彭慧柳

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

甲氨蝶呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及毒副反應(yīng)分析

彭慧柳

(廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東 東莞 523080)

目的 探討甲氨蝶呤不同治療方法應(yīng)用在輸卵管妊娠中的效果及價值。方法 將輸卵管妊娠患者94例采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組給予甲氨蝶呤分次肌注治療，觀察組給予甲氨蝶呤單次肌注治療，比較2組效果及安全性。結(jié)果 觀察組治愈率89.36%，住院時間(14.21±2.16)d，盆腔包塊完全消失時間(22.47±4.56)d；對照組治愈率87.23%，住院時間(14.08±2.09)d，盆腔包塊完全消失時間(23.04±4.51)d。上述指標(biāo)組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。觀察組治療后血β-HCG(84.17±22.34)IU/mL，盆腔包塊直徑(1.37±0.46)cm；對照組治療后血β-HCG(82.94±22.65)IU/mL，盆腔包塊直徑(1.41±0.51)cm;2組間血β-HCG水平及盆腔包塊大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組消化道反應(yīng)、肝功能異常、骨髓抑制、皮疹、肛門墜脹和口腔潰瘍發(fā)生率組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)用米非司酮應(yīng)用在輸卵管妊娠患者中具有協(xié)同效果，療效肯定，單次肌注甲氨蝶呤方案應(yīng)用更為便捷，且不增加不良反應(yīng)。

甲氨蝶呤；卵管妊娠；毒副反應(yīng)

異位妊娠屬于臨床婦科常見的急腹癥，主要是指各種因素造成受精卵在子宮腔以外的部位著床，異位妊娠容易出現(xiàn)破裂引發(fā)患者腹腔大出血，造成出血性休克，也是造成妊娠早期死亡的主要因素。本病病因較為復(fù)雜，宮腔的侵入性操作、盆腔炎等均是發(fā)病的危險因素，其中以輸卵管妊娠最為常見，占到90%以上[1]。近年來伴隨超聲技術(shù)的準(zhǔn)確性提升和血清β-HCG和孕酮水平早期檢測技術(shù)普及，為輸卵管妊娠早期診斷提供了依據(jù)，同時為臨床保守治療提供了條件，但是輸卵管內(nèi)膜相對較薄，管腔較小，管壁的肌層也更為薄弱，容易引發(fā)輸卵管破裂導(dǎo)致腹腔大出血，風(fēng)險性極高，因此臨床上尋求更為可靠的保守治療方案具有重要的意義。筆者觀察了甲氨蝶呤不同治療方案應(yīng)用于輸卵管妊娠的效果及臨床毒副反應(yīng)發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年11月我院治療的輸卵管妊娠患者94例，均確診為異位妊娠且未發(fā)生破裂或者流產(chǎn)，妊娠包塊直徑低于5 cm，未出現(xiàn)明顯的出血，血β-HCG≤5 000 IU/mL，患者均為自愿接受保守治療，簽署知情同意書；本試驗經(jīng)我院倫理委員會研究通過開展實施。采取隨機數(shù)字表法分為觀察組(n=47)和對照組(n=47)，其中觀察組年齡20～34(26.38±1.67)歲，妊娠1～3(1.76±0.35)次，包塊直徑1.4～4.9(3.21±1.34)cm；對照組年齡21～34(26.84±1.71)歲，妊娠1～3(1.81±0.32)次，包塊直徑1.5～4.8(3.19±1.38)cm。2組年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 干預(yù)方法 對照組：給予口服米非司酮(上海醫(yī)藥(集團)有限公司新華聯(lián)制藥廠生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000629，批號：1501268，規(guī)格：25 mg/片)25 mg/次，12 h 1次，服藥前后禁食禁水2 h，連續(xù)服用3 d；同時給予甲氨蝶呤(廣州諾邦醫(yī)藥科技有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H14022462，藥品批號：141211，規(guī)格：5 mg/支)0.4 mg/(kg·d)肌肉注射，5 d為1個療程。觀察組：給予口服米非司酮25 mg/次，12 h 1次，服藥前后禁食禁水2 h，連續(xù)服用3 d；同時給予甲氨蝶呤1 mg/kg單次肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組治愈情況，治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀完全消失，血β-HCG濃度降至正常，輸卵管包塊縮小，孕囊直徑縮小超過50%或者消失；失敗標(biāo)準(zhǔn)為接受治療后腹痛加劇，腹腔出血或者出血增加，需要改為手術(shù)治療，血β-HCG濃度未降低或者增加，輸卵管包塊未見縮小或者增大，孕囊伴有心管搏動。記錄2組住院時間、盆腔包塊完全消失時間。記錄2組血β-HCG濃度變化情況和盆腔包塊變化情況。記錄患者治療過程中消化道反應(yīng)、肝功能異常、骨髓抑制、皮疹、肛門墜脹、口腔潰瘍的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果及住院時間和盆腔包塊完全消失時間比較 2組治愈率及住院時間和盆腔包塊完全消失時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組治療效果及住院時間和盆腔包塊完全消失時間比較

