金全香，錢瑞蓮，張燕紅，曹 香，劉壽娟，蘇靜予，陳兆紅，劉富英，宗 薇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

護(hù)理研究

延續(xù)護(hù)理模式對(duì)精神分裂癥患者的影響

金全香，錢瑞蓮，張燕紅，曹 香，劉壽娟，蘇靜予，陳兆紅，劉富英，宗 薇

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

目的 探討延續(xù)護(hù)理對(duì)精神分裂癥患者服藥依從性和社會(huì)功能的影響。方法 選擇在某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院確診的精神分裂癥患者380例，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理措施，研究組按照延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，比較2組患者的病情復(fù)發(fā)率、服藥依從性、社會(huì)功能。結(jié)果 研究組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后研究組患者的自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)評(píng)分、個(gè)體和社會(huì)功能量表(PSP)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 延續(xù)護(hù)理可以降低復(fù)發(fā)率，有效控制患者的病情，提高患者的服藥依從性，能改善其社會(huì)功能。

延續(xù)護(hù)理模式；精神分裂癥；依從性；病情復(fù)發(fā)；社會(huì)功能

精神分裂癥是最常見的重性精神障礙，由于這種疾病存在持續(xù)性和復(fù)發(fā)性，患者出院后仍需長(zhǎng)期或終身服藥來(lái)控制病情，并預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)[1]。但此種疾病的高復(fù)發(fā)率和患者的不依從性高有很大的關(guān)系[2]。有報(bào)道顯示精神分裂癥患者出院后不依從治療的比率為20%～89%，平均為50%[3]。疾病的復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響了患者社會(huì)功能和生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。延續(xù)護(hù)理模式[5]( transitional care model,TCM)能夠使患者在出院后仍能繼續(xù)得到與自身疾病有關(guān)的健康教育和醫(yī)療服務(wù)，有效地將護(hù)理服務(wù)延伸至院外，特別是在慢性疾病康復(fù)治療方面的成效已得到證實(shí)在其他領(lǐng)域的護(hù)理中已有報(bào)道[6]。如何對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，提升此類患者的服藥依從性、降低復(fù)發(fā)率是臨床護(hù)理人員亟須解決的疑難問題。我院從2013年6月起針對(duì)精神分裂癥患者的特點(diǎn)和需求，探索并臨床實(shí)施了精神分裂癥患者的延續(xù)性護(hù)理方案，取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年6月—2014年12月在南京腦科醫(yī)院精神科住院的精神分裂癥患者380例，均符合ICD-10精神障礙診斷[7]，在南京市城區(qū)內(nèi)長(zhǎng)期居住，愿意接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)并簽署書面知情同意書，無(wú)言語(yǔ)聽力功能異常，有手機(jī)或者固定電話能夠正常接聽；男女不限，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他精神障礙者；病情復(fù)發(fā)住院；延續(xù)護(hù)理過(guò)程失防者；因各種原因更換藥物者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和研究組，每組為190例。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 方法

表1 2組基線資料比較

1.2.1 人員培訓(xùn) 由10名護(hù)理人員組成精神科延續(xù)護(hù)理小組，要求具備主管護(hù)師職稱，本科學(xué)歷，工作8年及以上，愿意參加此項(xiàng)研究。其中1名精神科專科護(hù)士負(fù)責(zé)方案的實(shí)施、質(zhì)量控制以及資料錄入，9名研究人員負(fù)責(zé)患者的延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施。小組成員，均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一、專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括：精神分裂癥相關(guān)知識(shí)、心理護(hù)理知識(shí)、心理咨詢與訪談基本技能、支持性心理治療、量表的評(píng)定、人際關(guān)系理論等相關(guān)知識(shí)的介紹。全體研究組成員經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后均通過(guò)理論與實(shí)踐考核且成績(jī)合格,并進(jìn)行量表一致性檢驗(yàn)，結(jié)果分別為0.96和0.97。

