前的準(zhǔn)備，患者的二期手術(shù)在一期完成之后的1～2周實施，所以，在第一期手術(shù)之后要嚴(yán)密觀測患者的病情變化，加強(qiáng)手術(shù)之后的護(hù)理，將基礎(chǔ)護(hù)理實施好，防止患者的泌尿系統(tǒng)以及深靜脈導(dǎo)管的感染。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 ①維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)以及酸堿度的平衡，因為患者體內(nèi)的腫瘤體積較大，ALPPS需要2期才可以完成，患者在二期手術(shù)實施時禁食時間較長，所以水電解質(zhì)以及酸堿度的失衡容易導(dǎo)致急性肝功能衰竭。在手術(shù)實施之后，對患者的各項生命體征進(jìn)行監(jiān)測，一旦遇到異常的指標(biāo)要及時進(jìn)行匯報以及處理。②行ALPPS手術(shù)時，一般要在患者的腹腔中放置2條引流管，所以手術(shù)之后要對引流管的液體性質(zhì)進(jìn)行觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生。③對患者的肝功能不全、肝腎綜合征、腹水、感染、胸腔積液以及積水情況進(jìn)行護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時匯報。

1.3 效果評價 分別于患者護(hù)理前(入院后)和護(hù)理后(出院前1 d)應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評價患者焦慮和抑郁情況，應(yīng)用SF-36生活質(zhì)量量表評價患者生活質(zhì)量。對所有患者根據(jù)自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，使用問卷調(diào)查方式調(diào)查滿意度：90分以上為滿意；70～89為較滿意；70分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以率或比表示，比較以2檢驗，計量數(shù)據(jù)以表示，應(yīng)用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組護(hù)理前后SF-36生活質(zhì)量量表評分比較 護(hù)理前2組SF-36生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后2組SF-36生活質(zhì)量評分均顯著上升(P均<0.05)，觀察組SF-36生活質(zhì)量評分顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組護(hù)理前后SF-36生活質(zhì)量量表評分比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.2 2組護(hù)理前后SAS和SDS評分比較 護(hù)理前2組SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組SAS和SDS評分均較護(hù)理前顯著降低，觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者護(hù)理的滿意度比較 2組實施不同方式之后，觀察組總體滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組護(hù)理前、后SAS和SDS評分比較分)

3 討 論

ALPPS是2007年由德國醫(yī)生Schlitt首先實施的新的手術(shù)方式，該術(shù)式主要是針對巨大肝癌和肝臟多發(fā)性腫瘤手術(shù)切除后剩余肝臟體積不足而設(shè)計的，通過ALPPS可以使一些傳統(tǒng)方式無法治愈的肝癌患者得到救治[4-5]。ALPPS需要分2次進(jìn)行，首先完成左右半肝的離斷，然后切除肝臟門靜脈系統(tǒng)，同時保留部分肝臟動靜脈系統(tǒng)，以達(dá)到保留肝臟再生和肝功能的目的，在第一步手術(shù)實施的7 d之后，剩下肝臟體積由手術(shù)之前的291 mL加大到579 mL，實施第二步擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。由于ALPPS需要在短期內(nèi)實施2次分步手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險較普通手術(shù)大，加之患者身體狀況較差，對圍手術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求[6]。

表3 2組護(hù)理的滿意度比較 例(%)

注：①與對照組比較，2=5.051，P=0.025。

目前，國內(nèi)外對于ALPPS的護(hù)理報道較少，我院近年來針對ALPPS的手術(shù)特點制訂了個性化護(hù)理方案，取得了較好的效果。該方案的主要特點是：①注重心理護(hù)理。由于該術(shù)式短期內(nèi)需進(jìn)行2次手術(shù)，對患者心理打擊較大，加之此手術(shù)是新開展的，患者對手術(shù)效果也存在較大的疑惑以及擔(dān)憂[7]。因此應(yīng)重視心理護(hù)理，增加和患者以及家屬之間進(jìn)行心理溝通。②注重術(shù)前肝功能評估。ALPPS手術(shù)較為復(fù)雜，有效的術(shù)前肝功能評估對于保證操作成功以及降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。該護(hù)理方案在手術(shù)前對患者肝功能進(jìn)行評估，并通過調(diào)節(jié)患者肝功能使患者能夠承受術(shù)式。③注重維持患者體內(nèi)的水電解質(zhì)以及酸堿度的平衡，水電解質(zhì)以及酸堿度的失衡容易導(dǎo)致急性肝功能衰竭的發(fā)生[8]。該護(hù)理方案在手術(shù)實施之后，注重水電解質(zhì)及酸堿的監(jiān)測，一旦遇到異常的指標(biāo)及時進(jìn)行處理。④注重并發(fā)癥的護(hù)理。由于ALPPS手術(shù)較為復(fù)雜，患者身體狀況較差。術(shù)后可能發(fā)生肝功能不全、肝腎綜合征、腹水、感染和胸腔積液等并發(fā)癥，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)失敗[9-10]。因此重視術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理非常必要。