2.2 2組血β-HCG和盆腔包塊大小比較 2組治療前后血β-HCG濃度和盆腔包塊大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.3 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

3 討 論

輸卵管妊娠屬于臨床常見的疾病，目前認(rèn)為以下一些因素和輸卵管妊娠相關(guān)：①輸卵管炎癥。輸卵管炎癥會造成管腔的狹窄和纖毛的缺損，輸卵管同周圍的組織發(fā)生粘連，輸卵管扭曲等造成了受精卵運行的受阻礙，在輸卵管內(nèi)著床，特別是盆腔炎由于產(chǎn)后、流產(chǎn)或者宮腔的手術(shù)等造成女性抵抗能力降低，致病菌會沿著生殖道的黏膜發(fā)生上行感染，或者經(jīng)損傷的淋巴管上行感染引發(fā)。②人工流產(chǎn)術(shù)后感染、或者流產(chǎn)不全再次進行清宮手術(shù)等因素。有宮腔手術(shù)病史的患者輸卵管妊娠發(fā)生率為10%～20%，同時剖宮產(chǎn)術(shù)后盆腔粘連、輸卵管通周圍組織發(fā)生粘連、管壁的扭曲等影響到受精卵運行造成本病發(fā)生。③口服避孕藥物。特別是含有大量雌激素口服避孕藥物，一旦出現(xiàn)避孕失敗，異位妊娠的發(fā)生率會增加10倍。④部分患者放置宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生輸卵管妊娠發(fā)病率較高，主要是避孕環(huán)放置的時間過長誘發(fā)了盆腔炎或者輸卵管炎癥，或者宮內(nèi)節(jié)育器引發(fā)輸卵管痙攣，孕卵無法達(dá)到宮腔[2-3]。傳統(tǒng)的治療輸卵管妊娠主要是采取開腹手術(shù)治療，輸卵管切除手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是手術(shù)的時間相對較長，術(shù)中出血多容易出現(xiàn)術(shù)后粘連，無法保留生育功能，伴隨著輸卵管妊娠發(fā)病的年輕化，輸卵管切除手術(shù)已經(jīng)不再適合需要保留生育功能患者。近年來藥物保守治療方法在臨床廣泛使用，可以縮短患者住院的時間，同時能夠保證治療的成功率，實現(xiàn)了最低程度外科干預(yù)治療，讓患者免受手術(shù)帶來的痛苦，保留了患者患側(cè)輸卵管和卵巢組織，盡可能地保留患者日后宮內(nèi)妊娠的概率，最大限度地減輕了患者的痛苦，滿足年輕女性生育需求[4]。但是藥物治療在應(yīng)用時容易引發(fā)不良反應(yīng)，給患者帶來一定痛苦，嚴(yán)重者也會影響臨床治療效果，因此在臨床上使用也存在一定的質(zhì)疑。