1.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)時(shí)間均為3個(gè)月，分別于出院后第1周、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月進(jìn)行電話回訪或門診隨訪一次，每次20～30 min。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院護(hù)理，出院前給予出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①藥物的使用和保管、堅(jiān)持服藥意義、出院帶藥用法；②出院作息和活動(dòng)、飲食等生活注意事項(xiàng)；③定期復(fù)診的意義，告知門診復(fù)查時(shí)間；④告知科室的聯(lián)系電話，以備出現(xiàn)異常情況時(shí)聯(lián)系。研究組在對(duì)照組常規(guī)出院護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理方案，首先對(duì)患者的病情及服藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，分析存在的問題和康復(fù)需求，包括4個(gè)方面：①服藥情況：是否遵從醫(yī)囑服藥，是自愿主動(dòng)服藥，還是需要家人提醒或勸說(shuō)后才服藥，服藥后有無(wú)不良反應(yīng)；②與病情相關(guān)的癥狀評(píng)估：病情是否穩(wěn)定，包括患者的情緒狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便情況及有無(wú)感知覺障礙；③情感支持情況：與家人、朋友、同事的關(guān)系如何，能否得到他們的關(guān)心和支持；④社會(huì)功能情況：個(gè)人生活自理能力，參與家庭內(nèi)外活動(dòng)情況，所從事的職業(yè)和工作情況。其次針對(duì)患者和家屬給予健康指導(dǎo)和干預(yù)，內(nèi)容包括5個(gè)方面：①生活衛(wèi)生及自我照顧、飲食和睡眠的指導(dǎo)；②精神分裂癥相關(guān)知識(shí)教育：精神分裂癥維持治療的時(shí)間、復(fù)發(fā)的原因，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，具體服藥指導(dǎo)；③生活技能、職業(yè)和勞動(dòng)技能及社交能力訓(xùn)練指導(dǎo)；④認(rèn)知干預(yù)：改善患者對(duì)自身疾病及服藥方面的認(rèn)知偏差，提高患者的認(rèn)知水平；⑤對(duì)患者的主要照顧者進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括熟悉精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)、應(yīng)對(duì)心理問題的技巧、如何與患者正確相處、出現(xiàn)緊急情況的處理，使家屬能識(shí)別患者的病情變化，督促患者服藥，適時(shí)隨診和復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 出院3個(gè)月比較2組患者復(fù)發(fā)率、自知力與治療態(tài)度和治療依從性以及社會(huì)功能。①?gòu)?fù)發(fā)率：以患者復(fù)發(fā)住院來(lái)計(jì)算復(fù)發(fā)率。②治療依從性評(píng)定：采用自知力與治療態(tài)度問卷(ITAQ)，由11個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目分為3級(jí)(0分為沒有認(rèn)識(shí)，1分為部分認(rèn)識(shí)，2分為全部認(rèn)識(shí))，得分范圍0～22分，分值越高，說(shuō)明對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的依從性越高。③社會(huì)功能評(píng)定：采用個(gè)體和社會(huì)功能量表[8](the personal and social performance scale，PSP)，該量表主要評(píng)估患者4方面的功能。a項(xiàng)：社會(huì)中有用的活動(dòng)(包括工作和學(xué)習(xí))；b項(xiàng)：個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系；c項(xiàng)：自我照料；d項(xiàng)：擾亂及攻擊行為。前3項(xiàng)共用一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，第4項(xiàng)(即d項(xiàng))單獨(dú)的一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。分別完成這4項(xiàng)的評(píng)分后，依據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)出一個(gè)總分?？偡值姆秶?～100分，分為10個(gè)等級(jí)?？偡?1～100分表示患者社會(huì)功能和人際交往無(wú)困難或有輕微困難；總分31～70分表示有不同程度的能力缺陷；30分以下表示功能低下，患者需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)。