本研究對常規(guī)護(hù)理和個性化護(hù)理患者進(jìn)行了對比觀察，結(jié)果護(hù)理后2組SF-36生活質(zhì)量評分均顯著上升，觀察組SF-36生活質(zhì)量評分顯著高于對照組。表明ALPPS可以有效地提高肝癌患者生活質(zhì)量，但觀察組術(shù)后生活質(zhì)量更佳，這與觀察組實施個性化護(hù)理，重視心理護(hù)理，肝功能以及并發(fā)癥護(hù)理有重要的關(guān)系。從2組護(hù)理前后SAS和SDS評分比較來看，護(hù)理后2組SAS和SDS評分均較護(hù)理前顯著降低，觀察組SAS和SDS評分均顯著低于對照組。觀察組患者術(shù)后焦慮和抑郁低于對照組，提示觀察組護(hù)理措施的效果明顯更佳，原因可能與觀察組的護(hù)理方案更注重心理護(hù)理和患者以及家屬之間進(jìn)行心理溝通有關(guān)。由于，ALPPS短期內(nèi)需進(jìn)行2次手術(shù)，對患者心理打擊較大，加之此手術(shù)是新開展的，患者對手術(shù)效果也存在較大的疑惑以及擔(dān)憂。有效的心理護(hù)理可以降低患者焦慮和抑郁情緒，對于手術(shù)成功有積極意義。本研究還對2組護(hù)理滿意度進(jìn)行了比較，觀察組總體滿意度顯著高于對照組。

當(dāng)前，肝臟根治性切除術(shù)仍是肝癌治療的主要手段，ALPPS的出現(xiàn)具有較大的革命性，讓剩下肝臟體積不足、T分期較晚的肝癌患者有了實施手術(shù)切除得以治療的希望[11-12]。使傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的患者獲得了手術(shù)的機(jī)會，為部分肝癌患者的手術(shù)規(guī)劃提供了新的思路。對肝癌患者行肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎二步肝切除術(shù)的個性化護(hù)理之后，可以使患者獲得良好的預(yù)后，改善患者的生活質(zhì)量以及不良情緒，值得臨床推薦使用。

[1] 褚立梅,楊光輝,董麗娟，等.右美托咪定對大鼠移植肝缺血/再灌注所致急性肺損傷中細(xì)胞凋亡及CCAAT增強(qiáng)子結(jié)合蛋白同源蛋白的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2015,22(3)：262-266

[2] 田禮,鄒聲泉,陳勇軍，等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)研究進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2015,18(7)：539-542

[3] 陳應(yīng)軍,甄作均,向青鋒，等.改良手助腹腔鏡手術(shù)在腹部外科的應(yīng)用價值[J].中華消化外科雜志，2015,14(7)：574-577

[4] 王海英,李尚琴,林平順，等.肝癌患者行聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2015,31(10)：743-745

[5] 張升寧,李來邦,任剛，等.聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,36(7)：84-88

[6] 陳煥偉,鄧斐文,王峰杰，等.肝臟離斷聯(lián)合門靜脈結(jié)扎兩步肝切除術(shù)治療復(fù)雜肝門部腫瘤[J].中華肝膽外科雜志，2014,20(7)：532-535

[7] 余靈祥,李志偉,郭曉東，等.血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)在門靜脈高壓癥患者脾切除、賁門周圍血管離斷術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013,13(19)：3704-3707

[8] 白春輝,王冠秀,石偉欣,等.經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療小肝癌的效果及對患者血清AFP、CEA、GPC3水平的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(6):644-646

[9] 劉文鵬,王倬,曾強(qiáng)，等.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)對肝臟血流動力學(xué)影響的研究[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013,34(2)：156-159

[10] 馮春林.經(jīng)門靜脈原位灌注自制肝保護(hù)液對梗阻性黃疸大鼠門靜脈阻斷期間肝臟的保護(hù)作用[J].中國普通外科雜志，2012,21(10)：1255-1259

[11] Cabibbo G,Reig M,Gadaleta-Caldarola G,et al.The calm before the storm: a report from the International Liver Cancer Association Congress 2015 - part 2[J].Future Oncol,2016,12(3):285-288

[12] Labine MA,Green C,Mak G,et al.The geographic distribution of liver cancer in Canada Does Not Associate with Cyanobacterial Toxin Exposure[J].Int J Environ Res Public Health,2015,12(12):15143-15153

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.36.040

R473.5

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1008-8849(2016)36-4096-03

2016-03-25