表2 2組血β-HCG和盆腔包塊大小比較

表3 2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

β-HCG主要是胎盤絨毛膜組織合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成分泌的，屬于妊娠特異性的標(biāo)記物，β-HCG能夠讓卵巢黃體轉(zhuǎn)成妊娠黃體，分泌孕酮，防止受精卵著床受到排斥，正常的妊娠5～7 d可以被檢出，伴隨孕周增加濃度倍增，發(fā)育正常的絨毛會分泌更多的β-HCG，滴度水平上升極為迅速，一般8～10周達(dá)到高峰，因此可以準(zhǔn)確反應(yīng)治療的效果。米非司酮是合成的類固醇，屬于孕激素受體拮抗藥物，具備了較強的抗孕激素活性[5]，能夠阻斷孕酮生理活性，讓蛻膜間質(zhì)發(fā)生水腫與壞死，促進了絨毛與蛻膜細(xì)胞動力學(xué)出現(xiàn)改變，抑制了滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，蛻膜變性，在短期內(nèi)降低了血清β-HCG濃度。甲氨蝶呤是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物，屬于抗代謝類抗腫瘤藥物，是葉酸類似物，屬于細(xì)胞周期特異性藥物，作用在細(xì)胞S期，是葉酸的還原酶抑制藥物，可以通過抑制二氫葉酸還原酶活性讓二氫葉酸不能還原成具備生理活性的四氫葉酸，抑制腫瘤細(xì)胞DNA生物合成，作用在滋養(yǎng)細(xì)胞抑制其活性，最終讓胚胎組織無法正常的生長停止發(fā)育，進而出現(xiàn)缺血壞死并脫落。有報道顯涬，滋養(yǎng)細(xì)胞對于甲氨蝶呤十分敏感，應(yīng)用后短期會讓滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)的葉酸失去活性，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，長期作用對于滋養(yǎng)細(xì)胞造成不可恢復(fù)損傷，最終使細(xì)胞死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞處在增殖活躍狀態(tài)的S期，因此甲氨蝶呤在這一階段作用最為敏感[6-7]。我院使用甲氨蝶呤為全身用藥模式，簡單易行，藥物首先進入到血液循環(huán)，然后到達(dá)病變的部位，但是容易引發(fā)不良反應(yīng)。常見的藥物不良反應(yīng)有惡心嘔吐、食欲不振、消化系統(tǒng)潰瘍以及肝腎功能損傷等癥狀[8]，嚴(yán)重影響了患者身心健康。主要是甲氨蝶呤在不同患者體內(nèi)吸收、分布與生物轉(zhuǎn)化存在個體性差異，不同患者甲氨蝶呤的血藥濃度過高與作用的時間過長引發(fā)了機體的不良反應(yīng)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)兩種方法效果相當(dāng)，單次肌肉注射同樣未增加患者不良反應(yīng)，且不良發(fā)應(yīng)均可以自行消退，表明單次肌肉注射的方法相對安全可靠。白素芳等[10]將60例異位妊娠患者分為A、B、C 3組，A組給予分次肌注甲氨蝶呤，B組給予單次肌注甲氨蝶呤，C組給予超聲引導(dǎo)下異位妊娠囊穿刺注藥殺胚手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組治療后血β-HCG濃度均顯著降低，包塊直徑逐漸縮小，但3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明療效相當(dāng)，與本研究結(jié)果相似；而單次肌注和手術(shù)注藥的不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于分次注射，與本研究結(jié)果有出入，可能與觀察指標(biāo)相關(guān)。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)用米非司酮應(yīng)用在輸卵管妊娠患者中具有協(xié)同效果，療效肯定，而單次肌注甲氨蝶呤方案應(yīng)用更為便捷，不良反應(yīng)輕微，安全性高，值得在臨床上大力推廣使用。

[1] 羅琳娜.甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲介入治療與單次肌注治療輸卵管妊娠的療效比較[J].海峽藥學(xué),2012,24(1)：161-162

[2] 賀愛軍.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠48例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011，27(8)：633-635

[3] 左時珍,陳永芳.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮及中藥在輸卵管妊娠治療中的臨床應(yīng)用研究[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,25(4)：7-9

[4] 裴海英，張大微，吳欽蘭.MTX聯(lián)合宮外孕Ⅱ號方與米非司酮治療異位妊娠的隨機對照試驗[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(2)：168-172

[5] 宣艷紅.中藥桃紅活血湯聯(lián)合米非司酮和甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠療效觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(22):3514-3515

[6] 朱秀霞,施慧菁,趙宇.甲氨蝶呤及米非司酮片應(yīng)用于未破裂輸卵管妊娠的效果[J].中國婦幼保健,2013,28(20)：3309-3311

[7] 王俊嶺.米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠49例分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(11)：177

[8] 王利芬.中藥聯(lián)合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠142例[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2013,6(4)：284-285

[9] 藍(lán)月蓮,王軍華,高堂仁.甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下介入與單次肌肉注射治療輸卵管妊娠的療效對比[J].中國藥業(yè),2011,20(21)：74-75

[10] 白素芳，劉云婷，張偉芬.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠臨床研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，21(12)：1661-1663

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.36.033

R714.22

B

1008-8849(2016)36-4080-03

2016-03-20