2 結(jié) 果

2.12組患者復(fù)發(fā)率比較 研究組在延續(xù)護(hù)理方案實(shí)施過(guò)程中因患者病情復(fù)發(fā)住院治療10例，復(fù)發(fā)率為5.26%；對(duì)照組因病情復(fù)發(fā)而住院治療36例，復(fù)發(fā)率為18.95%。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=16.72，P<0.05)。

2.2 2組患者干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較 干預(yù)前2組ITAQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后ITAQ評(píng)分高于干預(yù)前，且ITAQ評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后ITAQ評(píng)分比較分)

2.3 2組患者PSP評(píng)分比較 干預(yù)前2組PSP評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組的PSP評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組PSP評(píng)分比較分)

3 討 論

目前我國(guó)精神分裂癥患者出院后的照料工作由家庭成員承擔(dān)，由于大部分家屬對(duì)精神疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，加之患者缺乏自知力、維持治療階段的藥物不良反應(yīng)、社會(huì)對(duì)精神病患者的歧視等，患者往往會(huì)自行減藥或停藥。而藥物治療的中斷是導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)的主要因素，且隨著停藥時(shí)間的延長(zhǎng)而升高[9]，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的危害和經(jīng)濟(jì)損失。歐美對(duì)精神分裂癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了廣泛研究，認(rèn)為精神分裂癥是“最昂貴”的精神疾病[10]。筆者課題選擇的延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式，能夠很好地切合精神病患者和家屬的需求，有一定的普遍性和可操作性。本課題主要探討的是如何讓精神分裂癥患者仍能繼續(xù)得到與自身疾病有關(guān)的健康教育和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，提升患者及家屬應(yīng)對(duì)疾病的能力，有效預(yù)防因知識(shí)和照顧技能的缺乏而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究實(shí)施的延續(xù)護(hù)理模式，使患者回到家中仍能得到持續(xù)、有針對(duì)性、個(gè)性化的健康指導(dǎo)，跟蹤健康指導(dǎo)效果，根據(jù)患者及家屬掌握情況進(jìn)一步給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，形成“指導(dǎo)—實(shí)施—反饋—指導(dǎo)”的良性循環(huán)，隨著精神疾病知識(shí)了解的增多，患者的自知力和對(duì)治療、服藥的依從性明顯提高，這與文獻(xiàn)[11]研究結(jié)果相一致。自知力是指患者對(duì)其自身精神疾病的認(rèn)識(shí)和判斷能力。包括三方面：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，即承認(rèn)有??；對(duì)癥狀的認(rèn)識(shí)，即對(duì)病變的行為表現(xiàn)以及各種不正常體驗(yàn)?zāi)苷_分辨和描述；對(duì)治療的認(rèn)識(shí)，有主動(dòng)接受治療的愿望或者服從治療。自知力是療效及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)[12]。干預(yù)后研究組ITAQ評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組，表明此延續(xù)護(hù)理模式能夠影響精神分裂癥患者的服藥依從性，提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，降低了復(fù)發(fā)率。

文獻(xiàn)報(bào)道，精神分裂癥患者的社會(huì)功能平均處于較低水平，此類患者大多病程長(zhǎng)、住院時(shí)間久、反復(fù)發(fā)作次數(shù)多，與社會(huì)接觸時(shí)間短等多因素導(dǎo)致此種結(jié)局[13]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后研究組社會(huì)功能高于對(duì)照組，在延續(xù)護(hù)理干預(yù)后，患者社會(huì)功能有明顯改善，表明延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式能從患者社會(huì)功能的各個(gè)方面給予干預(yù)，提升患者的社會(huì)功能。

綜上所述，TCM能有效提升患者的治療依從性、降低復(fù)發(fā)率，改善患者的社會(huì)功能，值得在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用推廣。但本課題的隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，延續(xù)護(hù)理模式的長(zhǎng)期效果有待在今后的研究中做進(jìn)一步的探討。

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錢瑞蓮，E-mail：qrlzxz2005@163.com

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK13122)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.36.037

R473.74

B

1008-8849(2016)36-4089-03

2016-04-25